习近平总书记指出,“人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵”。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度保障。党和国家高度重视人民群众医疗保障问题,持续推进全民医疗保障制度改革。随着几十年来的逐步建设和发展,医疗保障覆盖范围不断扩大,保障水平逐步提高,医保制度在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要的作用。国家医疗保障局2021年6月公布的《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,2020年参加全国基本医疗保险136 131万人,参保率稳定在95%以上,基本实现人员全覆盖。然而,随着医学科技的发展和人民群众医疗保障需求不断增加,在多因素的共同作用下,我国医疗费用快速增长。《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》显示,2020年全国卫生总费用预计达72 306．4亿元,占GDP百分比为7．12%,人均卫生总费用5 146．4元。与此同时,由于道德风险和机会主义的存在,医疗行为需进一步规范,以提高医疗资源利用效率。在医保征收政策和标准不变的前提下,医保基金收入总量将不会有明显的大幅度增加,而为了满足广大群众的医疗需求和提高健康水平,又要不断地扩大支付范围、项目和提高待遇水平,医保基金收支矛盾增大了医保基金不可持续的压力,加大医保基金运行压力和支出风险。当前,我国医保基金收入普遍增幅下降、医保基金支出增幅持续上升的现象愈发明显[1]。《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,2020年全国基本医保基金总收入24 846亿元,比上年增长1．7%;全国基本医保基金总支出21 032亿元,比上年增长0．9%。
医疗保障事关千家万户,涉及众多利益主体,医保基金的有限性与健康需求的无限性矛盾突出,医患保三方关系交错复杂,是与时俱进全面深化改革的“硬骨头”和“深水区”,而医保支付方式改革则是医疗保障制度改革的“牛鼻子”。医保支付不仅直接控制医保基金的使用,而且还能够监督规范医疗服务,引导就医行为,是我国基本医疗保险制度有效管理和深化医改的重要环节,是保障群众获得优质医药服务、提高医保基金使用效率的关键机制。2017年国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,明确提出健全医保支付机制和利益调控机制,对住院服务主要按病种、按疾病诊断相关分组(DRG)付费,并选择部分地区开展按DRG付费试点。经过3年实践、探索,2020年DRG改革进入了新阶段,迎来了新使命。2020年3月国家出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》,这是首份以中共中央、国务院名义印发的指导医疗保障改革发展的纲领性文件,对新一轮医保改革的方向和目标提出了更明确的要求,提出建立管用高效的医保支付机制,把医疗保障改革推向了新阶段。(www.xing528.com)
医保支付随着社会医疗保险制度的建立、改革和完善而得到不断的发展,研判医保支付领域国内外研究现状和发展趋势,为医保支付研究相关学者、医院管理者以及医保支付政策制定相关部门提供借鉴和启发,对我国医保支付研究和发展有现实意义。
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