乌干达人类非洲锥虫病案例的疾病政策干预优化

1.疾病传播模式分析

人类非洲锥虫病（humanandanimalAfricantrypanosomiasis，HAT），又名非洲昏睡病或嗜睡性脑炎，属于被忽视的热带病（neglectedtropicaldiseases，NTD），是一种难以诊断和治愈的人兽共患病。HAT威胁着撒哈拉以南非洲地区超过6600万人的健康，每年造成300万头牛的感染，并每年造成超过40亿美元的经济损失［32］。HAT有两种亚型，其临床症状并不典型，诊断方式和治疗方法均不相同，如果疏忽治疗将会致命［33］。罗德西亚锥虫（trypanosomabruceirhodesiense，r-HAT）引起的急性锥虫病，病例会在6个月内致死，这种急性病例占总病例数的5%左右；冈比亚锥虫（trypanosomabrucei gambiense，g-HAT）会引发一种慢性锥虫病，慢性病例占总病例数的95%。r-HAT和g-HAT有着相对严格的地理分布，因此对于疑似HAT的病例，首先要进行溯源的流行病学调查。如果患者由r-HAT感染引起，可以使用苏拉名PT-Pases抑制剂。如果患者由g-HAT感染引起，可以使用喷他脒抗感染药。美拉胂醇对2个亚种都有效果，但因毒性较大仅在晚期使用。开发新型、有效且广谱的杀虫剂可以有效控制HAT的死亡率［34］。HAT的治疗完成也并不意味着患者已经治愈了，体内仍可能潜伏少量抗原变异的虫体，几个月后虫体大量增殖会导致复发。因此，治疗后1～2年的随访非常重要。随着全球化的进展，人口流动逐渐增加，输入性HAT的病例数量也逐渐增加，2017年中国也报道了2例HAT病例。

乌干达是非洲唯一一个存在2种HAT的国家。1908年，超过30万人死于急性HAT。直到今天，乌干达的50个地区仍处于HAT的威胁中。HAT在乌干达的报道数量明显低于实际病例数量，研究表明92%的HAT由于症状混淆未被报道，比如与疟疾症状相混淆。另外，由于2种HAT都在乌干达地区流行，症状重叠，确诊的难度变大，医疗资源变得紧缺。检测锥虫最常见的方法包括血液、淋巴结穿刺液体和脑脊髓液检查。在乌干达的研究有助于了解HAT不同类型间的异同，在全健康理念下对2种类型HAT开启防控工作的探究。

乌干达锥虫病防控协调办事处（COCTU）是乌干达锥虫病控制委员会（Ugandan TrypanosomiasisControlCouncil，UTCC）的正式秘书处，位于乌干达农业、畜牧业和渔业部（Uganda'sMinistryofAgriculture，AnimalIndustriesandFisheries，MAAIF）之中，这样的架构有助于政策的执行和协调。COCTU是乌干达全健康理念的核心，负责协调HAT相关政策、进行相关基础研究并成果转化、建立各方的联系并对数据进行汇总和分析。UTCC项目的顺利进行得益于在1992年率先颁布了《UTCC法》，给每个部门的职能进行了详细合理的定义。UTCC的项目实施委员会包括1名首席研究员、2名联合研究员、5名秘书处人员（包括兽医学、临床医学、通讯与数据、财务和行政专家）和4名学术机构代表。UTCC主要有9个大部门，职能分别是：动物卫生、农业、地方政府、环境保护、旅游业和野生动植物、财政计划和经济发展、土地、外交事务［35］。

乌干达在全健康的理念下于2006年引入了一个政府和社会资本合作机构（public privatepartnerships，PPP），名称为“StampOutSleepingSickness（SOSS）”，该项目由投资公司、COCTU、爱丁堡大学和马克雷雷大学联合成立。PPP项目可以实现较高的经济效率和时间效率，有助于增加基础设施项目的投资资金来源。针对非洲有限的医疗资源，招商引资的模式起到了很好的效果。SOSS项目提出了针对牛的3年期规划，内容包括牛的诊断和治疗、药剂的注射和喷洒、定期抽样复查。SOSS着重于使用杀锥虫药的应用和普及，向采采蝇（Glossina）的易感地区喷洒杀虫剂可以防止牛再次被感染。为了防止牛在治疗后再被感染，可以使用溴氰菊酯杀虫剂。另外，研究机构还对试剂的价格进行了分析，确保制订出经济有效的防控方案。在教育方面，SOSS与学校进行了合作教学，积极开展HAT相关课程的设置，推出了MinTracs计划，在兽医专业学生学习的最后1年将进行取样、治疗、喷洒和诊断的培训，并与社区合作，让兽医专业学生动手实践。SOSS和COCTU的合作体现了全健康理念在人兽共患病领域的应用。在HAT的治理过程中，政府的复杂决策能力得到了提升，交流网络和协调机构可以有效地帮助政策推行。第一期的8周中，马克雷雷大学的医学生成功治疗了乌干达北部5个地区大约25万头牛，使HAT的患病率降低了近70%［36］。

随着SOSS影响力的扩大，许多慈善机构、非政府组织和传统政府部门表示对这一项目感兴趣。为了规范这些机构的投资、提升投资的利用率，乌干达提出了发展因子债券（developmentimpactbonds，DIBs）［37］。债券的模式可以吸引大量私人资本，有效缓解非洲国家的经济问题。如果投资的项目没有达到预期效果，投资者将承担损失。如果投资达到了预期效果，国际捐助机构将以利息偿还投资者。这种模式提升了投资者的参与积极性，实现了社会建设成果共享和财务回报。设计DIBs需要了解经济因素与HAT相关指标间的动态联系，框架模型结构可以帮助设计者建立这种体系。整体化的模型不仅为债券提供了反馈信息，还量化了锥虫病相关因素之间的关系，从流行病学的角度分析数据间的动态联系。在这一框架下，HAT可以探索更有效的干预措施。

2.政策干预效果与评价指标

政策干预的效果主要通过减少的疾病量、伤残调整生命年（disabilityadjustedlife year，DALY）、节省的健康类支出和节省的经济财政支出来进行评价。DALY是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年（yearsoflifelost，YLL）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（yearslivedwithdisability，YLD）两部分。表5-1是通过模型预测的SOSS项目评价指标趋势，以每年800例病例和80%的漏报率作为基准线。这个框架还能帮量化HAT流行率和干预措施之间的关系，在这个框架中疾病控制的经济效益和流行病学变化动态地联系在一起。(www.xing528.com)

表5-1　通过模型预测的SOSS项目政策干预评价指标趋势

3.社会经济学评价结果

自2006年起，UTCC分两个阶段干预治疗了乌干达北部7个地区500000多头牛。通过SOSS项目建立伙伴关系后，大规模治疗降低了75%的患病率，并减少了90%人类病例。根据已发表的数据得出结论，通过SOS干预可以使HAT感染率显著下降，到2015年已经节省了（150～400）百万美元的人类保健费用。通过SOS实施的《以牛为活饵的限制性杀虫剂应用协议》（TheRestrictedApplicationofInsecticideusingcattleas livebaitfortsetseprotocol，RAP）也为贫困社区带来了每头牛每年30美元的利润和每户110美元的平均年收入增长。由于每年约有100万头牛接受治疗，每年能增加3000万美元乌干达地区的生产力［38］。

2021年乌干达地区针对杀虫剂成本效益的研究显示，喷洒25%、50%和75%的牛群的效益成本分析得出的平均效益成本比为3.85、4.51和4.46；额外每增加25%的牛群喷洒1次，增加的效益成本比分别为11.38、3.89和0.79。这表明对50%的牛群喷洒有更高的投资回报率，此后收益减少。合理的药量使用和成本控制可以帮助当地农户可持续的发展［8］。

4.经验与教训

在乌干达地区，HAT曾被认为是一种无法治疗的疾病。COCTU在全健康理念引领下的介入使得当地建立了高效的沟通网络，使得当地的政府高层、职能部门、科研部门和当地居民建立了互信机制，并克服了资源调动、法律法规和后勤服务等障碍，最终逐渐加强和优化HAT的监测和防控，以改善当地居民、牲畜和生态系统的健康和稳定。

在计划的实施过程中也出现了一些挑战，比如一部分人认为动物健康是一种私人的受益，应该由受益者（牲畜的拥有者）来支付；另一部分人认为该计划达成的是群体层面的健康，应当由国家来支付。在SOSS项目最后采取的方案是第一阶段的消除锥虫运动是对牛的饲养者免费，后期维持疾病低水平的喷洒治疗费用由饲养者承担。第一阶段行动使动物损失降低，饲养者感受到经济效益后，会更有意愿支付后期的维护费用，并形成正反馈。另外，在HAT的药物研发方面也出现了很多阻碍，约90%病例发生在正遭受冲突或社会动荡的国际和地区，这些不可预测的因素给临床试验带来了很大的负面影响［39］。理想的药物是口服、安全、对两型HAT均有高疗效，快速诊疗点和更敏感的分子筛查工具也是未来研究的重点。这些目标的达成，需要政府和机构在全健康理念下共同努力。