狂犬病综合防控策略案例：疾病消除综合干预的优化

1.狂犬病传播模式分析

狂犬病是一种典型的人兽共患病，通常是被已感染的哺乳动物咬伤所致，99%病例的传播媒介是犬，其病死率几近100%。狂犬病虽致死率极高，但也是一种可完全通过疫苗接种进行预防的疾病，目前主要通过暴露后预防（post-exposurepophylaxis，PEP）和暴露前预防（pre-exposureprophylaxis，PrEP）对狂犬病进行预防［25］。狂犬病虽然可通过疫苗进行预防，但在防控过程中仍存在许多障碍，如由于多种原因被咬伤者无法及时有效获得PEP、当地卫生机构缺乏疫苗等［26］；大规模犬类疫苗接种运动在一些贫困、偏远地区难以达到并保持足够的疫苗接种覆盖率［27］；有些国家的狂犬病仍不是法定报告传染病，缺乏或没有全面的人类和动物狂犬病病例监测系统［28］。

2.疾病消除综合干预措施

OneMedicine在狂犬病防控中突出了公共卫生和动物卫生部门的交流合作的重要性。由于每例人类狂犬病病例都对应一个动物狂犬病病例，每只动物狂犬病病例都可能存在人类暴露。基于这样的机制，通过兽医和人医之间信息共享，兽医部门可通过人类被咬伤事件推断动物狂犬病发病率，公共卫生部门可根据被感染的动物追踪人类暴露的情况。这种基于风险监测的概念不仅效率高，同时对两个部门的经济均有利，已在菲律宾的薄荷岛成功实施此类追踪方法［29］。

两个部门之间密切合作、信息交流的最大优势在于避免了不必要的、昂贵的PEP费用。在任何医疗机构就诊的人被动物咬伤事件均应与兽医部门合作，通过共享有关动物疫苗接种状况的信息以及诊断测试的结果，决定是否需要PEP，同时也可以对其他暴露（人或动物）或同一地区其他病例进行调查，避免疾病进一步传播［30］。

3.全健康消除干预效果与评价指标

OneMedicine理念扩展至全健康理论，进而强调跨区域国家合作、防控措施针对疾病传播源头。虽然PEP能够有效预防人类狂犬病，但专注于人类PEP永远不会中断传播，最终只有对宿主进行干预才能消除犬狂犬病。

WHO鼓励开展大规模犬类疫苗接种运动，将其作为预防人类狂犬病的有效方法之一，狗是流行病学唯一的驱动因素，大规模犬类疫苗接种运动这种方法在15年后比单独使用PEP更具成本效益。乍得的恩贾梅纳地区，在成功消除狂犬病后无新引入病例的情况下，仅仅只在5年后，犬疫苗接种运动费用与单独的PEP相比就明显减少了。(www.xing528.com)

如果一个地区成功消除了狂犬病，只要该病在其他地区持续存在，总会有重新引入狂犬病的危险。即使自然障碍阻碍了狗的自由活动，人类的行为也可以将疾病传播到其他地区。法国是一个无狂犬病国家，但经常遭受到境外输入病例的干扰，而媒体对这种输入性狂犬病病例的报道增加了公众的担忧，进而导致PEP和狂犬病免疫球蛋白的需求量急剧增加，造成更多的资源浪费［38］。单独国家的行动无法完全消除疾病的干扰，不同国家地区之间必须要联合开展一致的防控措施，共同致力于消除狂犬病。

4.生态系统健康方法及评价结果

社会生态系统健康理念主要强调社会因素对狂犬病防控措施实施的重要性。社会因素互相交叉，从多方面影响疾病控制。疫苗接种站的位置设定影响疫苗接种运动是否达标，犬主人的参与性影响防控措施的经济成本，文化习俗背景影响人与犬之间的关系等。

面对以上影响因素，健康教育是成功控制狂犬病的关键要素。由于儿童是最容易受到伤害的群体，通过健康教育可以教会他们如何避免与动物冲突。在菲律宾保和省狂犬病消除计划中，教育部将狂犬病防控知识课程纳入小学课程体系中，全省范围内的推广活动覆盖了182000多名5～12岁的儿童，约占全省人口的20%。这项活动扩大了狂犬病消除计划的覆盖面，提高了儿童的防护意识与参与性，对该计划的长期可持续性进行至关重要。

在生态系统健康研究领域，全健康理念得到进一步延伸，在原有基础上考虑复杂的流行病学背景，强调生态系统健康方法。由于美洲大多数家畜都接种了疫苗，家畜传播风险较小，蝙蝠成为美洲人类狂犬病的重要来源［30］。特别是在美国，狂犬病已在家畜中被消除，流行病学已转移到狐狸、浣熊和臭鼬等野生动物物种上［31］。这样的额外疾病宿主只会在疾病消除的最后阶段变得明显。埃塞俄比亚狼仅存在于埃塞俄比亚的高山地带，数量极其稀少，而狂犬病则是造成埃塞俄比亚狼濒临灭绝的一个因素，这种影响对生态多样性是不可挽回的损失。在某些环境下，应通过野生动物狂犬病的控制，去完善犬大规模疫苗接种运动，这需要生物学家和野生动物兽医之间的密切交流。

5.经验与教训

综上所述，在消除控制狂犬病过程中，全健康综合控制方法具有更明显的优势，并得出以下结论：①仅通过狗的捕杀或人类PEP无法实现狂犬病的消除。要实现消除狂犬病和人类狂犬病零死亡的目标，必须采取大规模疫苗接种运动，并保证覆盖率足够高。②在5～15年后，狗大规模接种狂犬疫苗和PEP的共同进行不但相对于仅采取PEP的成本效益更高，并且中断了狗狂犬病的传播。③了解狂犬病生态、社会影响因素，对于在当地开展有效和公平的狗大规模疫苗接种运动具有重要意义。