蒙古案例：疾病干预实践

1.当地基本情况

蒙古国是世界上布鲁菌病的第二高发地区。1960年在蒙古进行的第一次全国布鲁菌病调查显示，1.7%的城市人口和4.4%的农村人口血清呈阳性［6］。近年来研究表明，蒙古人布鲁菌病发病率依然很高，每年每百万人中有605.9个病例。2011年，进行了一次全国布鲁菌病血清调查，对21个省的337个地区的11528个游牧营地的168027头牲畜进行了抽样调查该地区牲畜，包括骆驼、牛、绵羊和山羊血清阳性为8.0%～57.3%［7］。2014年一项研究显示，两个省的人群血清阳性率为27.3%，而6.2%的山羊、16.0%的牛、8.3%的马和36.4%的狗有血清感染［8］。如果没有适当的治疗，布鲁菌病将可能导致永久性致残，影响社会和经济的稳定。近年来，蒙古政府高度重视布鲁菌病防控，并与FAO对探索适合其特定国情的布鲁菌病防控策略和措施进行积极探索［1］。2010年5月20日蒙古国家大呼拉尔23号决议批准“2010—2021年国家家畜布鲁菌病根除计划”，其目标是到2015年根除家畜布鲁菌病，到2021年达到无布鲁菌病状态。

2.动物—人布鲁菌病传播模型

线性统计模型不能解释家畜—人的传播动态以及家畜大规模接种疫苗对动物和人疾病的影响，因为他们的关联是非线性的，这需要另一种数学方法来解决。来自动物和人的时间序列布鲁菌病数据可用于开发动物—人数学传播模型。根据蒙古政府1990—1999年报告的人间病例数据和家畜血清学数据，研究人员建立了家畜布鲁菌病传播的简单分区确定性模型。该模型为动物—动物、动物—人传播的模拟以及动物灭菌对人布鲁菌病发病率影响的估算提供了参考。从该模型可以看到，随着免疫家畜的比例增加，人的病例数以不同的速率减少［9］。

研究发现表明，在蒙古特定的畜牧业生产体系和畜牧业实践中，与牛源流产布鲁菌相比，羊源布鲁菌更容易传染给人，布鲁菌病的主要传染源是小型反刍动物。然而，考虑到常规报告数据中存在偏见和漏报的风险，以及解释布鲁菌病血清学数据难度较大，研究人员建议对上述研究结果应谨慎进行解释。

人畜间布鲁菌病传播模型与分子流行病学研究相结合，可深入了解人与动物之间的关系，并可量化疾病在家畜、人和宿主之间的传播动态。同时，这些模型也是跨行业经济分析的基础。

3.人畜联合监测效果与评价

为了了解布鲁菌病从牲畜向人的传播模式，对人和动物同时进行调查可能会揭示感染源、漏报病例的程度以及动物—人传播模型的流行病学联系。仅从动物或人的研究中无法获得这样的结果，因此，动物与人的联合研究会显示出明显的附加价值。(www.xing528.com)

最近蒙古一项关于人和动物布鲁菌病血清阳性率相关性的研究发现，在有可能感染布鲁菌病的农村人群中血清阳性率高达17%，这表明病例报告数量严重偏低。同时还发现，人血清阳性率与小型反刍动物和牛血清阳性率无显著关联性。在布鲁菌病血清阳性人群中，58.5%的人至少出现2种临床症状，31.5%的人出现3种症状以上，表明该地区布鲁菌病临床病例非常活跃。按照动物的年龄对牲畜血清进行分层，可以得出基本的繁殖比例，即一个被感染个体在未感染的种群中可能引起继发感染的数量。

根据上面提到的动物—人布鲁菌病研究，在动物—人的层面上对布鲁菌病进行评估会受到诊断方法、主要流行菌种以及关系网络和空间异质性的影响。与较小的地理范围相比，在更高空间分辨率下，如国家级水平，则更有可能检测出人与动物之间存在显著关联。对动物和人进行的血清学和细菌学研究相结合是一种强大的方法，可描述布鲁菌病从各种牲畜宿主向人以及牲畜内部传播的特点。更全面的监控系统可以为传染病早期预警带来深远的影响。本文所介绍的横断面研究，是一种积极主动的监测，可显示流行病学间的联系。但同时，人和动物的联合监视也可以是被动监测，因为可以在每个部门记录人和动物的病例，同时确保及时沟通和联合行动计划。在蒙古，根据1991—2002年的10年官方公布的牲畜血清学数据和人布鲁菌病病例的常规报告，研究人员开发了第一个牲畜—人布鲁菌病传播模型。联合监测也是后续干预措施（如给牲畜大规模接种疫苗）的一个关键因素。疫苗接种覆盖率的调查也可以采用同样的联合方式，即同时评估牲畜疫苗接种抗体情况及报告的人间病例的流行数量。这样的评估将为成功实施高覆盖率的大规模疫苗接种提供良好的依据。

4.布鲁菌病的跨部门经济学

布鲁菌病导致公共和私人卫生成本增加以及畜牧业生产行业的重大损失。这些成本以一种非线性的方式变化，且取决于传播的强度或干预的有效性。Zinsstag等提供了这种跨部门经济分析的详细描述。关于布鲁菌病对畜牧业生产的影响，现有的信息很少。同时，布鲁菌病对非洲和亚洲牛以及小型反刍动物繁殖的影响也尚不清楚。现有的研究表明，布鲁菌病主要影响牛群的受精能力并降低牛奶产量。易感怀孕动物的大多数幼崽可能会在“流产风暴”中流产。随后，在布鲁菌病流行的情况下，流产频率将会相对降低。为了进行群体统计学模拟，有研究者分析了生育力总体下降与布鲁菌病血清阳性率之间的关系。研究表明，布鲁菌病导致牲畜生育力下降，即布鲁菌病群体中每头可育雌性牛的年产牛率可以用基线生育率乘以相关的流行率来计算。因此，为了估算畜牧业生产的损失，需要建立全面的畜牧业群体模型。FAO的畜牧业发展规划系统为此提供了一个很好的案例［10］。例如，可以将人类健康和牲畜生产成本合并到一个更广泛的框架中，以评估布鲁菌病对经济的影响。经济分析是疾病控制和消除过程中的重要步骤，尤其是对于低收入国家和转型国家而言。最终，有效的控制方案需要进行密切的跨部门协调。

5.实践控制措施的经验与教训

布鲁菌病的实践控制措施需要以有效干预布鲁菌病的基本条件作为保障，主要包括需要完全覆盖干预地区并有足够装备和工作人员的公共或私人兽医服务机构、完善的检测能力，实验室（包括人及牲畜检测）、疫苗冷链、电力保障、补偿机制、动物登记系统等。一旦在家畜中检测到布鲁菌病，就应采取大规模的牲畜疫苗接种，并同时考虑接种对象、部位、时间等多方因素；通过覆盖调查和对人群病例的监测，对大规模疫苗接种进行全面的后续评估，为牲畜大规模疫苗接种的总体有效性提供必要的信息，如果措施可行，这将是布鲁菌病控制成功的一个关键。为此，应对地区和省级兽医和医生进行基本流行病学和统计方面的培训，使他们能够独立规划、执行和分析疫苗接种覆盖率调查和跨部门流行率调查。大规模接种布鲁菌病疫苗计划可进一步与其他干预措施相结合，例如与其他疫苗，包括手足口病（hand-foot-and-mouthdisease，HFMD）、牛传染性胸膜肺炎（contagiousbovinepleuropneumonia，CBPP）或狂犬病疫苗接种等措施相结合。此外，在控制方案实施范围内，社会行为改变沟通战略应与传统的流行病学干预措施同时实施。这类活动需要社会科学家运用其专业知识有效解决风险行为，如食用未经巴氏灭菌的乳制品、处理流产死胎以及在接触牲畜后洗手行为等，但同时还特别需要结合当地实际情况，以减少布鲁菌病和其他危害比较大的人兽共患病的风险。

综上所述，全健康方案有助于在不同层面控制布鲁菌病，并只有通过人和动物健康的密切合作才能实现更大的获益。