社会保险和医疗保险：移交完成与缴费补贴

【概况】灵武市社会保险事业管理局为灵武市人力资源和社会保障局所属全额拨款副科级事业单位，根据自治区人民政府《宁夏回族自治区社会保险“五险合一”经办体制改革方案的通知》（宁政发〔2015〕56号）和灵武市机构编制委员会办公室文件《关于组建灵武市社会保险事业管理局的通知》（灵编办发〔2016〕12号）组建后控编人数为49人，有在编、在岗干部职工46人，另军转安置1人、副局长3人，主管8人、副主管5人；岗位设置47人，其中党员29人，大专以上文化程度47人，中级职称及以上15人，初级职称3人。2018年1月，社保局整合内设机构，优化干部资源配置，重新设置8个科室，分别是综合办公室、财务室、大厅管理室、社会保险基金征缴业务室、社会养老失业保险待遇业务室、工伤生育医疗保险待遇业务室、社保稽核基金监管分险控制室、网络信息管理室。

【五险目标】2018年，城镇职工基本养老保险参保46087人、失业保险参保14752人、基本医疗保险参保32656人、工伤保险参保22510人、生育保险参保19706人，均已完成目标任务（不含宁东）。城镇职工基本养老保险费年底收入3亿元，完成目标任务20281万元的148%；失业保险费收入1538万元，完成目标任务1223万元的126%。城镇职工基本医疗保险基金征收1.8亿元、工伤保险基金征收2634万元、生育保险基金征收1680万元。

【养老、医疗保险参保情况】2018年，灵武市社会保险事业管理局上争资金15049万元，为中央级、自治区级核拨的城乡居民养老保险基础养老金及自治区调剂基金。城乡居民养老保险目标任务数54080人，参保58689人，完成率109%。城乡居民医保目标数169379人，参保缴费169379人，完成100%。全市机关事业单位养老保险参保单位141家，目标任务9955人，参保9955人（含退休），完成目标任务100%，征收9222万元，完成目标任务100%。同舟计划按项目参加工伤保险，灵武市在建项目13个，参保率100%，新建项目72个，参保率99%，已完成目标任务的95%以上。

【养老金发放】2018年，灵武市社会保险事业管理局全面完成领取待遇人员养老金调增工作，实现职工养老金14连涨，城乡居民养老金增加到人均每月240元，保障水平大幅提高。截至年底，灵武市企业职工领取养老金待遇人员20677名（含离休人员6名），领取机关事业单位养老金待遇人员3475人，领取城乡居民养老金待遇人员8930人。累计发放城镇职工基本养老金4.5亿元、取暖费6282万元，发放丧葬抚恤费411人，发放金额2054万元；发放机关事业单位养老金1.81亿元；发放城乡居民养老金2712万元，比2017年新增17万元。发放职工月人均养老金1857元、机关事业单位月人均养老金4062元、城乡居民月人均养老金254元。

【失地农民参保情况】2018年，灵武市失地农民已参加养老保险14434人，参保率100%，累计筹集资金57610.2万元，资金筹集率100%。其中，财政补贴资金37061.8万元。

【政务服务事项】2018年，社保6个政务服务事项下沉到74个行政村、14个社区，真正实现群众足不出村、社区办理社保业务，推广手机APP应用，向乡镇、银行发放宣传单10000余份，引导群众应用手机APP完成认证、查询等，对通过政务服务网能够办理的事项要求全部应用办理，6项实现下沉到基层村、社区，有20项通过政务网受理，专网办理，二次录入办理结果，还有27项提供咨询服务，专网办理，其中社会保险登记、核定、缴费通过网上人社办理，企业办理网上申报参保缴费企业达到90%以上；减少审批时间，对经审核确定为协议医疗机构的业务实行即时申请、即时办理，在放低门槛的同时强化监管，按时完成全区社保经办系统“解民忧转作风”专项行动要求解决的精简材料和堵点问题，全年解决堵点问题13项和完成精简材料29项，推进社会保障卡应用，领取养老金待遇人员除中行、工行外全部应用社保卡发放，涉及15968人（机关保3373人）；协调建行、农商行在窗口开设社保卡办理业务，直接激活金融功能，方便群众，并且在开通外网后要求通过政务服务网办理社保卡。

【宁东业务移交】2018年，完成宁东辖区社会保险业务经办移交工作。城乡居民养老保险、医疗保险于4月份完成移交，人数分别为5399人、12621人。职工社保业务移交于5月完成，共移交124家单位，城镇职工基本养老保险涉及2984人、失业保险涉及28256人、基本医疗保险涉及26311人、工伤保险涉及22499人、生育保险涉及23159人。

【建档立卡户医疗保险保障】2018年，灵武市为建档立卡户按最低标准代缴城乡居民养老、医疗保险。全市14个贫困村建档立卡户2012户总人口8675人，其中已脱贫5829人、未脱贫2846人。按照自治区下发任务已完成建档立卡户城乡居民医疗保险缴费任务，缴费率100%。通过各帮扶单位发放政策宣传资料6000余份，并通过走访入户进行政策解读，提高建档立卡户对政策的了解。为建档立卡户人员（含已脱贫）按最低缴费标准100元代缴城乡居民养老保险费，并实施到2020年。灵武市共有4251人符合补贴条件，补贴金额为425100元；城乡居民医疗保险参保缴费人数已与扶贫办核实，2018年，全市建档立卡户实际参保缴费补助6345人，补助金额418404元。

【基本医疗保险报销情况】2018年，灵武市城镇参保职工门诊统筹就医96569人次，发生总费用857.51万元，医保报销322.91万元；门诊大病就医62750人次，发生总费用2562.13万元，医保报销1876.25万元。城乡居民医保待遇参保居民门诊统筹就医428571人次，发生总费用868.65万元，医保报销585.25万元；门诊大病就医55917人次，发生总费用2132.51万元，医保报销1145.89万元。建立公务员医疗保险个人账户，为全市141家机关事业单位（不含法检两院、国地税和人民银行）7598名职工建立职工医疗补助制度，其中在职职工5233人，退休职工2365人。(www.xing528.com)

【结算种类】2018年，健康扶贫“一站式”结算3278人次，总费用2161.34万元，医保报销1343.95万元、大病保险报销71.38万元、大病保险财政补助16.02万元、扶贫保报销17.78万元、民政救助331.48万元、财政兜底30.09万元。按照银川市人力资源和社会保障局《关于2018年全市基本医疗保险总额控制预算及结算方案的批复》要求，实行总额控费下的按病种分值结算，灵武市辖区内职工住院已支付30788.88万元，居民住院已支付6364.96万元，配合银川市转诊2540人次。

【跨省异地就医】2018年，跨省异地就医直接结算工作目标任务均已完成，按照“使用就医地目录，实行就医地管理，执行参保地政策，国家平台清分，省市两级清算”的原则进行结算。参保人员在就医地跨省定点医疗机构发生的医疗费用，只需支付个人自付的部分，医保统筹支付部分由就医地社保经办机构结算。然后国家平台按月对各省跨省异地就医费用进行清分，参保地省级社保经办机构与参保地社保经办机构进行清算，清算资金由各省级财政互划。累计跨省异地直接结算131人次，基金支付215.25万元，其中作为参保地与11个省份结算118人次211.52万元；作为就医地与4个省份结算13人次3.73万元。

【健康扶贫“一站式”结算机制】2018年，灵武市社会保险事业管理局与人寿保险公司、民政局、卫计局、扶贫办联合形成健康扶贫医疗保障“一站式”结算机制，建档立卡患者在医疗机构发生的合规费用在基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、民政救助、扶贫保报销后，实行政府兜底保障，确保贫困患者年度内在医疗机构住院发生的个人自付费用实际报销比例不低于90%或累计不超过5000元。

【大病保险制度】2018年，灵武市职工门诊大病就诊617030人次，支出1612.13万元，门诊统筹就诊94406人次，支出312.97万元；居民门诊大病就诊53646.54人次，支出1070.41万元，门诊统筹就诊400263人次，支出136.01万元。贫困患者大病保险起伏标准由目前的9500元统一调至3000元，贫困患者大病保险政策范围内各段支付比例提高5个百分点，并对患有20种大病的贫困患者，报销比例再提高2个百分点。

【医疗保障基金稽核监管】2018年，继续实行第三方监管方式监督医疗机构服务行为。与平安保险公司签订协议后，完成每季度监督检查；联合多部门对全市药店及诊所检查，对存在违规行为的做出暂停医保协议的处理；开展人脸识别技术监管工作。通过人脸识别技术，对参保人、医生进行实名人脸识别验证，将人工线下监管改为人脸识别技术实时校验，线上线下一体化稽查为监管提供有力依据，从而提高医保的管理质量和工作效率，保障医保基金的安全。人脸识别系统覆盖全市有住院资质的民营医院和乡镇卫生院，通过部署在住院护士站的摄像头，于患者入院当日、在院每日、出院当日进行刷脸签到，一天不少于两次稽查，杜绝冒名顶替、虚假住院、挂床住院和空挂医师资质现象。灵武市已安装实名人脸识别系统医院14家；全年对14家违规定点医疗机构进行通报，已召开通报会10次及以上。并依据线下稽核协议规定对违规医院进行扣款处罚，扣款总额53万元，对涉及低指针入院的11名医师给予医保医师诚信计分警告。联合平安医疗健康管理股份有限公司组织的专家对协议医疗机构2017年12月至2018年8月住院病历进行三次线下人工稽核。三次线下稽核对灵武市有住院资质且已展开住院业务的14家协议医疗机构进行检查，三次稽核检查公立医院及民营医院共抽取病历4286份，有违规病历378份，违规病历平均占比8.82%，抽取病历总金额15494743.85元，违规金额合计155687.58元，违规金额占1%，共扣回医院违规的医保基金330432.37元。

【内控管理】2018年，通过智能审核系统审核最终确认27家医疗机构的1799条违规数据，涉及医保基金20510.5元，从医保结算中全部扣除。为迎接自治区社会保险经办风险内控检查夯实基础。

【宣传培训】2018年，灵武市社会保险事业管理局开展异地就医联网结算、12333全民参保等宣传活动，共发放宣传单8万余份。建立周一学习制度，加强干部职工学习培训，对乡镇经办人员开展两期培训班。