中国医疗保险制度改革的评估与建议

1）改革成就

中国在医疗保险制度改革上取得了显著成就，主要体现在以下几个转变上：

（1）医疗保障的理念：由服务于国企转变为以人为本

在改革开放初期，医疗保险制度改革只是作为国有企业改革的配套措施而存在。它是为了帮助国有企业减轻社会负担，减轻企业经营社会压力。当时，大多数人都认为，国有企业承担了过多的社会责任会导致效率低下。因此，社会需要接替企业的社会责任，而企业的目标应该简化。据此，国有企业向社会推出了附属医院和劳保医疗，企业内部的“劳保医疗”等“单位保障”逐渐变为“社会保障”。

随着中共十八大和十八届一中、二中、三中全会的召开，“全面建设小康社会”的战略任务日益明确。在这种情况下，社会医疗保险改革开始成为政府开展全面建设小康社会战略举措的一部分，它的地位和目的发生了根本性变化。城镇居民基本医疗保险用于解决城市非从业人员医疗保险问题，特别是儿童、老年人、残疾人等。相比于早期的城镇职工基本医疗保险，这是一个标志性的突破，它表明社会医疗保险的目的已经从服务企业改革正式转变为以人为本。同样，成立新型农村合作医疗就是为了保证农民可以获得基本医疗服务。

（2）覆盖人群：从强势群体到弱势群体

理论上，社会保障包括医疗保险，应该首先保障弱势群体的利益。然而在中国的实践中，首先保障的却是强势群体，而后再延伸至弱势人群。在计划经济时期，公共医疗保险和劳动保险、医疗保险主要针对的是政府机构和国有企业的职工。大多数农民、城市非雇员和许多集体企业的雇员都没有被覆盖。改革开放后这种情况仍然持续了很长一段时间。

1998年以来，特别是自21世纪初以来，社会医疗保险的覆盖面迅速扩大。城镇职工基本医疗保险正式实施后，所覆盖的范围不再仅限于国有企业职工，集体企业和民营企业也从中获益，到目前为止已全面覆盖各类企业。新型农村合作医疗制度实施以来，城乡居民参加社会医疗保险的人数不断增加，参与率逐年提高。2007年引入的城镇居民医疗保险更是让城镇非就业人员也能参加保险，实现了全民覆盖。截至2015年年底，城镇基本医疗保险的参保人数达到66 600万人，较2014年增加6 800万人。其中，城镇职工基本医疗保险参保人数为28 900万人，城镇居民基本医疗保险的参保人数为37 700万人。与此同时，新农合人数达6.7亿人，参合率为98.8%。

（3）保障性质：从福利待遇转变为社会保障

计划经济时期存在的公共医疗和劳动保险医疗制度只保障一些非弱势群体的利益。即使到了改革开放初期，医疗保险制度改革也只是帮助国有企业改革的配套组成部分，目的是缓解国有企业改革的阻力。因此，当时的社会医疗保险不能代表真正意义上的社会保障，而只是基于身份的一种福利待遇。21世纪，为了构建和谐社会，社会医疗保险逐步恢复了原貌，从基于身份的福利逐步转变为真正的社会保障。

（4）改革策略：从单相改革到“三改联动”

医疗保险制度改革的过程中，控制医疗费用增长的关键是控制医疗费用的支付方式。因此，各地都非常重视控制医疗费用的支付方式。例如在后付制中，引入起付线方法、封顶方法和共同支付方法，并采用了按人数付费或总预付费系统。在吸取了十几年医疗保险制度改革的实践经验后，发现医药保障中的一些关键问题无法单独依靠医疗保险制度来解决，比如药品价格过高、医生乱开处方、医疗费用急剧上涨等问题。2000年6月，针对医疗领域国务院全面规划部署了三项重要改革，即医疗卫生体制改革，改革医疗保险制度改革，改革药品流通体制改革，也被称为“三改联动”。2000—2008年，“三改联动”一直未能取得实质性进展，但我们要坚信“三改联动”的战略方针是正确的。(www.xing528.com)

2）基本经验

①坚持低标准的保障措施，保持可持续发展不动摇。城镇职工基本医疗保险，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险，两者都很看重“基本”。坚持低标准的保障，有利于医疗保险业的可持续发展。若采取高标准的保障，在碰到经济波动时，难免会出现支付困难的问题，在这种情况下刚化的利益将会阻碍保障标准的降低。2007年，因为法国政府推出“特殊退休制度改革”，导致铁路工人罢工反对就是一个反面例子。

②坚持“渐进式”改革，尊重既得利益。中国医疗保险覆盖范围的扩大始于非弱势群体，并逐渐蔓延到弱势群体。在尊重既得利益的前提下进行渐进式改革，因此抵抗力较小。

③发挥企业作用，降低运营成本。从1994年的“两江”模式出发，各种医疗保险制度改革试点模式的共同模式是，以企业为单位逐个进行资金筹集。为什么资金筹集要以企业为单位来进行？原因是与员工相比，以逐个企业为单位进行缴费可以降低筹集资金的成本。如果能与养老保险、生育保险、工伤保险及失业保险挂钩，则筹集资金的成本将更低。不仅如此，集体保险本身也有能力克服逆向选择。

④坚持重大疾病的统筹为主，降低严重疾病的风险。城镇职工基本医疗保险，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险均以统筹的方式预防重大疾病。为什么保大病？因为保险是一种用来分散风险的制度安排，会给参保人带来风险溢价，风险溢价的大小取决于保险事故的损失。假设其他条件不变，则保险事故损失越大，风险溢价越高。

因此，医疗保险应该优先保障重大疾病，从而为人们分散财务风险，避免“因病重返贫困”。保小病的风险溢价就相对小很多，很难弥补保险产生的交易成本。这也可以解释医疗保险个人账户所存在的低效率的问题。

⑤广泛使用“试点”方法。试点法作为中国经济体制改革的基本方法，也是用来探索医疗保险制度改革的主要手段。事实上，试点就是市场的演变，在城镇职工基本医疗保险制度建立之前的十年，首先于1989年开展了辽宁丹东、吉林四平、湖北黄石、湖南株洲这四个城市的医疗保险制度改革试点，对深圳市海南省进行了社会保障综合改革试点。“两江”试点项目始于1994年，1996年开始对58个城市的医疗保障体系进行试点改革。为了建立城镇居民基本医疗保险，国务院决定于2007年7月在79个城市开展试点。在大量试点的基础上，新型农村合作医疗制度逐步得到推广。

3）政策建议

①引入竞争机制，管办分离。自从开展“两江”试点以来，医疗保险制度改革一直是由政府来组织实施，包括制度设计、组织建设以及医疗保险服务。这样的组织形式导致管办不分，直接后果就是医疗保险机构中出现软预算约束，使医疗保险机构失去谈判动力。这也是医疗保险机构未能发挥大规模谈判作用的根本原因之一。事实上，政府在社会医疗保险中发挥的真正作用是筹集资金而不是直接提供医疗保险，可以引入市场中营利性和非营利性保险机构来实现医疗保险的组织和提供，这在国际上具有成熟的经验。在德国社会中，由高度自治的保险机构来管理医疗保险。美国的医疗保险和穷人医疗援助计划也通过合同形式将大量业务委托给商业保险机构以及健康维护组织。中国江苏省江阴市政府于2001年正式提出建立新的农村合作医疗制度，委托太平洋保险公司开展新型农村合作医疗，截至2013年，江苏省至少有中国人寿、太平洋人寿保险、新华人寿和中华联合四家公司参加到24个县（市、区）的新农村地区合作医疗当中，政府只负责支付给商业保险机构管理费用。

②全面推进“三改联动”。三项改革之间的关系尚未明确，这是“三改联动”未能取得实质性进展的重要原因。在“三改联动”中，三项改革不仅是并列的，而是具有主要和次要关系。其中，医疗卫生体制改革是“三改联动”的主要矛盾，相比之下，医疗保险制度改革和药品流通体制改革则是次要矛盾。这取决于医生的特殊地位，只能通过医生的处方来实现患者的医疗消费，病患的处方药只能通过医生开处方来出售。简而言之，医生是所有医疗费用的来源。在医疗卫生体制改革中，关键是要建立医生的市场声誉机制，规范医疗供应商的行为。因此，在医疗卫生领域有必要将行政事务分开，做到管办分离，解除卫生行政部门和国有医院的“父子”关系。作为医疗保险制度改革和药品流通体制改革的基础，一旦医疗卫生体制改革取得突破性进展，医疗保险制度和药品流通领域的诸多矛盾也会随之解决。

③因地制宜，大胆试点。实践已经证明了试点法的有效性。在完善中国社会医疗保险制度的过程中，应该结合各地具体情况，因地制宜，借鉴相应的契约形式，切忌“一刀切”。