中国医疗保险制度的启示及优化建议

将个人医疗账户与社会统筹医疗资金相结合，建立起基本医疗保险制度模式，然后再逐步形成各种形式的医疗保障制度，在这个过程中，要学会在结合我国国情的基础上借鉴国外医疗保障制度的经验和教训。将社会统筹与个人账户结合起来，这对医疗资金的社会统筹有利，同时也对个人医疗账户的积累有作用，帮助个人增强节约医疗费用的意识，提高个人自我保障能力。

（1）医疗保障水平必须适应国情且在各方面都具备承受能力

西方国家建立起“从摇篮到坟墓”这样全面的福利制度，但这样的福利体系也成为这些国家社会和经济的沉重负担。福利水平是僵化的，一旦它被提高，就会骑虎难下。这为我们提供了从现实出发设定合理的医疗保障水平的启示，“低水平，广覆盖”是必须遵循的基本原则。

①“低水平”是基于我国的基本国情。我们必须清醒地意识到，中国现在仍处于社会主义初级阶段，存在人口数量众多，经济发展极不平衡的问题。做任何事情，我们都需要为大多数人去考虑，必须适应社会生产力的发展水平，不能好高骛远，时刻坚持从实际出发，保持实事求是。只有确保实现低标准的医疗保障水平，才能确保改革成功，基本医疗保险才能为我们雪中送炭。目前，我们必须把注意力放在大多数人的基本医疗需求上，针对他们的具体需求来为他们提供相应的医疗服务。

②“广覆盖”是指基本医疗保险应涵盖全市所有企业及员工，包括民营企业、外商投资企业和个体工商户等。这是市场经济国家普遍的一种做法，它能在我国建立基本医疗保险制度的过程中为我们提供很大帮助。

（2）费用控制机制是医疗保险制度改革的核心

①建立合理的医疗保险费筹集机制。

目前，在许多国家，存在医疗费用增长过快，进而导致医疗保险资金无法维持的问题。我们必须吸取这些国家的教训，并提前做好计划，改变过去由国家财政和企业来承担全部医疗费用的方式，采取一种雇主与员工共同按比例承担的方式。这将会大大拓宽医疗费用的筹集渠道，同时确保员工在医疗过程中可以有一个稳定的资金来源保障，建立由社会来协调管理的基本医疗保险基金。重点是，用人单位和员工共同支付医疗保险费用，这也可以帮助员工提高自我保护意识和医疗费用支出意识。

②建立医疗费用支出控制机制。

保证医疗保险制度正常运行的关键是合理控制医疗费用的支出。医疗费用的特点是即时性，预测困难且道德风险大。根据国际上成功改革医疗保障制度的经验，我们有必要建立医疗费用支出控制机制，关键要制定医疗支付范围和标准化制度。

③建立并完善医疗保险基金的监督管理机制。

基本医疗保险基金对企业职工来说是“救命钱”，必须把钱花在刀刃上，才能让职工医疗保险发挥最大用处。

（3）任何一个体制都必须做到以下几点：深化医药卫生体制改革、对卫生资源配置进行优化、将资源的分配效率和利用率最大化

一些国家卫生资源分配不均、医疗机构和相关医疗人员数量增长过快，我国卫生体系中也存在着这些问题。我国卫生事业不断发展，一些突出问题也随之出现，比如卫生事业的发展缺乏全面规划、机构重叠、重复购买大型设备、严重浪费卫生资源等。为解决这些问题需要做到以下几个方面：(www.xing528.com)

①在全行业实施卫生管理工作。需要卫生行政部门转变职能，改变医疗机构之前的行政隶属关系和所有制，积极规划管理区域卫生，采用法律、行政、经济等多种手段来加强宏观管理，逐步对整个卫生行业实现高效管理。各级卫生行政部门同时要从“办医院”变为“管医院”。

②坚决关闭、停止、合并、转移、搬迁区域内不符合规划原则的医疗机构。

③应该加快对医务人员的数量进行控制。同时，对现有专科医生和全科医生的培训结构做出调整，把重点放在全科医生上，以此来适应疾病格局转变，从而加强我们社区卫生服务。为了顺利实现医疗体制改革，需要调动广大医务人员积极参与、配合和支持。

④双向逐级转诊制度需要得到建立健全，基层医师要成为卫生系统的“看门人”。

⑤积极规划区域卫生，进一步对卫生资源配置进行优化。区域卫生规划指的是先分析预测该地区居民的健康状况、调查人口结构、了解卫生服务需求，然后以此来找出该地区存在的主要卫生问题。卫生服务体系由多项服务组成，包括医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等。在对重大健康问题制定发展规划并实施管理时，各子系统必须充分考虑和协调相关方面，并将其纳入整体布局中，借此来提升整体功能和综合效益。

⑥医药需要分账、分管，这样可以有效阻止医疗机构与药品营销者之间发生直接的经济利益往来，导致用药品零售企业来替代医院门诊药房，同时应当加强会计核算和注重纳税监管。

⑦调整医疗服务价格。调整医疗服务不合理的收费价格，发挥医务人员的价值。增加或调整医疗费用、护理费以及注册费；适当增加住院费和手术费；超大型医疗设备的检查费需要适当降低；特殊医疗服务的价格可以适当放宽。

（4）加强社区卫生服务，建设有中国特色的基层卫生服务，组建高度集中在大城市的社区卫生服务组织

将太多注意力放在高水平的医疗服务上，而忽视了基层卫生服务和社区服务，这点也是发展中国家卫生系统中普遍存在的一个问题。为了使我们的卫生系统真正实现低成本高效率，今后必须优先发展初级卫生保健服务和社区卫生服务。

国内有研究表明，门诊病例中有64.8%可以在基层解决，76.8%的住院慢性病患者可以在基层或通过家庭卫生服务得到解决。如果能在治疗过程中对病人进行合理安排，就可以直接节省40%的医疗费用。正因如此，我们希望参保人可以先去基层的医疗机构治疗，也希望全科医生能深入社区、家庭中，为人们提供医疗服务，帮助人们预防和治疗一些常见疾病，同时还应当开展医疗保健、康复和健康相关的教育，这将会成为未来基本医疗保险发展的一个大方向。

（5）政府必须承担相应的责任

政府作为最后的保护网，需要做到：为公共卫生、卫生基础设施发展和精神疾病、肺结核等特殊疾病的治疗提供资金；为老年人、儿童、穷人、军人等特殊人群提供医疗服务；帮助全国卫生服务保持平衡。政府可以先履行基本经济责任，随着经济发展，在国家财政和经济允许的情况下再逐步扩大经济责任。