世界医疗保险问题及改革措施

在第二次世界大战结束后，世界经济得到快速发展，这为医疗卫生事业的发展打下了坚实的基础。20世纪末，已有105个国家及地区制定出不同的医疗保险制度。但随之而来的是各国普遍面临医疗费用急剧增长超过国民经济增长速度的问题。各国政府采取相应措施，改革医疗保险体制，控制医疗费用。

1）医疗保险的问题

（1）医疗费用快速上升，体现为以下几点

第一，医疗费用占国内生产总值比例增加。1960—1989年，7个经济发达国家，英国、美国、加拿大、德国、法国、日本、意大利的医疗费用占国内生产总值比例分别增长：48.7%、58.1%、59.5%、70.0%、94.99%、102.3%、123.3%。1960—1970年，美国的人均医疗费用增加145.8%，1970—1980年又增加202.0%，1980—1990年增加137.2%，总体而言，30年间人均医疗费用增长为17.6倍。

第二，医疗费用占国民生产总值比例的平均增长率升高。1970—1989年，24个经济发达国家医疗费用占国民生产总值比例的平均值从5.4%到7.6%，增加41%。人均医疗费用由175美元上升至1 094美元，增加525%。

第三，发展中国家医疗费用增加。过去8年，韩国医疗费用每年增加25.9%，不考虑物价因素的情况下，其增长速度仍保持在12%～14%。它是世界上医疗费用增长速度最快的国家之一。医疗费用的急剧上涨给各国政府和人民带来日益沉重的经济压力。

（2）卫生资源分配不合理，体现为以下几点

第一，医疗占用资源多。

美国整个医疗卫生系统中从事医疗的人数达到3／4。联邦政府对医院投入58%的医疗卫生系统资源而地方政府也对医院投入36%的资源。因此，医院所消耗的医疗卫生系统费用高达30%。为了实施创伤性医疗服务和检查性医疗服务项目，美国不断购买高精尖设备，耗费太多资源。与之相反的是，美国对初级保健方面投入很少。这导致美国各个阶层的公民都没能在预防、免疫这些健康促进服务中得到应有的权益。

第二，人力资金投入巨大且比例失调。

据统计，德国每年需要的医科院校毕业生大概为6 000名，而实际上各医科院校的招生却有10 000名。同时，全科医生与专科医生之间的比例应该为6∶4，而实际比例却恰恰相反为4∶6。

第三，昂贵设备购置过多。

配备心脏移植设备的医院加拿大有32家，而绝大多数国家至少有1台CT扫描机。英国只有1台体外震波碎石仪（ESNL），加拿大有4台，而韩国有26台。

第四，医疗服务与卫生资源分配提供之间严重不平衡。

美国于1980年开展的相关抽样调查统计表明，65岁以下的美国公民中有3 700万人无医疗保险，这占到了全国总人数的15%；同时19～24岁的青年人中有30%的人没有医疗保险；而在单身或离异者中，无医疗保险的人数也达到25%（31%西班牙母语的人、11%的白人和21%的黑人无医疗保险），南方和西部没参加医疗保险的人数占各自总人口的19%。

（3）卫生资源的使用效益低

近年来的相关调查表明，在德国现有住院治疗患者中，不需要住院治疗的患者人数占了约17%。德国的10万张病床在一些人看来是完全多余的，这些病床大概占了总数的15%。美国的兰德公司在1974—1982年做的相关调查表明，美国23%的住院治疗没有充分的必要性；此外住院患者中有17%是可以通过院外治疗痊愈的。最近几年，美国医疗床位的使用率长期保持在63%～65%，通过改进偿付办法，至少可以将床位的使用率提高20%。

2）主要改革措施

（1）对需方费用控制机制进行强化

控制需方费用指的是由患者来分担相关医疗费用的一部分，借此来加强患者费用意识。各国改革的主要措施有：

第一，适当增加患者的费用自付比例和项目，减少不必要的需求。

德国1981年12月制定了《医院医疗费用控制法》等法案。其中规定，提高个人自付挂号费、提高药品费和治疗费中的个人负担比例。1993年又推出《卫生结构法》。为鼓励病人减少住院治疗，增加门诊治疗，新法规定：每次门诊治疗的交通费超过20马克者，可由保险公司承担。目前德国又在酝酿医疗保险的第三步改革，从1996年开始，将医院床位减少1 511个，并制定医院平均费用水平和控制医疗人数。2003年11月，德国推出医疗保险改革方案。2004年在全国750家医院进行使用总量维持的付费政策试点。日本采取的具体措施是，将个人支付门诊费用的比例由10%提高为20%。(www.xing528.com)

第二，提高药品费用的分担份额。

20世纪80年代，欧洲除西班牙和希腊外的大多数国家，药品费用的平均增长速度与医疗总费用的平均增长速度相比要高出17.6%。各国为控制药品费用所采取的改革措施主要有以下几方面：一是提高药费的自付标准。比如英国在1985—1990年，把每种药品的自付金额从1.30英镑提升到3.0英镑。二是对不同药品的自付比例提出不同的规定。比如葡萄牙就曾先后三次对4类药品的自付比例做出规定和调整。

第三，提高医疗服务价格，尽量减少免费服务。

医疗服务主要有三个环节，包括门诊、检查和住院治疗。相关改革措施有如下几点：一是规定住院天数较少的患者自付费用；二是提高住院费标准，比如德国在1991年将14天内的每日住院费用标准由10马克提高为15马克；三是提高患者在门诊以及诊断检查这两项的自付费用；四是减少或取消某些免费服务项目，例如从1998年开始英国正式取消免费牙科检查和免费视力检查。

第四，加强预防和健康促进。

主要采取了以下措施：一是改革偿付方式。为了加强预防，英国将原有依据服务类型为医生提供疫苗接种的服务改为依据工作业绩给员工发放奖金。二是加强健康促进。各国已制定国家健康促进法案。1989年，德国法律规定了疾病基金会对健康促进所承担的责任。

（2）加强供应费用控制

供应费用控制是通过对医院预算、医院规模控制和非医院治疗方案等控制手段的发展，使医疗服务提供者有意识地调整其服务行为，控制不合理的费用上升，各国的主要改革措施是：

第一，加强医院费用控制。

医疗消费的特殊性决定了供应商在消费中的主导作用。因此，各国的改革措施主要是加强对供应商即医院的成本控制。首先是全额预算。英国、爱尔兰、西班牙、意大利、葡萄牙和加拿大是实施医疗机构全额预算的国家；丹麦是地方政府实施医疗机构全额预算的国家。确定预算后通常不会添加预算，医院只能在预算的“笼子”里仔细计算，并自觉地调整其服务行为。其次是弹性预算。1986年，德国推出了弹性预算系统（Flexible Budget），确定住院日收费标准后。如果医院利用率高于预算目标，可增加25.9%的盈余；如果医院的使用率低于预算目标，则将承担25%的损失。

第二，加强诊所的成本控制。

加强政府对诊所费用控制的措施如下：首先按就诊人数挨个进行偿付。1989年，爱尔兰终止了最初根据就诊和出诊数量偿付的方法。由于医生的服务行为，按人头偿付的服务次数可能会超过实际需要的范围，可控性差。其次是调整相对价格。1987年，德国调整了不同服务项目的相对价格，降低了诊断项目的价格，并提高了治疗项目的价格。

第三，加强医疗监督。

许多国家都规定了药物使用范围和医生行为准则，以此对过度的医疗行为和药物成本进行控制。首先是规范药物使用。德国、法国、丹麦、西班牙、葡萄牙、爱尔兰和英国制定了药品使用规范。1989年，德国对药品成本设定了法定上限。英国为医生的处方设定了指示性预算（Indicative Budgets）。其次是规定医生行为准则。比如德国、法国、荷兰和比利时已经实施相关准则。

第四，控制人力资源投资。

英国将75.9%的NHS资金用于医生、护士和其他员工。因此，医疗成本控制的一个重要方面就是控制医生等人力资源的投入。首先是削减不必要的医务人员。1983年，英国政府计划削减8 000名旧卫生系统员工。其次是对医学院校的学生人数进行限制。一直以来，英国入读医学院的学生人数都是依据医生的需求量决定的。意大利实施控制措施后，1980—1989年招生人数下降了629名。

第五，改革卫生体制。

卫生费用的控制虽然在许多国家取得了成效，但仅仅控制费用并不能从根本上解决卫生服务的公平和效率问题。20世纪80年代末以来，整个世界的社会、政治、经济、人口、技术、疾病等因素变化又给各国带来很多新问题。这些都迫使各国继续探讨医疗服务更有效的筹资和提供方式，探讨如何更好地为全民提供高质量的保健。因此到20世纪80年代末、90年代初，在世界范围内掀起了卫生制度改革的浪潮。1990年，英国议会下院通过了《卫生保健服务和社区保健法》，计划在1996年形成一个新的体制框架。主要改革措施是在NHS中引入市场机制，在医疗服务与双方之间建立“内部市场”关系。医院和一些医院联合托管机构组成提供方，而购买方则由卫生行政部门和一些全科医生组成，政府将与供应商建立合同关系。医院享有相当大的财政和人事自主权。作为居民健康利益的代表，卫生行政部门应当负责制定出医疗服务的范围、内容、质量标准和成本水平。然后与供应商就年度采购计划进行协商，各区与医院分别签订合同，分期付款。同时，一些掌握医学经验和管理技能的医生被允许掌握一部分资金（英国的27 000名全科医生中约占800名），他们可以代表患者向更高水平的医院购买专业医疗服务。在初级保健服务中，全科医生是服务的提供者，而在转诊系统中他们是购买专科医疗服务的购买者。总体来说，卫生当局所持资金占70%，一些全科医生所持资金占30%。

为了改变医保费用增长过快这一被动局面，法国在1998年4月24日通过了四部法律：一部是功能性法律，而另外三部是执法性法律。这三部执法性法律分为以下几方面内容：一是将医疗保险行为转变为一项全国性的法律制度，即以居民收入为缴费基础，彻底改变以工资收入为缴费基础的传统；二是确定医疗保险支出法，即采用预算合同制度；三是建立住院医疗费用的财务承包办法。为此，到1998年1月1日，法国共推出并实施了一百五十项具体措施。就这样，法国开始对最大的社会保险制度——医疗保险制度进行重大改革。与传统不一样的是，保费的筹资方式将变为征收7.5%的个人收入“社会救助税”（CSG）。同时改革医疗保险基金的管理体制，用“生命卡”和“医生卡”进行医疗。在法国人看来，这些改革已经触及了社会保险制度的基础，从而带来了深刻的变化。

2000年4月，日本政府推出了一项新的社会保险制度——护理保险。它的主要目的是解决日本的养老问题，并控制日益增长的医疗赤字。日本的基层政府——市、町、村都是这一保险制度的同级实施机构。日本的市町村多达3 300个，各村人口数量不同，且存在发展不平衡现象。针对大城市，建立网络来开展护理保险；对于小城镇和乡村，可以结合几个町、村来形成一个网络点，进而开展互利保险。其具体方法如下：

强制支付护理保险适用于40岁以上的人。在护理保险基金中，个人缴费占50%，国家支付占50%。65岁及以上的个人缴费部分从其养老金中扣除；40—64岁的这部分人在缴纳医疗保险费的同时需缴纳护理保险费（如果是企业职工，则企业与个人各承担一半）。国家承担的那一半资金安排如下：中央财政出25%，地方政府出12.5%，市、町、村出剩下的12.5%。在享受护理服务的同时，日本各地都实行统一的护理标准。护理人员的资格和等级由专业人员决定，证书由主治医师签发，具体需要认定85个项目。