医疗保险的优化偿付方式

医疗保险的偿付是医疗保险运行中的对接部分，是将费用偿付到各参保人的环节。主要指保险机构依据医疗保险的相关制度规定，对法律规定的参保人符合医疗保险制度规定的费用进行补偿和报销，这部分费用由国家严格审核从医疗保险基金中进行给付。医疗保险的偿付过程开始于受保人发生疾病以后，由指定的机构审核受保人的资质，根据疾病的种类或服务的类型对受保人进行补偿。补偿过程中要办理相应的手续，如凭证和转诊文件等。在我国只要符合受保人投保的程序与法律一致，就可以得到相应的医疗保险偿付。但一般来说，各个国家都会对被保险人加入医疗保险的时间做出一定的期限限制。总的来说，医疗保险的偿付项目的范围和标准根据不同国家条件的不同会有不同。在一些福利国家，除患者的医疗费用外，还逐渐增加了预防、免疫、早期诊断、保健、老年护理、疗养康复等。另外，有的国家只对劳动者本人即被保险人提供保险待遇，而有的国家对被保险人无工作的直系亲属也提供保险给付待遇。

1）医疗保险的偿付特点和原则

各国的医疗保险都具有相似的特征，这些特征主要是：

①医疗保险费用的补偿较为复杂。医疗保险的偿付方法具有多样性，偿付的流程具有复杂性，主要体现在三个方面：第一，医疗保险不同于其他商业保险，是一个大规模的由国家调控的保险，因此在医疗保险的偿付过程中参与者具有多样性，包括参保者、政府、企业、医疗机构等。因此进行费用偿付时，既可以发放给参保者，也可以发放给医疗保险的供给者。第二，社会成员的数量决定了疾病具有复杂性，因此不同的疾病种类导致不同的药物补偿，政府对各种药物的偿付必须有统一的规则，才能确保社会成员及时享受到社会医疗的保障。第三，偿付方式具有多样性，从医疗保险发展的历史和总结的经验来看，多样化的偿付方式往往能提升效率和避免出现不正当的行为。

②医疗保险的偿付环节将传统患者与医生的关系转变为参保者与供给者的关系。传统的社会医疗服务是患者自行就医并直接与医生接触，患者的医疗费用直接支付给医生。而自社会医疗保险制度实施后，这样的关系发生了改变，患者作为保险的参保人，将医疗费用支付给指定的医疗机构，在医院即医疗服务的供给者处就诊之后，指定的医疗机构将患者的医疗费用代支付给医疗服务的供给者，成了三个主体的行为。这样的改变大大降低了患者与医疗服务提供方的经济矛盾，缓解了患者因经济问题而得不到治疗的难题。

③医疗保险的主体具有多样性，直接与偿付过程相关的是经办机构与定点医疗机构。医疗保险机构对患者的医疗费用进行具体核实，与指定的医疗机构签订报销合同以保障双方的利益。由指定的机构向受保人提供服务并向医疗保险机构领取偿付金额，同时医疗保险机构对指定机构的医疗服务进行监督和管理，因此两者之间是一种法律关系。

④医疗费用的偿付不是无限的。由于患者所患疾病的不同，医疗保险偿付的金额也不同，因此对一些特殊疾病的偿付可能覆盖不足。医疗保险只是保障患者最基本的医疗需求，因此收取的医疗保险费用是有限的，从而患者享受到的医疗服务和供给也是有限的。

医疗保险费用补偿规定的条件是对参保人偿付资格的审核，参保人要享受国家医疗保险的偿付或报销需要办理一系列的手续和遵守国家医疗保险的相关制度。在参保人患病之后，满足国家规定的医疗给付制度后才能享受相应的费用报销和补偿，如不满足制度规定的给付标准或手续不完善，则无法享受医疗保险的给付。但在实际上，不是每个人的医疗保险待遇都是完全平等的，虽然法律规定每个社会成员都有权利享受医疗费用的给付即权利平等，但是根据社会成员患病种类和经济状况的不同，医疗保险的实际偿付范围也有所不同。所以国家规定的医疗保险费用的标准在付诸实施时是根据主体来变化的，但医疗保险的给付普遍遵循三个基本原则：

①公正原则。医疗保险给付应保证每个受保人都有均等的就医权利和机会。

②适当原则。参保人所享有的医疗服务和待遇，应该以医疗保险的财力为标准，并能保证受保人获得适当的医疗照顾。

③连续性原则。医疗保险给付应保证被保险人获得所有必需的医疗服务。

2）医疗保险医疗服务需方的偿付方式

所谓需方指的是在医疗保险服务中的参保人，医疗保险需方的偿付方式是指由机构偿还参保人就医时支付的医疗费用的方式。具体有以下几种方法：

（1）起付线法

这种方法是指患者在患疾病去指定医院就医以后，先自己垫付一定比例的医疗费用，并按照一定的标准享受医疗机构的补偿。这种自行支付额度的方法叫作起付线法。在执行起付线法时也分为不同的支付方式，可以通过一年的支付费用累计、一次看诊的费用支付，也可以按照不同疾病就诊的类型支付。

使用这种偿付方式的优点有三个：第一，集中社会财富，使保险费用按照最高标准进行保障；第二，可以避免参保人因和费用支付流程脱节而产生的浪费行为；第三，减少了机构直接支付大量款项的程序，有效提高了医疗机构的工作效率，从而提高了供给参保人基本医疗服务的质量。

（2）按比例分担法

按比例分担法是一种共同负担的支付方法，这种方法的核心在于共同承担，即保险机构和参保人双方各自按比例支付费用的方法。这个比例由政府根据社会成员的收入情况来决定，称为共同付费率。这个比例可以根据社会经济的发展状况而变化，具体做法是将医疗费用划分为按金额递增的区域，在金额越少的区域，社会成员的付费率较低，在金额较多的区域，社会成员的付费率较高。

这种方法便于操作，并根据社会经济发展情况变动，具有可操作性和适应性，国家可以有效调控医疗保险费用的比例。

（3）封顶线法

封顶线法也被称为最高限额保险法。它是用一个规定的封顶线来区别必须偿付部分和免偿付部分，机构在必须偿付部分范围内进行支付，其余部分由被保险人支付。这种缴费方法与起付线法相反，封顶线法虽然提供最低保额，但是基于基本医疗服务的最低保额，也能有效避免患者对享受性医疗服务的追求。另外，通过对最高保额的限制可以提高患者日常去医院预防检查的频率，鼓励患者在疾病初期进行治疗，避免小病拖成大病。

以上缴费方法是各个国家常用的医疗保险缴费方法，但因各种方法有利有弊，所以在执行时往往将多种方法结合起来实施，避免因使用一种方法导致的弊端，有利于医疗保险基金的长期运行。

3）医疗保险医疗供方的偿付方式

医疗供方即按规定成立的医疗机构，是指为社会成员提供基本社会医疗保险的主体。医疗保险供方的偿付方式是指医疗供方在对被保障者提供支付时采取的方式。(www.xing528.com)

医疗保险医疗服务供方的偿付方式具有多样性，最常见的有以下几种：

（1）按服务项目付费

这种按照项目种类来支付医疗保险费用的方式是迄今为止各国最普遍的偿付方式。具体方式是政府规定的经办机构通过调查患者所接受的各类具体医疗服务项目来进行补偿。不同的服务项目费用偿付的标准不同，经办机构按照服务项目的种类来对患者进行偿付，且偿付行为发生在患者享受医疗保险服务之后。

这种偿付方式有许多优点，分别为：①医疗保险费用评估方法较为方便，各执行主体能够理解。②医疗服务不是在限制的区域内展开的，可以充分迎合患者的多样化需求，覆盖范围较广。同时这种支付方式也有一些不足，表现为：①在患者接受服务之后再进行偿付，政府便无法在医疗保险行为执行前对一些机构进行直接监督，会导致操作的延迟性和患者的一些不理性行为。②因为医疗保险服务的项目复杂，服务类型种类较多，政府需要监督的对象较多，审核流程长、难度大。

（2）按服务单元付费

除了按服务项目付费这种方式之外，还可以按照服务单元来进行付费，即将参与医疗服务中的各项流程或具体对象作为一个评估单位，如看诊次数、住院日数等。从患者就医的时间长度可以判断出患者就医的方式，具体分为门诊和住院，在这两种就医方式的评估中，大都采用人均标准。

①平均门诊费用人均标准。

门诊费用的补偿通常采用人均门诊费用的标准，这种标准的计算方法是用单位时间内总计费用除以人次。确定人均标准之后，政府指定的经办机构就可以按照这种标准对患者在门诊就医的费用进行报销。

②平均住院费用标准。

住院费用的补偿通常采用人均住院费用的标准，这种标准的计算方法是结合出院的人数和出院人数的住院天数，计算出单个社会成员住院时间的平均值。确定人均标准之后，政府指定的经办机构就可以按照标准对患者住院的费用进行报销。

不同国家政府依据本国国情使用不同的偿付方式，在西欧最常见的是按服务单元付费法。这种方法的优点体现在：第一，将住院费用与医生挂钩，从而促使医生提高自己的工作效率和看诊的次数。第二，能够有效地降低药品的费用。第三，更加方便政府对医疗费用的支付进行监督和管理。

（3）按病种付费

这种付费方式体现出了医疗保险保障的对象即患者的疾病种类。按病种付费从治疗过程的角度来划分医疗服务，将患者的基本信息细化并分门别类，划分为大量不同的组别形成疾病的不同级别。级别越高的说明疾病的严重程度越高，报销的费用越高；级别越低的说明疾病的严重程度越低，报销的费用越低。最后由政府指定的经办机构进行与级别相对应的费用补偿。

医疗保险制度确立之后许多国家采用按病种付费的方式进行偿付。按病种付费的优点在于：①按病种付费能够有效控制医院对医疗费用的高定价，促使各大医院降低医疗服务的费用，形成公平竞争的市场氛围。②国家医疗保障部门可以根据疾病的种类了解社会成员的健康状况，使预防和调查特殊疾病时有迹可循。但按病种付费的缺点在于难以对各类复杂的疾病分组，医院可能会做出诱导性消费的行为。

（4）按人头付费

这种付费方式不同于以上三种方式，是通过对主体就诊数量来进行偿付。这种方法的具体计算方式是在一年的时间单位内，具有政府认定资质的社会保险经办机构一次性补偿一份保险费用作为基金，款项到达医院后由医院对各类就诊患者进行治疗，并不得向患者另外收取费用。这种付费方式产生于患者就诊之前，它的优点在于：①医院能够自觉控制成本，避免了诱导性消费行为。②可以增加患者预防性治疗的频率，避免小病拖成大病现象的产生。这种付费方式的缺陷在于可能存在服务质量下降，出现一些严重的疾病因高额的费用成本而得不到医治的现象。

（5）总额预算制

这是一种由财政制度演化出来的偿付方式，由年度偿还的医疗保险总额来确定下一年的预算金额，保险经办机构指定出一年的预算金额后，在一年中不再筹集资金进行偿付。在一年的时间单位内，医院支付的医疗成本从预算中扣除，并自负盈亏。

这种具有财政特点的预算方式的优点体现在：①医院作为医疗费用使用的主体获得了极大的自主权，可以从医疗技术的角度分配医疗成本。②预算制的支付方法简单，易于操作，可以减少管理人员，增加医疗服务效率。但这个方法有一个明显的不足之处是预算总额的确定有难度。

（6）按工资标准偿付

以社会成员的工资作为参考来制定偿付标准的方法叫作工资标准偿付法。这种方法不是根据社会成员的工资来作为偿付标准制定的根据，而是根据医院工作人员的工作和职位来确定偿付的费用。这种偿付方式通过衡量医院工作者的工作时间和服务质量来评估劳动量，通过发放经费的方式来对医疗保险工作者进行补偿。这种偿付方式广泛应用于西欧与东欧国家。

按工资标准的偿付方式的优点体现在可以根据医疗工作人员的实际工资来制定补偿标准，有利于保障他们的权利。这种方式的不足之处体现在无法调动员工的积极性，容易影响服务的效率和质量。以上各种支付方式各有利弊，没有一个是完美无缺的，因此在现实中，很少采用单一的支付方式，通常是选择两种或两种以上的支付方式混合使用。