医疗保险筹资机制优化探讨

医疗保险的运作需要资金的支持，其筹集的过程复杂，渠道多元。主要渠道包括政府强制性征收，企业为员工缴纳，公共财政拨款以及基金本身收取的利息和其他收入。许多国家的缴费方式为固定保险费金额制即政府规定缴纳费用的固定金额，公民按照固定的金额缴纳医疗保险费用给经办机构；还有一种方法是与工资或收入挂钩制，即缴纳的费用比率由工资和收入决定，大多数国家采用与工资挂钩的形式来向社会成员征收基本医疗保险。类似地，针对不同的对象，费率也不一样，有时针对同一对象的不同时期征收的费率也不一样。以日本和中国的缴费比率为例进行比较，中国的缴费流程和比率是由统筹层次决定的，统筹层次越低缴纳的费用越低，统筹层次一致的地区缴纳的费用往往也一致。在日本，不同的企业缴纳的费率不一致，大企业和中小企业的雇主和雇员缴纳的费用有较大的区别，在大企业的医疗保险缴纳中，雇员与雇主缴纳的比率一致，在中小企业的医疗保险缴纳中，雇员缴纳的比率要低于雇主缴纳的比率。另外，日本对于参与全民健康保险的社会成员，实行区别于上述规律的缴纳方式即按照经济状况来缴纳，费用高于普通的雇员保险。在本章中强调的财务机制方面，包括筹集资金的原则、筹集资金的来源和筹集资金的方式等内容。从每个国家的财务机制运行方式可以看出国家是怎样看待本国的医疗保险运行，又是如何通过医疗保险资金的管理来实现化解全体社会疾病风险这一大问题的。医疗保险的基金筹集过程同样需要兼顾公平与效率这一对关系，医疗保险筹集的公平可以体现在四个方面：一是按社会成员的实际经济负担情况进行收取体现了公平；二是权利与义务的相对体现了公平；三是使用者与其他社会成员之间的公平；四是代际公平。医疗保险筹集的效率可以体现在三个方面：一是基金的筹集促进了社会的生产和生活积极性；二是基金的筹集有利于医疗保险服务的进步；三是基金的筹集有利于增强社会成员的主体意识。

1）筹资原则

从各个国家运行医疗保险基金的历程来看，在筹集过程中会遵循五个基本原则：

（1）法制化原则

医疗保险基金的筹集是一个规模较大的过程，筹集的过程中因涉及多方的参与导致利益相悖的逐利行为，因此在筹集的过程中要严格按照法律的规定来实施，避免发生医疗保险基金的盗用等违法行为。

（2）基本保障原则

医疗保险是对社会成员的基本需求进行保障，即与维持生命有关的最低层次的医疗需求，对于更高层次的享受性的医疗需求，政府则不予保障。

（3）相对稳定原则

因为医疗保险与社会成员是息息相关的，任何一个环节的更改必然要耗费大量的社会成本，因此医疗保险的筹集方式和筹集金额在确定之后要保持短期的不更改。

（4）统一费率原则

缴费流程和比率是由统筹层次决定的，统筹层次越低缴纳的费用越低，统筹层次一致的地区缴纳的费用往往也一致。

（5）共同负担原则

基金缴纳的来源分为个人、单位、政府和其他主体，社会成员人数众多，是缴纳医疗保险费用的主要来源。国家承担的部分是指政府资助医疗保险的资金，其主要方式有为政府雇员缴纳保险费、对没有能力缴费的人进行的补贴，在医疗保险基金出现赤字时给予补助等。

除此之外，医疗保险还遵循两个基本规律：(www.xing528.com)

（1）以支定收、收支平衡、略有结余

医疗保险的运作原理是将社会成员缴纳的保险费筹集起来形成一个社会共济体，基金的运作收益用来化解社会成员的重大疾病风险。医疗保险运作的过程要遵循这个基本规律。通过在社会筹集的资金总额来决定支出的方式和分配给社会成员的比率。同时，要保证医疗保险的收入和支出在一定程度上的平衡，这样的方法有利于政府观察社会成员收入的变化，通过这种变化来决定支出，可以避免政府医疗保险基金陷入收不抵支的僵局。

（2）保障基本医疗需求

同上文的基本保障原则一致，国家医疗保险保障的是社会公民最基本的医疗服务需求，国家医疗保险的基金是用于全体社会公民的基本医疗保障的，更高层次的医疗需求国家不予保障。因此国家要合理地设置基本医疗保障的标准，过低会导致公民基本的权利得不到保障，过高则会导致企业和国家收不抵支。

2）筹资来源

医疗保险基金的筹集由国家统筹，政府财政拨款是基金的重要组成部分，其次用人单位的雇主为雇员缴纳固定的医疗保险费也是基金的组成部分。其余的部分来自个人保险费、基金的运行收益和另外的收入。在医疗保险基金中，政府、用人单位和社会成员是主要部分，其他收入包括医疗保险机构罚没的滞纳金、社会团体或个人的捐赠等。三种主要资金来源的不同组合，会形成不同的基金筹资模式。目前，社会医疗保险基金筹集模式主要有以下四种。

①政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担医疗保险费用。

②个人全额负担。由个人全额负担的医疗保险有：个人参加的商业医疗保险；互助医疗保险等补充形式的医疗保险；一些没有单位的工作人员的医疗保险，如自由职业人员等的医疗保险。

③政府和个人共同负担，主要适用于没有职业或收入很低的人群。

④政府、用人单位和个人三方共担。这是大多数国家采用的方式。在三方负担的比例上，各国的情况有所不同，特别是企业和个人的负担比例，各国差距比较大。^[2]

3）筹资方式

对于社会成员来说，缴纳的医疗保险费是按一定的标准来规定的，有四种具体的标准：一是固定金额即由政府规定的适合经济发展情况的具体费率，二是与社会成员的工资相对应的费率，三是与社会成员除收入以外的具体经济状况相对应的费率，四是按照区域发展情况来决定区域内的统一费率。最常见的医疗保险缴纳方式是以工资为标准，这样的方法考虑了社会成员的生活水平和缴费能力，使社会成员在既能支付足额的医疗保险费用的情况下也保留了足够的生活费用，使医疗保险的运行可以持续。这样的缴费方式同样有利于国家掌握社会成员的支付能力和收入情况，对调控国家经济有重要作用，也方便了国家按标准征收医疗保险费用，大大降低了征收的难度。