医疗保险：基本内容及优化方案

医疗保险的基本内容主要以对象来划分，其中又主要划分为医疗保险的当事人和对象。当事人包括国家的权威机关、保险机构、各大医院、被保险人以及各单位的雇主。

（1）政府

自国家产生以后，人们对政府就持有不同的理论和观点。尽管人们对政府的态度和观点不尽一致，但能够形成共识的是任何社会都离不开政府的管理和调控。医疗保险的运行中政府的力量是不可忽视的，政府的义务主要包括：①对医疗保险立法进行严格的管控，根据社会实际情况制定有关的政策法规来指导医疗保险的运行；②建立完善的医疗保险体系，在宏观上要统筹调控医疗保险各个部分的发展平衡，微观上要对医疗保险的各个具体领域进行观察、规划、变革和发展；③在制定合理医疗保险制度的基础上对其运行情况进行监督和管控，预防运行中的失衡状况，保证制度的良好实施；④在发展医疗保险事业的基础上，配套发展社会卫生事业，为医疗保险事业的发展提供辅助力量；⑤在财政方面，政府对医疗保险要提供相应的支持，特别是在服务和药品方面要由政府全力管控，统筹调节。政府力量虽然没有渗透医疗保险运行的细节方面，但对各个国家而言，政府的确起到了统筹的作用，因为政府的强制性以及组织能力能够最有效地保证医疗保险的运行和改革。因为各国医疗保险发展历程不一样，对医疗保险的干预程度也分为了两种类别：一种是进行全方位管控，包括服务的内容，如英国；另一种是只管控医疗而不全方位干预服务的内容，如加拿大。

（2）医疗保险机构

这些机构主要受国家的委托，负责对医疗保险基金进行管理。在大多数情况下，医疗保险机构均是公营机构，但也有由雇主与劳动者代表组成自治管理机构的，如德国等。医疗保险机构具有独特性，与其他机构相对比的一个显著差异体现在它能够保障参保人员的健康并为其提供基本的医疗服务。相对来说，医疗保险机构有单独经营的权利，但不以营利为目的，这是它与其他机构的原则上的不同。医疗保险机构的主要任务就是遵循国家制定的相关法律来维持内部各机制的运转。在实际运作流程中，医疗保险机构不但要直接受国家的调控和制约，还要承担相应的社会责任，例如监控医疗保险事物、管控医疗药品的分配、管理医疗保险基金、管理机构的服务事业，制定关于医疗费用的相关配套法律并付诸实施，还要对外包的社会医疗服务机构进行有效的监督和管控。

（3）医疗服务供给者

医疗保险机构作为总体管控医疗保险事业的机构，由于职能有限不能直接提供各种医疗保险服务，因此由各医院、医生和药店作为医疗服务的供给者。首先，保险对象因为患病与各大医院建立联系，向医院付费。在我国，不是所有的医院都有资格供给基本的社会医疗服务，只有政府规定有资质的医院即定点医院才能为患者提供基本的医疗服务。其次，各定点医院里的医生也是医疗保险的供给者，体现在医生对患者的病情进行全方位诊断，掌握患者情况，决定医疗流程和费用支出。最后，由药店负责患者对医疗药品的需求，是患者医疗保险末端环节的供给者。由此可见，政府规定的定点医院、医生和药店都承担了医疗保险中与患者建立服务、供销联系的责任。因此在医疗保险中，医疗服务供给方、医疗服务需求方与医疗保险付费方分别构成了三对权利义务关系，服务提供与费用支付存在着脱节，这种特殊现象是医疗保险各主体之间关系复杂化的基本原因。

（4）医疗服务需求者

需求者即受保人，也可被视作患者。需求者接受投保者为其办理的社会医疗保险，并享有基本医疗服务和社会医疗设施，在享受这些权利的同时也负担缴纳医疗服务的义务。特殊地，当国家内部实行雇主责任制或实行最低工资制时，由政府规定的主体来对医疗服务费用负责，这样受保者就不用履行缴纳保险费的义务。另外，一些领取社会医疗保险福利之前，曾经负有缴纳费用义务但现在还未享受到基本医疗保险服务的社会成员，和一些未就业的人员，如果他们的家人有政府认定的投保人身份，可以将医疗保险权利共享于家庭，那么这些社会成员可以享受连带的医疗保险权利。

（5）雇主(www.xing528.com)

雇主作为与患者有合同关系的主体，也要负起为雇员缴纳保险的责任，且雇主只负有缴纳费用的义务。在不同国家，雇主、劳动者个人双方分担医疗保险的缴费责任是一般的做法，而政府则在一定情况下加入其中。医疗保险的受保人即在国家制度的医疗保险制度中强制参与保险，履行缴纳费用的义务，依法享受医疗服务的自然人。随着医疗保险事业发展的进程，各个国家都建立起了完善的医疗保险制度体系，因此体系的完备程度可以从某种程度上衡量国家的经济和社会发展情况。从各国的情况来看，北欧、北美各国以及日本、加拿大等国的医疗保险覆盖范围较广。因为医疗保险范围是为经济社会发展制订的配套措施，所以覆盖率高的国家和地区通常有较高的经济发展水平作为支撑，但也与一个国家或地区国民的价值取向与政策选择直接相关。如美国是世界第一大经济强国，但迄今仍然有数千万人缺乏医疗保障，在克林顿任总统期间，曾经提出过完善美国医疗保障体系的法案但未获得国会通过，很显然，美国医疗保障制度的缺陷并非是经济因素影响的结果。

为了防止出现逆向选择的风险，保证不同收入和不同健康状况的成员能够在同等条件下参加保险，各国的社会医疗保险制度都是通过法律强制实施的，而并非个人的自由选择。根据大数法则，参加医疗保险的人越多，医疗保险基金越具有足够的抵抗风险和互济的能力。因此，医疗保险发展的理想状态其实是覆盖全民的医疗保险。然而，由于各国政治、经济发展不平衡，文化背景不同，“全民皆保险”只在有限的国家中得以实现。

从各国医疗保险的政策实践来看，参保人群的范围大致可以分为以下几种；

①医疗保险适用于全国居民，如英国、瑞典、新加坡等；

②医疗保险仅服务于缴纳医疗费用的就业人员；

③家庭连带保险的保障对象。

在立法规范参保人员范围时，一般还需要专门考虑如下人员的特殊性：一是自我雇用人员和高收入人群；二是无收入和低收入的贫困人群；三是政府官员和特殊职业人群，如军人、医院及私人诊所从业人员等。这些人群是实施统一的医疗保险制度还是分立专门制度，是需要慎重考虑并做出政策选择的。

英国的医疗保险体系在于“让每一个社会成员以免费或低价享受医疗卫生”。在瑞典，病人到医院就诊只需支付数额很少的门诊费和住院期间的生活费用（具体标准由各省自行决定），不必支付医疗费用和药费，并可享受与缴费水平相关的标准不同的疾病补贴、康复补助等待遇，无业或低收入者可以在社保办公室办理基本医疗补贴保险从而领取补贴。新加坡的保健储蓄计划从1984年开始实行，覆盖全民，每一个有工作的人包括个体都按法律要求参加保健储蓄，用于本人及家庭成员的医疗费用。

在许多发达国家和发展中国家，医疗保险一般适用于一定规模或一定地区的工商企业的职工。至于其发展情况，国与国之间的差异较大。收入低于一定水平的大多数工人是法律规定强制参加保险的，而独立劳动者、自我雇佣劳动者通常允许自愿参加。农村居民、农业劳动者等对象一般是最后纳入医疗保险体系的。