规范三级甲等医院医疗档案信息共享的服务范围及优化

医疗档案信息包含了种类繁多、构成繁杂的数字信息。因此，患者入院治疗过程绝对不可能作为确定其范围的唯一标准。以医疗档案共享为基础，从而规划医疗档案共享的范围成为另一必要条件。所有数据信息的共享基础，都是要建立一个平台——大型的共享数据库，而医疗档案共享数据库应该结合医疗文书的特殊性，规范数据的保存构架，落实信息存储的立体化、完整性和独立性。主要从以下几个方面切入。

（一）患者基本信息

患者基本信息包括有：①人口学信息：包括姓名、性别、出生年月日、籍贯、国籍、民族、身份证件、受教育程度、婚姻状况等。②社会经济学信息：包括户籍性质、联系人、联系地址、联系方式、邮政编码、职业、性质、工作单位等。③亲属信息：包括子女健康信息、父母健康信息等。④社会保障信息：包括医疗保险类别、自费与否、医疗保险号码、残疾证号码等。⑤基本健康信息：如外伤史、手术史、过敏史、预防接种史、既往疾病史、家族遗传病史健康危险因素、戒烟戒酒史、亲属健康情况等。这些基本信息是社会个体的特有属性，贯穿患者生存经历，内涵稳定，客观，识别性强。

（二）各类医疗检查信息

随着循证医学的发展，患者住院治疗过程中的检验、检查的数据信息，在医疗档案信息共享过程中变得尤为重要。实现医疗机构间互信的检验检查数据信息的共享有益之处显而易见，不仅可以大幅度地减免重复检查带来的沉重经济与精力负担，还可以减少随身携带检验检查报告及影像资料穿梭于不同的医疗机构之间的不便。同样的，医生可以很方便地应用专属的工作终端，查看患者在其他科室或医院所进行的检验和检查以及相关病历的数据信息。但是目前，由于广域宽带网的发展还存在诸多瓶颈，许多数据信息较大的影像、视频的检查结果很难通过网络快速交换，这成为多类型、大范围内医疗信息共享服务的障碍之一。(www.xing528.com)

（三）疾病防控信息

目前各社区对婴儿及适龄儿童根据国家规定的免疫程序进行疫苗接种，例如，乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破、a群流脑疫苗、麻疹疫苗等建立预防接种医疗档案，及时做好信息登记和更新，上传至国家信息管理平台，实施医疗档案信息共享。同时，对一些患有传染病的患者，进行隔离性治疗，服用与注射相关药物，并把该诊治过程输入至该患者的医疗档案，利于之后的共享。

（四）病人病史数据信息

因为全国各个医疗机构的性质不同，各大医疗机构主要诊治的方向和重点也不尽相同，这就造成了全国三级甲等医院在医疗档案内容确定上产生了差异。而这些差异间接造成了病人病史无法在一个统一的、共享的系统平台下体现。我国医疗卫生部门对三级甲等医院医疗档案共享服务信息所包含的主要要素做出过规定，但在目前社会，各个三级甲等医院之间还是有很多不尽相同的地方，很难有完全适合各三级甲等医院的格式内容。病人病史数据信息是医疗机构对患者进行诊疗的重要参考数据，是规范三级甲等医院医疗档案共享信息内容的主要环节。卫生部门应该将患者的基本信息、病人病史数据信息和各类医疗检查信息进行有效的统一。