病历档案信息管理阶段的核心内容与优化

电子病历系统建设是一个庞大的系统工程，从规划、分析、设计、实施和维护等若干环节。病历档案管理部门对于电子病历系统建设的影响，主要集中在电子病历系统的规划与分析阶段，即将主要的病历档案管理业务需求向开发电子病历系统的专业人员沟通。电子病历系统开发人员在获得有效的电子病历档案管理业务需求之后，完成电子病历系统的整个开发过程。电子病历系统建设完成之后，病历档案管理部门从事的采集、组织、存储、传递和利用等工作是建好病历档案的主要内容。

（一）采集

采集是根据病历信息管理的目的和要求，在电子病历系统中将医疗、诊断、护理等过程中产生的关于病人的所有信息通过条形码技术、射频技术和IC卡技术等信息技术进行采集和录入的过程。

采集途径一般通过条形码、集成电路卡、就诊卡、社保卡、银医卡、健康卡、一卡通和身份证等各类病人信息采集卡都可以将病人的一般社会信息进行采集、存储。病历信息采集方法有静态与动态之分。静态的病历信息主要是指病人的一般社会信息，如姓名、身份证号、联系电话、家庭住址等主要在病案首页中出现。动态病历信息主要是指病人在医疗机构接受诊断治疗、检验检查、护理服务等过程中产生的各类医疗信息。具体包括：病程记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉知情同意书、手术记录、出（入）院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查知情同意书、特殊治疗知识同意书、会诊记录、患者知情同意书、沟通记录、病理报告、检验检查报告单、体温单、医嘱单、护理记录、各类监测单、特殊治疗记录单等。

病历信息采集方法是由各个医疗机构的电子病历系统和医务人员生成并收集的，由于电子病历档案系统功能设计不尽相同，造成收集到的病人信息质量参差不齐。虽然2010年卫生部颁布了《电子病历系统功能规范（试行）》（下义简称“规范”）要求，医疗机构的电子病历系统要支持病人检验检查、病理、影像、心电和超声等医技科室信息的采集、存储、访问和在线帮助，但是在功能需求中规定可以分为必需、推荐和可选三个等级。又如规范第十三条指出，必须通过分配给病人就诊卡号，作为其在医疗机构的唯一标识，并以此为病人创建电子病历，建立主索引记录，确保病人的各种电子病历相关记录与此标识相对应。医疗机构的电子病历系统在规划设计时由于存在必需、推荐和可选三个等级。在“必需”等级要求中，为病人创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能，通过该标识号码可查阅病人的电子病历相关信息。为每位病人建立唯一的索引，并收集记录病人的基本信息，分配病案号、医疗保险号、身份证号等标识功能，并与主索引进行关联。笔者在调查中发现，电子病历系统通过病历档案首页可以收集病人的一般社会信息，但是针对给病人分配唯一标识并与其基本信息进行关联这一必须要求，各个医疗机构的电子病历系统的差异较大。如东南大学附属中大医院、南京医科大学附属逸夫医院的电子病历系统中虽然可以收集病人的一般社会信息，但是该系统不能通过读卡设备自动地将病人身份证、医疗保险卡信息自动地读入系统。

非常规病历信息采集方法是指对已经生成的病历档案信息为了满足医学、教学、科研等某种特定的需求，在电子病历系统中运用数据挖掘技术分析疾病发生、发展与治疗效果，为疾病的诊断和治疗提供科学的决策，促进医学研究。电子病历系统中运用数据挖掘技术，由于电子病历系统中的病历档案信息真实可靠且稳定性强，对于疾病诊断治疗、器官移植、基因研究、图像分析、康复预防、药物开发等科学研究方面可以获得广泛的应用。病历档案信息还可以用于医疗机构管理。如为了掌握医务人员、设备、技术和物资等利用情况，反映医院管理的成效与存在问题，可以利用病历档案信息获得出院病人的人数、平均病床周转次数、平均开放病床数、出院病人数等信息。通过平均开放病床数的变动情况可能掌握引起病人数量变化的原因。

（二）组织

组织亦称病历档案信息整序，是利用病历档案管理的要求，依据病历档案特征进行形式与内容的揭示和描述，并依据确定的次序排列、序化病历档案的过程。在病历档案实体管理和全程管理模式下，都存在病历档案组织过程，但是在病历档案信息管理模式下，更侧重于借助于电子病历系统对病历档案信息进行整序，而非实体整理病历档案顺序、上架排序以及编制ICD码等。病历档案信息组织是利用病历档案的前期工作，是病历档案信息采集之后的首个任务，具体可以包括病历档案信息选择、分析、描述等。

病历档案信息选择是整个病历档案信息组织的第一步。在医疗业务中，产生于医疗活动中的病历原本处于一种无序状态，电子病历系统中通过病历档案的属性，并按照一定规则进行设计，可以使病历档案具备一定的约束性，使病历档案在时间、空间维度上呈现出规律性。(www.xing528.com)

病历档案信息分析是对病历档案内外特征进行细化、加工、整理、分类和归纳的过程，形成按照一定逻辑关系组织的结果，为病历档案信息描述与揭示奠定基础。病历档案信息描述是指根据病历档案信息组织和检索的需要，对病历档案首页、入院记录、病程记录、手术记录、医嘱和护理记录等内容进行分析、选择概括、提炼、标引的过程。

病历档案信息描述是在信息化背景下按照规定的规则和方法，即利用电子病历档案元数据对病历档案信息的形式特征和部分内容特征，对电子病历档案信息进行加工、序化的过程，其结果是每一条病人电子病历档案信息记录是一条由若干个信息描述项组成的该病人的电子病历档案信息。

（三）存储

病历档案信息存储，即将经过选择、分析和描述等加工整理序化的病历档案信息按照一定的格式和顺序存储在特定的病历档案数据库服务器中的一种信息管理活动。通过病历档案信息存储，实现病历档案信息的管理者和用户能够高效地识别、检索和利用。病历档案信息存储并不是个孤立的环节，它贯穿于病历档案信息管理工作的全部过程。在病历档案信息管理模式下，利用电子病历系统存储病历档案信息主要是指利用现代数据库技术，对病历档案信息进行集中统一的管理。

（四）传递

传统纸质病历档案管理模式下，病历档案信息交流主要体现为病历档案传递。病历档案实体管理模式下，病历档案传递主要依靠人力为主，辅助物流专用电梯、轨道式物流系统以及物流管道等传输工作，将病历档案送达到医疗机构各个部门，为其提供利用服务。对纸质病历档案的电子化、数字化而成的扫描件则主要是通过搭建医疗机构内部计算机局域网络，在医疗机构中实现数据共享和利用。随着电子病历系统的产生，实现了电子病历档案信息共享，医疗机构信息系统与电子病历系统之间或在不同的工作网络之间要能够进行传输，真正做到了让数据多跑路。

（五）利用

利用是指将病历档案信息融入医疗机构医疗质量管理、日常运营管理活动之中，为医务人员、医疗机构管理者和社会告求者提供预测、决策依据的工作过程，是实现病历档案信息价值的归宿。通过电子病历系统，将病历档案信息和其他诊断治疗、检验检查和护理服务等医疗业务相关要素结合，一方面能够反映的诊断治疗、检验检查和护理服务等医疗机构医疗质量；另一方面通过病历档案信息可以帮助医疗机构管理者制定科学的发展战略，提升医疗机构经营管理水准，提高医疗机构管理工作效率；同时利用病历档案信息也可以为医疗机构节约资源消耗、节省人力、物力、财力和时间成本。病历档案信息利用包括病历档案信息检索与服务两个方面的内容。