1982年1月12日国家卫生部颁发《全国医院工作条例》,对病历档案内容进行了说明。从病历档案全程管理的角度出发,对医务人员写好病历提出了要求,并且首次从病历档案管理的角度要求医务人员提升病历档案质量。要求医务人员书写病历时要认真负责,确保病历档案能够在一定的时限内及时完成。《全国医院工作条例》将病历形成和积累工作纳入医院管理工作之中,规范病历形成与积累过程。在此文件精神基础之上,全国各类型医疗机构开始加强病历档案管理工作,建立病历档案管理机构,充实病历档案管理人员,健全病历档案管理制度。随着医疗机构对于病历档案管理工作的重视,病历档案管理人员培养也成为社会关注的热点。
在《全国医院工作条例》的基础之上,1982年9月在南京召开全国病案统计学术会议。会议上通过《全国省地市综合性医院病案管理工作基本要求》(简称《基本要求》)。《基本要求》要求医院要完整管理门诊和住院病员的病案,各级医院都应重视病历档案管理工作,建立病案室,负责集中管理全院病案。《基本要求》还对病案管理机构的组织、病案委员会(或领导小组)、病案委员会的任务、病案管理的基本要求和病案室的基本任务等内容进行了强调。
在对病案委员会(或领导小组)进行说明时,指出为提高病历档案书写质量,病历档案管理部门需要密切配合临床、教学和研究工作;在对病案委员会的任务进行说明时,已经明显可以看到具有全程管理的内容。例如,《基本要求》还明确将“督促、指导和检查”等全程管理的理念纳入病历档案管理之中,规定:“病历档案管理委员会要对病案管理工作的督促和指导;组织各种形式的病案质量检查。”另外,《基本要求》还指出,病案委员会具有督促、指导、检查和协作等病历档案管理工作的职能,通过病案委员会的督促、指导、检查和协作等环节,将病历档案作为医务人员与病历档案管理员的纽带、桥梁,通过病历档案管理部门持续不断地将病历档案管理要求传送给临床医务人员,促进提升病历档案内涵质量和管理质量。(www.xing528.com)
随后,各级医疗机构在重视病历档案管理结果的同时,开始从将工作重点从终末质量控制向运行病历质量控制演变。病历档案全程管理的视角关注病历档案的产生过程,即将病历档案的关注点从“收集”这一时间节点,向病人在院期间的诊断治疗、检验检查和护理服务等“医疗过程”前移。这种变化可以在当时的病历档案教材中也有体现。任遵圣编著的《病历档案管理基础》、李国威编著的《病案管理学》两者都花了较大的篇幅在介绍病历档案如何书写。刘新军与顾眉君编著的《病案学》在介绍病案的形成及特点时,指出病历档案管理要关注病历档案形成过程,而在形成过程中,要着重关注临床医生、医技人员和护理人员对于病历档案内涵的影响。“临床医生在病案形成中处于主导地位,病案中的大部分内容都是由临床医生书写的,整个病案的组织完全靠临床医生……病案信息内容的精练与庞杂、信息量的大小等都与临床医生有直接关系……病案形成关键是抓医生”,从病历档案管理涉及的主体这一变化,要求病历档案管理部门对临床医生、医技人员和护理人员等医务人员的病历书写行为进行指导、监督、检查和协作。病历档案管理部门对病历的书写一般要求会包括:一是对病历档案书写的工具做了明确要求,要求书写病历档案必须使用钢笔;二是要求书写必须使用中文;三是各项内容要填写完整;四是疾病名称、手术分类名称和专科术语,计量单位等都要符合相关规范;五是对病历档案完成时间和质量都做出了明确的要求。病历形成过程中,书写必须字迹清晰,版面整洁,标题精要,不得涂改,而且需要及时准确,完整合规等。周倬然还对涉及病历档案书写的主体,如医师、护理人员、挂号处和医技部门的人员提出了如何书写病历档案的要求。自此,医疗机构开始逐渐关注病历书写工作,如北京积水潭医院于1988年抽查5000多份病历档案的书写质量,并据此开展现场教学。[2]
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