病历档案实体管理阶段的核心内容优化方案

我国病历档案管理的发源地是北京协和医院，因此，20世纪60年代，以北京协和医院为代表的一批病历档案管理专家总结病历档案管理实践经验，形成专著对病历档案实体管理具有非常重要的指导意义。李铭在《病案管理》中指出：“病历档案的内容是临床医疗工作经验的积累，也是医疗质量的真实反映，集中了一个医疗机构各项医疗工作的成果，其作用十分广泛、十分重要。”《病案管理》从病案室的具体工作介绍了病历档案管理的工作内容，还进一步将病历档案管理工作进行了分组，认为“病案室的工作主要包括挂号、供应、统计及病历档案管理等四组。这四项工作是紧密配合、互相关联的”。病历档案管理组的主要任务是收集、整理和保管，在整个管理过程中虽然没有出现鉴定环节，但是在整理病历档案过程以及保管过程中都需要对病历内容、价值进行鉴定，以保证进入保管的病历档案都是具有保存价值的。

（一）收集

1.收集工作的发展

《病案管理》中并没有对收集进行单独、明确的阐述，只是在介绍其他内容时对收集环节有所涉及，表明当时收集还没有作为一项独立的病历档案实体管理环节。该书第三章在介绍病历档案管理工作的关键问题时指出：“每天出院病人的病案，必须在次日晨全部转到病案室，以便根据病室日报表进行核对及统计。”在第四章病案室组织中阐述病案室的基本任务时，则主要强调“病案管理工作必须配合各科需要，对病案中各项有关资料进行准备、搜集、整理、分析，并妥善保管，以便随时提供”。确保病历档案实体随时可用是病历档案管理的主要目的。早期病案室的首要任务是系统地保管病案，及时供应，第二个任务则是有计划地为科研积累和提供所需资料。

从以上2条病案室的基本任务可知，病历档案管理的任务是通过对于收集归档到病案室的病历档案进行科学管理，使之处于随时可及、可供和可用状态。从《病案管理》的描述可以清楚地知道，收集当时仍然没有作为病历档案实体管理的一项基本任务而明确。

病历收集是病历档案实体管理模式的源头工作，而病人基本情况的采集则是病历收集的源头工作。对于一份待收集的病历，其起始于病人入院的途径。病人住院的途径分为门诊、急诊和转院等方式。无论是哪种方式，采集病人信息是关键。病人住院的第一步是给病人分配一个院内标识——病历档案号。分配病人病历档案号是收集病历的第一步，可以收集到包括病人身份证明资料、工作单位、社会单位和家庭等基本社会信息。通过病历档案号可以识别该病人，同时便于积累病人在院内接受诊断治疗、检验查检和其他服务过程形成的病历，这种积累使每个病人的病历档案具有连贯性和连续性。

收集病人信息是否是病案管理的内容？从哪项工作开始收集病人的基本信息？《病案管理》中将挂号工作作为病案室的具体工作，而且是病案室工作的第一项内容。在对初诊挂号进行说明时阐述了病历档案与挂号之间的关系：“凡病人第一次来院就诊，称为初诊。根据病人就诊的科别按序提出小票两张，一张别在新病案上，一张交给病人作为就诊时间的依据，并收挂号费，给予收据。……病案的身份部分由病人自行按项填写，或由服务员代填，填齐后，再交回挂号处。……检阅完毕将新病案保留，待供应人员分送。”挂号人员还需要将病人就诊结束后，利用预约券为病人完成下次预约就诊的时间，并且在病人下次就诊时，为供应人员提供预约券调取病案。挂号工作是收集病人信息的源头，并且为供应环节提供检索的病人的基本信息。确保病历的完整可靠是收集工作的主要内容之一。病人是医院服务的主要对象，其在接受医师、技师和护理人员诊断治疗、检验检查和护理服务的过程中，医师、技师和护理人员会产生大量原始医疗记录，这些记录经过病历档案管理人员的整理便会形成病历档案。一份完整可靠的病历档案最终应该是能够完整地收集与病人有关的所有能够反映其在院内接受的各项诊断治疗、检验检查和其他医疗服务过程。

2.收集的方式

在收集病历档案过程中，其收集方式受病历档案形成方式影响。医疗机构中病历档案形成方式主要包括一体化病历档案、材料来源定向病历档案和问题定向病历档案三种。

（1）一体化病历档案收集方式

一体化病历档案是指当病人出院或死亡后，病区负责病历收集的护士将每一份病历的所有材料严格按照A期排序。一体化病历档案的优点是向使用者提供了一个能够全面反映诊断治疗、检验检查和护理等服务的历史过程。这个医疗历史发展过程按照时间顺序排列，可以全面反映该病人在院期间的医疗事件全貌。一体化病历档案的缺点是造成各类医疗记录分布在病历档案的不同位置，导致不同类型的病历材料混合排放在一起，造成归档之后查找利用费时费力，统计分析与利用服务受限等状况。如同一天产生的病程记录、术前小结、护理记录、检查申请单、报告单等会交叉混合排放在一起。针对一体化病历档案，病案管理部门在收集时，由于病案管理人员并不懂得医疗业务，故对于大型医疗机构一般不采取一体化病历档案方式形成病历档案。一体化病历档案形成方式主要以小型医疗机构为主，小型医疗机构开展的医疗业务不复杂，病程较短，病历材料类型较少，如社区卫生服务机构、基层卫生院等。

（2）材料来源定向病历档案收集方式

材料来源定向病历档案，是指首先集中病人在院诊断治疗期间形成的病程记录、检验检查申请及报告、护理记录和其他记录等各类病历材料，然后将不同来源病历材料分别集中在一起按照时间先后顺序进行排序。如将病程记录中按照首次病程记录、上级医师查访记录、交（接）班记录、转出（入）记录、病例讨论记录、出院记录（或死亡记录）等按照时间从先到后的顺序排列。

材料来源定向病历档案有效地解决一体化病历档案查找利用的困难。病历档案保存的目的是为各种类型的病历档案利用服务，在利用时能够提供有效的病历档案是病历档案管理的根本目的。在病历档案实体管理过程中，病历档案要能够充分发挥其辅助医疗、教学科研和社会利用等功能需求，关键是在查找病历档案时能够全面系统地利用病历档案内容。在一体化病历档案中很难将各类型的病历内容进行全面系统展现，而材料来源定向病历档案可以集中、系统地提供病历档案首页、入院记录、病程记录、检验检查和护理记录等提供给病历档案利用者。材料来源定向病历档案形成方式可以适用于大中型医疗机构。大中型医疗机构由于收治的病人一般病情较为严重，病程较长，少则数日，多则几月，病历材料在整个诊断治疗过程中会不断产生病程记录、检验检查申请及报告和护理记录等。如果没有按照材料来源定向病历档案形成方式的标准收集病历档案，那么病历档案会越来越厚，杂乱无章，进而使后期病历档案在利用时检索困难，影响各种类型的病历档案利用服务工作。

（3）问题定向病历档案收集方式

问题定向病历档案，是指按照疾病的诊断治疗计划，将每个病人的病历档案分为不同的问题目录，在收集病历时，按照问题目录进行收集。问题目录包括病人基本情况、病人疾病问题目录、治疗计划、病程记录、出院摘要五个部分。问题定向病历档案形成方式要求医师在诊断治疗病人时，要从疾病问题的总数和疾病问题之间的关系研究和提出病人的所有问题，并对这些问题进行分析，按照轻重缓急拟定诊疗计划和路径，分别处理该病人的各类疾病问题。

病人基本情况是指建立问题定向病历档案的病人的基本信息，其内容主要有：病人主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查和其他记录等内容。

病人疾病问题口录是指病人此次在院期间发生的各类疾病需要管理或有诊断意义的检查，任何可能影响病人本人健康的生存及生活质量的情况，这些问题可能是医学的、社会的问题。病人疾病问题目录按照日期、编号、标题，将现存问题、既往问题和已经解决的问题等分别排列。治疗计划是根据病人疾病问题目录中所确定的问题，制定病人问题管理的治疗计划，包括诊断性计划、治疗性计划、营养计划、功能恢复计划和病人教育计划等。(www.xing528.com)

病程记录是严格按照病人疾病问题目录进行编制，对每一个病人疾病问题分别处理。对不同编号的病人疾病问题目录，医师对病人病情诊疗过程进行连续性记录。通过医师处理每个问题的病程记录可以使每个参与医疗和质量评价的人对病人疾病问题深入了解，便于对病人的治疗及对医疗质量的评价。

出院摘要是指医师简要总结为病人解决了的特殊问题的治疗结果，并可着重介绍病人在出院时仍然没有解决的问题，或者需要进一步诊治的疾病以及健康教育计划、随访计划等。

3.点收是收集的重要环节

点收环节是病历档案管理特有的一项内容。由于病历档案本身内容复杂多样，为了确保病历档案能够收集齐全、正确，病历档案管理采取点收的方式接收病历档案，因此，点收的实质是医疗卫生领域的收集，是为了确保接收的病历档案完整、正确而开展的收集活动。为了给医务人员诊断治疗时提供参考，病历档案管理部门需要及时收集病历档案。另外，前方在论述病历档案特点时已经说明病历档案的记录具有鲜明的医学特色，病历档案记录内容复杂多样，因此，病历档案管理部门在接收病历档案时，需要认真核对每一份病历档案内容。病历档案内容涉及科室多、流程复杂，病人从入院到出院经历的接受的诊断治疗、检验检查和护理服务等过程复杂，造成该病人的病历档案数量多且繁杂，加上有时还会出现转出（入）科室的情况，势必造成每份病历之间可能存在差异。每经一个临床业务科室都需要通过登记簿册交代清楚以明责任。在病历档案收集的过程中，点收是一个十分重要的环节。病历档案管理部门通过点收将病历的保管责任从医疗业务科室转移到病历档案管理部门。因此，点收是接收工作中的重要环节，是病历档案管理部门承担管理病历档案责任的起始，病历档案管理部门对待这个流程都十分慎重。病历档案收集人员如果点收错误，造成病历档案装订错误，使得病历档案材料不齐、无法可及，那么病历档案收集人员责无旁贷。病历档案收集人员为了清楚点收，不产生错误，需要清楚掌握病历的具体内容。

为了确保病历档案点收工作顺利进行，周倬然指出，病案管理员如果能够具备一定程度的生理、解剖、病理和细菌等方面的基本医学知识，那么，对病历档案管理工作就会胜任愉快。除了掌握病历的运作流程之外，还要求他们在此基础之上，仔细认真核对每一份回收的病历档案所包含的具体医疗文件，才能够减少错误的产生。点收是病历在临床业务科室运行的最后阶段的工作，也是病历档案管理的起始工作。

点收作为病历档案管理部门责任的开始，在慎重的同时，兼顾工作效率。病历档案点收工作，表面上看工作轻松、无关轻重，但是稍加分析，病历档案实体管理模式下点收工作举足轻重。生成病历工作过程涉及多个部门、多种业务和多项内容，与整个病历运行关系甚大。点收在整个病历运行上可以看作是医疗业务活动的最后一个阶段，但是对于病历档案管理工作而言，则是开始。点收手续如欠妥当，则会影响到病历档案管理部门后续的各项工作。如果某住院号的病历尚未归档，或者缺失相关的检验检查报告、病理报告等，病历档案收集人员在点收时并未加以注意，且在病历收集簿册上也加盖了病历档案管理部门的点收之章或者签署了自己的名字。此时，该份病案如果有利用者，而病历档案管理部门又无法提供该份病案中的所缺部分，同时又没有办法证明该住院号的病历未归档，势必会造成病历档案管理部门的工作存在差错的假象。

为了确保病历档案实体安全，医疗机构都会在病历档案点收方面制定相应的病历档案管理制度，规范病历档案管理回收的流程，同时起到约束医师的病历移交行为。周倬然在《病案管理》中指出病历档案回收与病历档案管理工作的相关性：“病案收集是病案管理工作的关键一步，只有收得齐全，整理得好，才能发挥病案的应有作用。一般医院对病案的回收时间都有明确规定，有的规定病人出院后24小时收回病案，也有的是48小时或72小时内，由病案室派人全部收回，病案回收不及时，不仅影响病案的整理、编目、登记工作，也影响统计资料的及时性、医院统计报表的迟报、漏报，在很大程度上是由于病案回收不及时和回收不全。”通过规范病历档案的回收流程，明确点收是病历档案收集的一项重要内容。

（二）整理

病历档案整理工作可概括为系统化和编目两个过程。病历档案系统化整理工作主要包括病历材料分类、立卷和案卷排列三大类。病历档案整理是指将病人住院期间由诊断治疗、检验检查和护理服务等医疗活动过程中产生的所有材料收集之后，由病历档案管理部门的档案人员按照预先确定的组织系统及标准对收集材料进行分类、组卷、上架等，并检查病历档案内容的完整、准确，确保病历档案形成组织统一、内容系统的卷宗，并使之处于随时可用的状态。病历档案整理过程中需要遵循病历档案所特有的形成规律，最大限度地保持病历档案材料之间的有机联系，便于保管和发挥作用。

1.病历档案整理的意义

（1）提示病历各种记录之间的有机联系，并为发挥病历档案作用创造有利条件

管理病历档案的一个重要原因是能够及时地、系统地提供病历档案为医疗、临床研究、教学科研、医院管理、付款凭证、医疗纠纷和法律依据等提供各种途径的利用服务。早期的病历档案管理基本上都是围绕此目的开展的整理工作。为了达到这一目的，病历档案必须在收集之后经过科学整理。没有经过整理和系统化的病历档案，就不能充分体现病历档案的医疗业务活动的历史记录的特点，也不能完整地反映诊断治疗、检验检查和护理服务等各项医疗活动的历史联系和本来面貌。病历档案整理工作的一项基本任务便是将病历档案组成一个体系，通过编目使其固定下来，为利用病历档案提供方便条件。由于病历档案是唯一的，只可能按照一种预先确定的组织系统及标准进行组卷，因此病历档案的组卷不可根据不同的利用病历档案的要求而分别组成不同类型的案卷。

（2）病历档案的整理是病历档案管理所有业务活动的关键环节

病历档案的整理，即将收集到病历档案管理部门的病案组卷成有机整体，不仅为病历档案利用提供了保障，而且也为整个病历档案管理工作奠定了基础。病历档案的收集工作是起点，将病历档案提供给不同类型的利用则是病历档案工作的目的，而病历档案的整理工作则是起点与目的的纽带。病历档案整理工作承上启下将病历档案收集工作质量进行评定，是对病历档案收集工作的一种再检查。病历档案整理过程与病历档案价值鉴定一般同步进行。鉴定病历档案的价值必须对病历档案进行全面考察与系统分析，只有经过系统整理的病历档案才能为病历档案价值鉴定提供科学依据。经过整理以后的病历档案案卷，是病历档案保管、统计、检查、评级等具体工作对象和基本单位，也是病历档案检索工作、著录标引和提供利用的主要依据。因此，病历档案整理工作可以有效地发挥病历档案功能，实现病历档案工作的目标，奠定病历档案工作的基础。

2.整理体现医疗过程

病历档案整理的任务包括：一是病历档案管理部门每日派收集人员到各病区收集前一天出院的病历。二是按照病历档案整理要求及病历档案管理规范要求对病历内容进行排序组卷，并做好编码装订。三是病历档案管理部门督促有关医师及时完成病历记录。四是负责对病历的书写质量进行检查，及时向主管领导和有关临床业务科室反馈病历档案质量情况，保证病历档案完整。

早期的病历档案整理工作相对较为简单，主要工作内容体现在系统化病历材料工作方面。如李铭在《病案管理》中对病案整理做如下描述：“住院病人出院时，由病房护士将病案汇总，送交住院会计处暂时保管（一般于此期间不外借，如有特殊需要，可待病案室完成整理、装订、统计等各项手续后，按借阅手续办理）。次日晨由病案室将全部出院病案取回，进行当日出入院统计后，按一定顺序整理。”接着，李铭列出了病历档案中各类材料的排列顺序，将住院病案首页、门诊病案、入院记录、完全病历、病程记录、中医理疗记录、出院总结或死亡记录、特殊记录、检验检查报告单、体温单、脉搏单、呼吸单、中医处方、医嘱单等进行依次排列整理。以上便是病历档案整理的全部内容，以系统化病历档案为主要工作目的。