消化内科采用本土化创新模式的点值法考核医护人员绩效

（一）评估体系产生背景

1.公立医院绩效薪酬考评模式

当前公立医院绩效薪酬考评主要有3种模式：工作量考评模式、系数考评模式、以收支结余为基础的综合考评模式。其中，工作量考评模式是根据工作时间、难易程度等量化工作内容、设置相应系数；系数考评模式是在岗位、职务、职称等各个级别之间设置一定差距；以收支结余为基础的综合考评模式是以收支结余能力考评为主，同时对增收节支、服务数量和服务质量等进行考评。

2.公立医院绩效工资的分配

公立医院医务人员绩效工资分配应与医务人员的业务收入完全脱钩；应构建基于工作量和工作效率的绩效薪酬管理体系；应对医务人员进行综合绩效考核，其中工作量是医务人员工作业绩的直接表现。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确提出“建立符合医疗卫生行业特点的编制人事和薪酬制度”。2017年7月国务院办公厅印发的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）也明确要求“建立适应医疗行业特点的薪酬制度，着力体现医务人员技术劳务价值”。所以，构建科学、合理的医护工作量评估体系有助于公平、准确地对医护人员进行综合评价，提高医护工作的积极性，更好地服务人民群众。

3.消化内科选择点值法的原因

消化内科为重庆市医学重点学科，现有医师14人，护士32人：其中高级职称6人、中级22人、初级18人。在进行点值法试点以前，消化内科科室内部绩效考核分配总体经历了3个阶段：20世纪90年代初期实行平均分配（“大锅饭”），2000年开始进行绩效考核，2004年开始引入平衡计分卡。虽然引入平衡计分卡实现了医院对科室的绩效量化分配，但如何保证科室内部个人量化的“真实与公平”并激发科室活力一直是科主任及护士长决策的难点。因点值法具有量化到个人、真实反映医务人员的技术价值等特点，2018年消化内科采用本土化创新模式的点值法考核该科医护人员绩效。

（二）指标选择及权重

消化内科项目点值形成主要遵循4个步骤：一是列出评价要素，评价项目分数；二是确定要素权重；三是将要素评价分值按照权重计算，得到每个要素点值；四是点值小组论证、修改、确认。

图2-12　消化内科点值法实施基本路线图

1.主要指标

主要指标参照重庆市医院成本管理研究中心设计的指标体系，其含操作时间、技术水平、工作强度、技术风险等4个评价维度（具体内涵见前述）。消化内科目前尚未将价格成本比纳入点值评价。

2.科室项目匹配

在重庆九院信息中心和财务科的配合下，消化内科自行整理过去两个月科室内部开展的所有项目，并将项目分为执行项目和开单项目两类。在项目整理完成后，消化内科向重庆市医院成本管理研究中心提供执行项目详细清单。重庆市医院成本管理研究中心根据消化内科提供的执行项目详细清单，完成以下工作：一是对接全国医疗服务价格项目规范工作手册（2012年版），具体包括项目编码、项目名称、项目内涵、内涵一次性耗材、除外内容、低值耗材、基本人力消耗及耗时、技术难度、技术风险、计价单位等多个内容的对接。二是对接重庆九院医疗服务项目成本核算。将重庆九院2012年作业成本核算的项目成本对应到各项目。三是对接中山大学肿瘤医院RBRVS点值。

表2-30　消化内科项目对接情况样表

3.评级评分

根据李克特五级量表法，将级别及评价分数分为五级100分（一级：0—19；二级：20—39；三级：40—59；四级：60—79；五级：80—100），主要是从时间赋值、技术水平要求、工作强度（活化、体力）、风险大小、价格成本比等几个维度对医护执行项目进行点值要素分级赋值。在具体评分中，医生执行项目和护士执行项目相互独立、分开评分。医生执行项目细分为治疗、手术、其他三小类，各小类权重及其比价关系不同；护士执行项目分为治疗、护理、其他三类，各小类权重及其比价关系不同。比价关系采用比例系数法。

4.权重设置

采用专家咨询法确定要素权重。在医生执行项目中，治疗类项目对技术水平、技术风险要求较高，对操作时间、工作强度要求较低，因此操作时间、技术水平、工作强度、技术风险权重分别设置为12.50%、37.50%、18.75%、31.25%。手术类项目对技术水平要求最高，其他三个要素要求几乎相当，因此操作时间、技术水平、工作强度、技术风险权重分别设置为22.00%、30.00%、20.00%、28.00%。其他类与治疗类类似，操作时间、技术水平、工作强度、技术风险权重分别设置为12.50%、37.50%、18.75%、31.25%。价格成本比作为调节系数。治疗、手术、其他三类比价关系最初设定为1∶1.2∶0.8。

表2-31　医生执行项目要素权重设置

在护士执行项目中，治疗类项目对技术水平、技术风险要求较高，对操作时间、工作强度要求较低，因此操作时间、技术水平、工作强度、技术风险权重设置分别为12.50%、37.50%、18.75%、31.25%。护理类项目偏重于工作强度、技术风险，因此操作时间、技术水平、工作强度、技术风险权重设置分别为22.22%、22.22%、27.78%、27.78%。其他类与治疗类类似。价格成本比作为调节系数。治疗、护理、其他三类比价关系最初设定为1∶1.2∶0.8。

表2-32　护理执行项目点值要素权重设置

（三）消化内科核心点值表达

点值小组成员将科室医护的收费项目按一般治疗、护理、操作、专科操作、手术项目等进行分类，再根据医生、护士执行项目点值要素的权重，从操作时间、技术水平、工作强度、技术风险、价格成本比等进行点值设置，得到每个项目的点值。

1.护士执行项目核心点值

护士执行项目核心点值表达如下：

表2-33　消化内科护士部分操作项目的点值生成

续表

注：工作强度前后两个数字分别代表活化劳动和体力劳动的分值，下同。

2.医生执行项目核心点值

医生执行项目核心点值表达如下：

表2-34　消化内科医生部分操作项目的点值生成过程

（四）实施过程的特点

1.第一阶段

（1）分配方案。

消化内科内部成立点值法分配小组，小组成员分工合作，首先确定医护人员当月的执行项目，根据前期确定的每个执行项目的点值，得出医护人员执行点值。再通过信息系统提出医护人员判读点值（所有检验、检查费用×0.23）。小组讨论最终决定奖金分配原则，对根据收支结余（扣除管理成本）医院发放的科内奖金，进行二次分配，将总绩效的20%按照点值法计算绩效，以体现劳动价值。

其总体方案：医护绩效先按一定的比例分为医疗组绩效和护理组绩效，医疗组绩效和护理组绩效总盘子比例为1.0∶1.5，用医疗组和护理组各自的奖金总盘子除以医护各自的总点值，得到医护各自的点单价。

①医生组绩效分配公式。

医生组绩效总额=未纳入点值法发放绩效（占总绩效80%）+点值法发放绩效（占总绩效20%）

每个医生点值法发放绩效=医生点单价×每个医生总点值

医生点单价=总绩效的20%÷所有医生总点值

每个医生总点值=判读点值（所有检查费+检验费）×0.23+医生执行点值（诊查费+会诊费+治疗费）+基础系数点值

所有医生总点值=科室所有每个医生总点值之和

医生基础系数点值=按照职称核定的基础系数点值×工作日数

其中，住院医生基础系数点值为8，主治医生基础系数点值为10，副主任医生基础系数点值为11，主任医生基础系数点值为12。每个月工作日数定为24天。

②护理组绩效分配公式。

护理组绩效总额=未纳入点值法发放绩效（占总绩效80%）+点值法发放绩效（占总绩效20%）

护士点值法发放绩效=护士点单价×每个护士总点值

护士点单价=总绩效的20%÷所有护士总点值

护士总点值=护士执行点值+基础系数点值

护士基础系数点值：按照工作年限核定的基础系数点值×工作日数

其中，护士工龄第1年基础系数点值为3，10年内工龄每年递增1（包括10年）；满10年后，每5年递增1个点值；质控组长、办公护士岗位在按工龄核算的点值上再额外加5个点值。每个月工作日数定为24天。

（2）绩效核算结果。(www.xing528.com)

①医生组绩效考核结果。

在医生工作量统计的基础上，核算当月医生执行点值；再通过信息系统调出每个医生的判读项目的当月收入合计，当月判读项目收入合计乘以0.23得出判读点值；最后按照职称及工作日数得出每个医生基础点值；最后核算出医生点值绩效。

表2-35　2018年11月部分医生点值绩效

②护理组绩效考核结果。

在护理工作量统计的基础上，核算当月护士执行点值；再根据工龄和工作日数得出基础点值；最后核算护理点值绩效。

表2-36　2018年11月部分护理工作量统计（样表）　单位：项

表2-37　2018年11月部分护士执行点值（样表）

表2-38　2018年11月部分护士点值绩效

护士点值绩效与医生点值绩效表现出趋同性，即工龄越高，点值绩效可能越低。这与点值法试点初衷相违背。问题背后的根源是什么呢？

（3）第一阶段存在的问题。

①医生组存在的问题。

第一，通过应用，我们发现内科医生的点值大部分都属于判读点值，执行项目点值相对较少，考核方式相对单一。第二，医生更多的时间用于收治新病人、书写病历、每日查房、办理出院等工作，而这些以活化劳动为主的医疗行为很少能够体现到医疗物价项目上（目前只有诊疗费一项收费项目），不能很好体现医生劳动价值。第三，高级职称医生，判读和操作点值少，如何核算更科学？

②护理组存在的问题。

第一，有些操作，比如心电监护、吸氧、微量泵输液等，不能收费。而这些操作符合（时间、技术、强度、风险）考评技术要求，应作为护士的工作量进行考评统计。第二，也存在护士在临床中做了大量工作却没有相应点值（患者入科住院期间、出院等健康教育，护士巡视病房、书写护理记录、配药、发口服药、晨晚间护理等）的问题。第三，护士没有判读费？哪些内容可纳入判读？

因此，消化内科进行了第二阶段的试点工作（改进工作）。

2.第二阶段

通过前期应用，发现仅仅把收费的执行项目和判读纳入点值计算，考核项目太过单一，没有达到科学、客观、公平的考核原则。同时，小组成员还发现临床工作中，因病人病情轻重不一，医生、护士所花的时间、工作强度、风险程度、应用的技术差别很大；在科室应用新技术跟应用一个成熟技术相比，所花费的时间更多、工作强度更大；科室内镜中心的医护绩效未纳入点值法考核，造成科室存在两套考核方案。

第二阶段，消化内科采取了以下改进举措：

（1）增加未收费的间接工作量执行项目点值。

点值法分配小组成员通过头脑风暴法，列出医生护士没有收费的执行项目，通过专家咨询，小组成员反复修订、补充、完善，根据时间消耗、技术投入、劳动付出、风险压力综合评估，确定医生间接工作量执行点值计算项目为收病人数、二级护理床位数、危重病人床位数等；护士间接工作量执行点值计算项目为二级护理病人数、危重病人数等。计算后，将其纳入每个医护人员当月的总点值进行核算。这样的核算将医生护士所管的危重病人单列出来，加大治疗护理危重病人对应的点值；同时对科室新开展的技术项目，有些虽能收费但不能很好体现医护劳动价值的项目（如会诊）也适当提高点值；将护士按小时收费的部分项目纳入判读点值（如心电监护、外周微循环监测等总费用×0.23）。总体来讲，间接工作量点值形成有以下三个步骤：

第一步：增加未收费但每天医护花大量时间执行的项目，如收治病人、每日查房、办理出院、管理危重病人数等。第二步：小组讨论确定间接工作量执行项目，如收治病人数、管床数、危重病人数、护理病人数等。第三步：综合评估操作时间、技术水平、工作强度、技术风险，确定间接工作量执行点值，计算出相应点值。

表2-39　间接工作量点值生成过程

（2）改进绩效分配公式，增加间接执行项目点值。

间接工作量总点值涉及的工作量为：管床数、收治病人数、危重病人数、护理病人数等工作量。根据时间消耗、技术投入、劳动付出、风险压力等综合评估来确定点值。将间接工作量引入绩效分配公式：

医生绩效总额=未纳入点值法发放部分+医生点单价×总点值（执行项目点值+判读点值+基础系数点值+间接工作量执行点值）

护士绩效总额=未纳入点值法发放部分+护理点单价×总点值（执行项目点值+基础系数点值+判读点值）

（3）内镜中心医护点值绩效核算。

内镜诊治项目点值形成方法与第一阶段相同，根据时间消耗、技术投入、劳动付出、风险压力综合评估，获得每个检查治疗项目的点值。同时，分别统计内镜中心医护人员当月工作量，计算每个医护执行总点值、对应绩效数额，得到医护人员点单价，奖金核算到人。

表2-40　内镜中心部分医护人员当月执行项目数工作量统计

表2-41　内镜中心当月工作量点值统计——以医生1为例

表2-42　内镜中心部分医护人员当月绩效核算

（4）绩效核算结果。

①医生组。

首先，统计医生间接工作量，包括管床数、收治病人数、危重病人数、会诊数。

表2-43　2019年4月部分医生工作量统计　单位：人次

其次，计算医生工作量点值。

表2-44　2019年4月部分医生间接工作量点值

表2-45　2019年4月部分医生直接工作量点值

续表

表2-46　2019年4月部分医生点值绩效

最后，核算医生点值绩效。核算结果表明，医生1和2的点值绩效分别为2069元、2159元，医生3为2689元，医生4为2878元，医生5为3136元。表明职称越高，点值绩效越高，符合实施点值法的初衷。

②护理组。

首先，统计护士工作量及判读点值（如按小时收费项目：心电监测、氧气吸入、输液泵辅助输液等），再核算点值绩效。护士点值绩效核算结果显示，工龄1年护士1点值绩效为1864元，工龄5年护士7为1895元，工龄11年护士10为2068元，质控组长护士9为2105元。表明工龄越高，点值绩效越高，符合实施点值法的初衷。

表2-47　2019年4月部分护士点值绩效

（五）优劣简要评价

1.优点

一是从操作时间、技术水平、工作强度、技术风险等几个维度对医护的工作进行点值量化，更具有公平性、科学性。二是点值量化考核体现了医护人员的劳动价值，鼓励多劳多得，难度系数、风险系数越大，时间越长、劳动强度越大，点值越高。这种考核提高了医护人员工作积极性。

2.尚存问题

一是部分工作量点值的确定尚需不断改进。如医生花大量时间抢救危重病人、书写病历，这部分工作点值需不断改进。二是部分收费项目不能体现劳动价值。如护士抢救病人时使用简易呼吸器持续辅助通气；病床上为病患洗发、擦浴，花费大量时间，收费太低。三是如何用点值法合理评判内镜中心工作操作的难易程度。四是病房管床医生及内镜中心医生均通过点值法核算绩效，但核算方法仍然比较粗糙，点值计算需要更公平、更科学。五是工作量计算比较烦琐，尤其是一个工作由几个人完成，点值计算怎样体现公正、效率？六是如何与“五对接”体系更好地结合？尤其在是DRG付费开始执行后。

（作者：张培林、刘宪、程伟、皮星、郑万会、张云、谭华伟、叶江川、蒋明东、游倩、江才明、陈维、冯裕星、汪克丽、程吉英、李铁军、李红樱、宋建宁、袁晓英、陈玉英、邹显玲、王丹、吕毕、王力思、陈渝、黄春晓、袁敏、徐中林、李金美、苏琦、杨莉、李昌平、王海、陈胜强、曾丽芳、于雪）

【注释】

[1]因篇幅较长，个别字母缩写词，仍进行了重复解释，其他同理。