康复疼痛科专家咨询形成的要素权重

（一）评估体系产生背景

1.国家政策

2017年1月人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局联合颁发的《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号）指出，探索建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，完善正常调整机制，健全激励约束机制，以增加知识价值为导向进行分配，着力体现医务人员技术劳务价值，规范收入分配秩序，逐步实现公立医院收入分配的科学化和规范化。因此，积极构建科学、有效的临床医师绩效考核与分配模式，体现医疗服务技术劳务价值，并建立动态调整机制，做到多劳多得、优绩优酬，充分调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性是医院管理内容的当务之急。

2.重庆政策

2017年6月重庆市卫计委下发的《重庆市公立医院及工作人员绩效考核指导意见（试行）》对单位工作人员的绩效考核部分指出，工作人员的考核结果与个人薪酬水平直接挂钩。在分配中坚持多劳多得，优绩优酬，向关键岗位和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和做出突出成绩的医务人员倾斜，体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值。因此，打造符合医疗行业特点、以知识价值为导向的公立医院薪酬体系，成为推动公立医院改革的重要抓手。

3.康复疼痛科选择点值法的原因

薪酬制度改革已成为公立医院改革的重要内容，公立医院绩效薪酬考评模式有：工作量考评模式、系数考评模式、以收支结余为基础的综合考评模式。而合理体现医务人员技术劳务价值是薪酬制度改革成功的关键。以资源为基础的相对价值比率法因能客观量化医务人员技术劳务价值，越来越受到公立医院管理者的关注。康复疼痛科治疗项目人工操作部分一直以来存在：收费低、人力成本高、强度及难度高、付出与经济收入不对等等问题。为了体现公平公正、多劳多得，细化工作量，不仅考虑项目的价格，还考虑康复项目的难度、强度、时间等因素，进行综合评价。因此，2018年3月至2019年10月康复疼痛科在重庆市医院成本管理研究中心指导下采用点值法，对康复疼痛科康复治疗师绩效进行考核，取得了一定效果。

（二）指标选择及权重

1.主要指标

主要指标参照重庆市医院成本管理研究中心设计的指标体系，其含操作时间、技术水平、工作强度、技术风险、价格成本比等5个评价维度（具体内涵见前述）。根据重庆市医院成本管理研究中心2011年2000项左右医疗服务项目核算结果计算。

2.评级评分

采用序数法与基数法相结合的办法进行定级与评分：

（1）操作时间。

操作时间为每个岗位操作时间实际测量10次的平均值。操作时间评分规则为：按照所有项目操作的时间均值进行分级，在等级的分值区间按照百分制对应评分。具体分为：以操作时间为评分依据，按操作时间长短评分如下：一级：0-19分钟，二级：20—39分钟，三级：40—59分钟，四级：60—79分钟，五级：80—100分钟。

（2）工作强度。

工作强度要素由活化劳动强度和体力劳动强度两个支撑内容构成，具体权重设计为：活化劳动强度与体力劳动强度各占60%和40%，即活化劳动强度评分范围为0—60分，体力劳动强度评分范围为0—40分。工作强度要素得分为活化劳动强度和体力劳动强度得分之和。采用改良的德尔菲法对所有项目按照评价标准进行分级，根据分级后所在等级的分值区间进行评分。以运动疗法为例，专家评级为三级，专家评分为50.79分。

表2-22　康复疼痛科工作强度要素评级评分规则

（3）技术水平。

技术水平要素由学历、职称、培训3个支撑内容构成，权重设计为：学历、职称、培训各占30%、30%、40%，即学历评分范围为0—30分，职称评分范围为0—30分，培训评分范围为0—40分，技术水平得分为学历、职称、培训得分之和。用改良的德尔菲法对所有项目按照评价标准进行分级，根据分级后所在等级的分值区间进行评分。以运动疗法为例，专家评级为三级，专家评分为42.53分。

表2-23　康复疼痛科技术水平要素评级评分规则

（4）技术风险。

技术风险要素由有害物风险、与患者接触风险、诊疗操作风险、判读风险四个支撑内容构成，具体权重设计为：有害物风险、与患者接触风险、诊疗操作风险、判读风险各占20%、20%、30%、30%，即有害物风险评分范围为0—20分，与患者接触风险评分范围为0—20分，诊疗操作风险评分范围为0—30分，判读风险评分范围为0—30分，技术风险得分为有害物风险、与患者接触风险、诊疗操作风险、判读风险得分之和。用改良的德尔菲法对所有项目按照评价标准进行分级，根据分级后所在等级的分值区间进行评分。以运动疗法为例，专家评级为三级，专家评分为48.55分。

表2-24　康复疼痛科技术风险要素评级评分规则

（5）价格成本比。

重庆九院2011年2000项左右医疗服务项目成本核算结果显示73%的项目存在亏损。根据该研究结论推导重庆九院有73%的医疗服务价格成本比小于1。首先，对价格成本比的比值进行分级。为满足统计学正态分布的要求，将0.4作为分段间距：一级（0—0.40），二级（0.41—0.80）、三级（0.81—1.20），四级（1.21—1.60），五级（>1.61）。其次，根据分级，在等级的分值区间按照百分制对应评分。以运动疗法为例，价格成本比为0.83，专家评级为三级，专家评分为42分。

3.权重设置

康复疼痛科权重设置原则包括体现医疗服务技术劳务价值的原则、以有效激励为导向的原则、以技术难度为重点的原则、体现岗位风险的原则、体现项目价格收益与相对真实成本核算要素整体关系的原则。经过两轮专家集中咨询形成康复疼痛科最终的要素权重。基于体现岗位风险原则，康复疼痛科将科室内所有项目进行分类，共形成评价项目、针灸项目、推拿项目、物理因子、康复项目五类项目（这个分类是康复疼痛科根据自身科室执行项目分类的，国家没有统一标准），每类操作时间、工作强度、技术水平、技术风险、价格成本比等5要素权重各不相同。

表2-25　康复疼痛科各类项目权重设置概况

（三）实施过程特点

1.项目分类及归类

康复疼痛科点值法实施分为两个阶段：第一阶段按照判读类、治疗类、护理类进行分类，总共收集项目36项。(www.xing528.com)

表2-26　康复疼痛科第一阶段项目分类概况

并详细列出每项康复治疗项目的操作流程及内容、时间、岗位要求、难度系数。以直流电治疗、颈椎电动牵引、普通电针治疗为例：

表2-27　直流电治疗、颈椎电动牵引、普通电针治疗作业流程核定

续表

2.项目流程划分

康复疼痛科在评价初期根据岗位设置特点，将科内流程分为“医嘱核对—操作前评估—项目操作—操作后处理—记录”等5个环节。由于康复疼痛科初期纳入的所有技师诊疗项目均由一名技师单独完成，故康复疼痛科与放射科不同，未将环节设为点值评价最小单元，而是将一个项目作为点值评价的最小单元。

图2-11　康复疼痛科作业流程图

3.评价过程中的难点和关键点

（1）评价项目包括中医类、康复治疗类、物理因子类，对于同一类别项目，难度、强度、技术水平有可比性，但是跨类别时则不好比较。将物理因子类项目等的仪器操作定为低难度、低强度及低技术水平。最终点值是否合理还需要在试行的过程中进行验证。

（2）物理因子类项目时间评价准确性：物理因子类项目主要依靠仪器，操作人员完成操作后，仪器会自动治疗20—30分钟，工作人员只需要巡视1—2分钟，其间工作人员可以进行其他操作，经过讨论，仪器自动治疗时间不算入作业时间内。

4.点值实际应用

（1）模拟发放。

康复治疗师的奖金发放用点值法试行发放。发放方法：50%用点值来发放，50%用于岗位考核（10%用于特殊岗位，比如查对医嘱、记账、带教、协助管理等不直接产生点值的工作岗位，40%用于系数），最后进行整体调整。

对于没有进行评价的项目，用类似项目替换，替换项目如下：

“蜡疗→超短波；电子生物反馈→直流电×2；冲击波治疗→直流电×6；激光→超短波；体外反博→直流电×4；超声波→中医定向透药；紫外线→超短波；大关节粘连传统松解术→关节松动训练×4；肌力训练→运动疗法；康复评定→关节松动训练；ADL（日常生活活动）评定→偏训；器械训练→运动疗法；减重支持训练→运动疗法；手指点穴→手法推拿；吞咽训练、构音训练→言语治疗；颈推，腰推→关节松动训练×2；头针→普通针刺×0.5；增加一罐加收→普通拔罐；治脊→关节松动×2，基推×2”。

（2）效果评价。

表2-28　康复疼痛科康复治疗师点值方法模拟结果

续表

第一，整体评价。上表点值高的人员是PT（物理疗法）治疗人员，说明点值整体评价体现了难度高、强度大人员的价值。

第二，问题评析。一是“曾××、陈××”2位人员工作量点数6、7月增加，奖金下降。原因是科室整体收入下降或者没有获得科室规范化奖励。存在的问题是工作人员知晓自己的点数，但是奖金没有随着点数增加而增加，存在员工不理解，不稳定的可能。二是“何××”6、7月工作量点数低，与实际奖金发放不成正比，原因：完成床旁针灸治疗耗时，推拿拔罐等中医治疗项目收费低，点数低。此类工作人员的奖金按照点数发放存在不合理之处，因此实际发放的金额和调整力度就较大。三是此次项目评价选择了16项，但是康复治疗项目包括有60多项，在项目替换过程有误差，替换耗时间，项目的收集在HIS（医院管理信息系统）无法提取，具体到个人，目前采用工作人员每天自己统计，最后汇总的办法，可能存在统计不准确的问题。

（四）核心点值表达

运动疗法、手功能治疗、偏瘫肢体训练、言语治疗、截瘫训练、关节松动训练、电动起立训练、超短波治疗、低频脉冲治疗、颈椎电动牵引、调制中频治疗、腰椎电动牵引、直流电治疗、中医定向透药、手法推拿、普通电针治疗、普通针刺、针刺运动治疗、穴位贴敷治疗、隔物灸治疗、艾条灸治疗、普通拔罐治疗、温针灸治疗、游走罐治疗、梅花针治疗、放血治疗项目总点值见下表。

表2-29　康复疼痛科康复治疗师核心点值汇总表

续表

（五）优劣简要评价

1.优点

点值法体现了公平公正的、多劳多得，可细化工作量，且整体评价可体现难度高、强度大人员的价值。

2.尚存不足

一是点值固定，点单价不固定。工作中工作量总点值与本月绩效分配有关，但月际常出现点数增加，奖金下降。二是实际项目收费与工作量不匹配。完成床旁针灸治疗耗时，推拿拔罐等中医治疗项目收费低，点数相应偏低，但此类工作临床不可或缺。此类工作人员的奖金按照点数发放存在不合理之处。三是高点值工作趋向性。总点值决定绩效。康复师趋向高点值工作，逐渐忽视床旁针灸、推拿拔罐等点数相应偏低工作，但此类工作临床不可或缺；按此长期发展下去将影响医疗整体质量效果。