放射科医务人员绩效考核中点值法的本土化创新模式及权重设置

（一）评估体系产生背景：传统评估体系难以适应放射科发展需求

2017年8月，重庆市物价局、重庆市卫生和计划生育委员会、重庆市人力资源和社会保障局联合印发了《关于调整部分医疗服务项目价格的通知》（渝价规〔2017〕4号），明确提出公立医院全部取消药品加成和药事服务费，降低大型医用设备检查类项目价格，提高一般医疗服务类、一般治疗操作类、护理类、临床手术治疗类和中医治疗类医疗服务项目价格。其中，提价类项目（床位费价，一般治疗操作类、护理类、临床手术治疗类、中医治疗类医疗服务项目）258项，降价类项目（X射线计算机断层成像类、磁共振检查类、核医学诊断类项目）181项；各类项目价格调整幅度控制在20%以内。

该轮医改，放射科检查价格大幅下调，导致放射科内部部分人员出现工作不积极倾向。为提高员工的工作积极性，进一步规范绩效考核方案，急需引入量化到个人及真实反映医务人员技术价值的绩效考核工具。

而传统评估体系难以适应放射科发展需求：

第一，工龄职称系数核算方式。优点是按照工龄长短、职称高低核算，可照顾到工龄长、职称高的老同志，核算简单。缺点是岗位价值不明显；考核与工作量及工作质量均无关联；刺激性弱。（大锅饭）第二，工时制核算方式。优点是按工作天数计算工时，能保证科室员工的出勤率。缺点是员工在工作中拈轻怕重；考核与工作量和工作质量无关联；刺激性较弱，员工甚至存在消极思想。（混日子）第三，工作量核算方式。优点是以员工的工作量为考核标准，避免员工拈轻怕重，与科室经济增长关联，体现多劳多得，有一定刺激效果。缺点是这种单纯的经济指标考核与工作质量安全无关联；员工可能出现重数量、轻质量的思想。（向钱看）第四，工作量＋质控核算方式。优点是不仅体现了多劳多得，同时也体现了优劳优得，员工参与度高。缺点是岗位评估未细化；绩效中未体现工作风险、技术含量等因素；未与项目的真实成本价格相关联。（略成本）

在众多的绩效管理方案中，放射科一直根据平衡计分卡四个维度的原则，按照工作人员从事工作的难度制定出岗位系数，再结合其工作质量及工作量进行绩效分配。但是这个看似公平的绩效分配制度仍存在诸多问题，如未对岗位进行全面评估、未将人员的学历等基本情况考虑进去、未结合项目价格及成本效益分析进行核算等。因点值法具有量化到个人、真实反映医务人员技术价值等特点，2017年放射科开始采用本土化创新模式的点值法，进行该科医务人员绩效考核。

（二）指标选择及权重

1.放射科实施历程

自2017年11月试点以来，放射科点值体系形成经历了8个阶段的创新发展：

图2-7　放射科点值体系形成阶段

2.指标选择

主要指标参照重庆市医院成本管理研究中心设计的指标体系，即操作时间、技术水平、工作强度、技术风险、价格成本比等5个，操作时间为每类医疗服务项目具体的执行时间，技术水平包括操作者学历、技术职称、技术投入程度、专业操作培训等要素，工作强度包括活化劳动及体力劳动，技术风险包括有害物质风险、与患者接触风险、诊疗操作风险、判读风险等4类风险。价格成本比作为调节系数（在具体试点过程中，价格成本比可作为评价要素，也可作为调节系数，由各科室决定）。

3.等级评分与权重设置

在试点过程中，放射科以岗位为基础的环节流程为评分对象，采用序数法与基数法相结合的办法进行定级与评分，权重设置采用专家咨询法：

（1）操作时间（10%）。

①权重占比。操作时间权重占比为10%。权重设置依据：因放射科各检查项目耗时相对一致，各工作环节时间差异不大，故将其权重占比判定为10%。

②分级评分。以项目流程各环节操作时间为基础。以操作时间为评分依据，按操作时间长短评分如下：一级：＜10分钟，二级：10—19分钟，三级：20—29分钟，四级：30—39分钟，五级：40—59分钟。（由于放射科以流程环节为评价对象，其操作时间会低于整个项目的操作时间，故此处会低于前述全院表格。此处体现了放射科的特点）

（2）技术水平（30%）。

①权重占比。技术水平权重占比为30%。权重设置依据：科室各岗位对人员资质及技术能力要求不同，其是对人员评估的主要因素之一，故将其权重占比判定为30%。

②分级评分。项目细分如下，学历要求（30%）：中专（0—6）、大专（7—12）、本科（13—18）、硕士（19—24）、博士（25—30）；职称要求：无职称（0—6）、初级（7—12）、中级（13—18）、副高（19—24）、正高（25—30）；培训周期（40%）：无（0—8）、一般培训（9—16）、短期岗位培训（17—24）、规范化培训（25—32）、专项技术培训（33—40）。

（3）技术风险（40%）。

①权重占比。技术风险权重占比为40%。权重设置依据：作为医院的窗口单位，工作人员长时间与患者、射线密切接触，故将其权重占比判定为40%。

②分级评分。项目细分如下：有害物质风险（20%）：无（0—4）、轻且少（5—8）、中等（9—12）、重且多（13—16）、危险（17—20）；与患者接触风险（20%）：无（0—4）、少（5—8）、中等（9—12）、密切（13—16）、危险（17—20）；诊疗操作风险（30%）：无（0—6）、少（7—12）、中等（13—18）、较大（19—24）、高（25—30）；判读风险（30%）：无（0—6）、少（7—12）、中等（13—18）、较大（19—24）、高（25—30）。

（4）工作强度（20%）

①权重占比。工作强度权重占比为20%。权重设置依据：科室工作强度在各工作环节中脑力劳动与体力劳动分布差异相对较大，但并非主要因素，故将其权重占比判定为20%。

②分级评分。科室人员岗位不同，工作强度不同。根据实际情况评分如下：

活化劳动60%，体力劳动40%。两项指标评价分别按照五级100分评价，设置分值合并权重后得到该环节工作强度评价分数。项目细分如下：活化劳动（60%）：非常低（0—12）、较低（13—24）、一般（25—36）、较高（37—48）、非常高（49—60）；体力劳动（40%）：非常低（0—8）、较低（9—16）、一般（17—24）、较高（25—32）、非常高（33—40）。

（5）价格成本比。

放射科将价格成本比作为调节系数，根据放射科真实成本和真实收入进行核算。

（6）工作难度。

尚不纳入评分体系。

（三）实施过程的特点

1.项目归类及分类

由于放射科检查项目繁多，临床科室所开展的每个检查项目不固定，且多以组合形式进行，在点数法的统计过程中，要逐一进行项目测算难度较大。因此，以2017版重庆物价收费标准为基础，放射科将科室所开展的项目分为3大类7小类。每大类项目收费相对固定，在执行每类项目时，工作人员的操作流程相对一致。

（1）普放（普通放射学）检查类：包括DR（直接数字化X射线摄影）、CR（计算机X射线摄影）、乳腺钼靶等，此类项目均以曝光次数为收费标准。

（2）MRI检查类。2017版物价收费标准中，将MRI检查分为平扫、平扫+增强、特殊成像3大类，因此在点值法评价过程中，将MRI所有检查项目按照以上类别进行测算。

（3）CT检查类。2017版物价收费标准中，将CT检查分为平扫、平扫+增强、CT血管类检查（CTA）3大类，因此在点值法评价过程中，将CT所有检查项目按照以上类别进行测算。

表2-11　放射科试点项目分类概况

2.项目流程划分

划分项目流程，以流程为基准定岗定员，并评价各流程人员所对应要素等级及得分。放射科在评价初期根据岗位设置特点，将科内流程分为“登记—注射/摆位—扫描—书写报告—审核报告—整理报告—发送报告”等7个环节，每个环节由一名工作人员（医生、护士、技师、工勤）完成，并且根据技术规范，核定岗位技术水平要求（学历、职称、培训）。

图2-8　放射科项目岗位流程图

放射科在核定岗位技术水平的基础上，再定岗定员，即将每个环节对应到具体的操作人员。具体而言：注射/摆位环节对应的人员为穿刺（即注射）护士、摆位护士，扫描环节对应的人员为技术员，书写报告环节对应的人员为报告医生，审核报告环节对应的人员为审核医生，登记、整理报告、发送报告环节对应的人员为工勤人员。

单就项目类别而言，不同项目类别作业环节及对应的人员有所差别：X线拍片类项目无注射/摆位环节的穿刺护士、摆位护士，CT平扫类项目无注射/摆位环节的穿刺护士，MRI平扫类、MRI平扫+增强、MRI特殊成像类等无登记环节的工勤人员等。

表2-12　放射科以作业流程为基础的定岗定员概况

注：“√”代表该项目类别有该环节及对应人员，“×”代表该项目类别无该环节及对应人员。

在完成上述操作后，研究团队选取放射科年资高、经验丰富的医生、护士、技师等人员作为放射科点值评价的评分专家，共计20名。研究团队先后两次对20名评分人员进行集中培训，培训主要内容包括：美国RBRVS体系基本技术原理、国内典型地区或单位（中山大学肿瘤附属医院、山东省千佛山医院、青岛市中心医院、青岛市第三人民医院、河南省人民医院、江苏省靖江市人民医院、温州医科大学附属第一医院、芜湖市第二人民医院）实践概况以及重庆九院创新版点值法技术体系等内容。放射科20名评分专家经过集中培训后，采用研究团队拟定的技术体系评价各类项目各环节操作时间、技术水平、工作强度、技术风险等四要素的等级与评分，各项目各要素各环节得分加总形成各项目各要素得分。

3.细化项目岗位流程并测算操作时间

以冠状动脉CTA为例。冠状动脉CTA包括“登记—注射—摆位—扫描—书写报告—审核报告—整理报告—发送报告”8个环节。就环节的具体岗位工作内容而言，登记环节有4项岗位工作内容，注射环节有10项，摆位环节有15项，扫描环节有10项，书写报告环节有15项，审核报告有7项，整理报告有3项，发送报告有1项。(www.xing528.com)

放射科内部组织点值法工作小组对每环节具体的岗位工作时间测量10次，取平均值作为每一具体岗位工作的操作时间。比如，登记环节的第1个岗位工作“核对申请单信息（病人姓名、性别、年龄、检查部位）及收费记账情况”，重复测量10次后的平均操作时间为33.5秒；再加总登记环节所有岗位操作时间，求得登记环节操作时间为159.3秒。同理，注射、摆位、扫描、书写报告、审核报告、整理报告、发送报告操作时间分别为392.1秒、2325.6秒、528.8秒、1248.1秒、1231.1秒、62.4秒、1073.7秒。最后，求得冠状动脉CTA的操作时间为7021.1秒（117分钟）。

表2-13　冠状动脉CTA岗位流程细化及操作时间测算表

续表

续表

注：测量时间时，由多人完成同一检查环节，取其耗时均数。

4.分类核算科室真实成本，将真实成本纳入绩效核算

（1）核算科室总成本。

价格成本比作为点值的调节系数，其核心是要知晓科室的真实成本。按照医院科室成本核算三级分摊原则，核算二级分摊后放射科真实的科室全成本。核算结果显示，2019年1—8月放射科科室全成本为16560345.62元。

表2-14　2019年1-8月放射科成本支出汇总表

（2）将真实成本纳入绩效核算。

将真实成本纳入绩效核算有两条具体路径：一是核算价格成本比，作为项目点值的调节系数；二是核算绩效占比，作为项目总点价值的调节系数。核算结果显示，2019年1—8月放射科价格成本比为47.73%，绩效占比为19.82%。

表2-15　2019年1—8月放射科绩效占比明细表

实际绩效占比即为每个检查项目的点值占比，以此推算出每个检查项目的总点价值。进而将价格成本比及绩效占比代入公式测算出项目总点价值。以“冠状动脉CTA”“胸部正侧位DR”“CT：上腹部平扫+增强”为例，其代入价格成本比及绩效占比后核算的项目总点价值分别为88.85、10.45、57.39。

表2-16　放射科部分检查项目总点价值示例

（3）岗位在项目中实际绩效体现：岗位点单价。

更进一步，根据各项目岗位点值核算岗位点单价，体现岗位在项目中实际绩效。以冠状动脉CTA为例，登记/报告整理岗位（对应登记环节）、穿刺护士岗位（对应注射环节）、摆位护士岗位（对应摆位环节）、技术员岗位（对应扫描环节）、报告医生岗位（对应书写报告环节）、审核医生岗位（对应审核报告环节）、报告发放岗位（对应发送报告环节）等各岗位核算后的岗位点单价分别为3.83、16.38、16.57、13.59、18.78、17.16、2.54。

表2-17　放射科部分检查项目岗位点单价明细表

注：角色系数是放射科各岗位工作人员的岗位点值在每一个检查项目的总点值中所占比例。

5.质量控制纳入评价

（1）制定各岗位质量控制标准。

放射科内部制定了各岗位的质量评价方法及评价标准。以图像质量评价方法及标准为例，其中包括错照与漏照、调错病人、签字码错误等12项质量控制具体项目，并将其转化为绩效核算中的具体扣罚部位。

表2-18　放射科图像质量评价内容及方法

（2）在PACS系统中实现图像乙级统计。

放射科图像质量评级在PACS系统自动实现，在提高效率的同时也保证了质量。

图2-9　放射科在PACS系统中实现图像乙级统计

（3）将质控结果转化为绩效核算指标。

放射科根据各岗位质量控制标准中的每一项标准进行评估，依据其对质量影响的严重程度将质量控制评价标准逐条转化为绩效核算中具体的扣罚部位。以图像质量评价标准为例，具体办法为：根据放射科内部制定的图像质量评价标准（其中包括错照与漏照、调错病人、签字码错误等12项质量控制标准），根据其影响图像质量的严重程度，将其转化为绩效核算中具体的扣罚部位。

表2-19　2019年4月放射科图像乙级统计表

6.点价值在绩效中的体现

（1）统计工作量。

利用PACS汇总人员工作量，实现11类项目的岗位工作量量化到具体的个人。

图2-10　PACS系统量化工作量界面

（2）点价值在绩效中的体现。

以审核医生邓××为例，2019年4月执行“CT：胸部平扫”“CT：胸部平扫+冠状面成像”“MRI：颈部平扫”分别为88次、75次、53次。“CT：胸部平扫”“CT：胸部平扫+冠状面成像”“MRI：颈部平扫”点单价分别为10.29、10.29、17.10。“CT：胸部平扫+冠状面成像”项目扣罚2个部位。则当月邓××的点值绩效总额=88×10.29+（75-2）×10.29+53×17.1=2562.99元。

表2-20　2019年4月放射科工作人员绩效统计

续表

注：登记人员在MRI平扫项目中未设置相应点单价值，故为“—”，下同。

（四）核心点值表达

X线摄影、CT平扫、“CT平扫＋增强”、CT血管成像、MRI平扫、“MRI平扫＋增强”、MRI特殊成像点值分别为109.4、168.6、232.5、241.3、160.4、192.3、194.9。

表2-21　放射科各诊室汇总表

注：“—”表示该项目无该环节。

（五）优劣简要评价

1.优点

一是点值法的测算既涵盖了工作人员的职称、学历等固有因素，也体现了工作人员的工作量、风险因素等，使工作人员的劳动价值得到全面体现。二是由于点值法相对公平地反映了工作人员的劳动价值，更好地调动了工作人员的工作积极性。三是将价格成本比真正纳入绩效考核中，并且实现了质控体系与绩效考核的紧密结合。

2.尚存不足

一是部分岗位因技术水平、技术风险等相对较高，单位点值较高，而本岗位每日工作人员相对较少，故点值绩效考核方式与原绩效考核方式相差很大。二是目前所测算出的点值各岗位差异较大，而工作人员点值与绩效直接相关。如在科内公布点值，是否会产生导致科内不稳定的因素？能否将其余额外工作量通过点值法进行核定？

为了确保点数法绩效核算方法顺利实施，未来将加强与重庆中联信息产业有限责任公司沟通，完善统计报表，根据实际工作情况，继续优化价格成本比，将这一因素纳入点值法绩效核算中，并对各环节点值再次进行核算。