深入解析五联动问题及其意义

在“三医联动”宏观框架下，成本核算、医疗定价、支付制度、补偿机制、薪酬制度是一个联动体系。

（一）真实成本核算体系

1.总论

首先，我国尚未建立系统的真实成本核算体系，其主要原因在于缺乏基础性标准化科室成本核算和项目成本核算体系。标准化科室成本核算需解决基础数据规范化、科室归类、科室编码、分摊参数选定等关键问题，项目成本核算的关键在于核算方法的选取，核算方法包括作业成本法、美国版RBRVS、收入系数法等。但是，在目前医院的收入支出中有着如前所述的“重物耗、轻人耗”困境，公立医院即使有成本核算，但仍须先解决“过诊过治”“药价虚高”等问题，以体现其真正的成本。这就涉及标准问题。标准成本包括理想标准成本、正常标准成本和现实标准成本。理想标准成本是现有资源条件所能达到的最优水平的成本。正常标准成本是根据正常的工作效率、正常的生产能力利用程度和正常价格等条件制定的标准成本。现实标准成本是根据适用期合理的耗费量、合理的耗材价格和生产能力可利用程度等条件制定的切合适用期实际情况的一种标准成本。

医疗服务标准成本是指医院在充分核算、调查、分析和技术测定的基础上，在现已有的技术水平条件下提供某种服务应当发生的成本。标准成本可以是医院整体层面的，也可有科室、医疗服务项目、病种、床日、诊次的标准成本。理想的医疗服务标准成本理论上是存在的，是指医院的医疗卫生服务条件、经营管理处于最佳组合状态，能产生最高效率、效益，没有浪费任何资源的成本状态。由于在实际工作中，理想标准成本是不可能完全实现的，因此同样有正常标准成本和现实标准成本。医院的正常标准成本是指医院的医疗卫生服务条件、管理、运行处于正常状态下的成本状态，实践中常常是以过去若干时期或者阶段实际发生的平均数据作为正常水平条件下应呈现的成本水平。但由于有患者和不同医疗单位不同医护人员个体差异的存在，各医院、科室、医疗服务项目乃至病种、床日、诊次等都可有一定程度的差异，甚至同一家医院不同科室相同项目都可有差异。实际上，正是由于存在这样的差异，在实际中才具有可操作的成本形态——现实标准成本。如：根据某种疾病的诊治规范和临床路径，同时考虑具体医疗机构和医护人员个人的因素，可以得出该类疾病治疗的现实标准成本。通过有组织地、规模化地建立成本核算体系，可在地区内得到其所有或者多数医疗机构某项医疗服务项目的社会平均成本，即用某地区内的医疗机构同类医疗服务业务量同该医疗机构同类医疗项目单位成本的乘积，与所有医疗机构同类医疗服务业务量总和的比值来确定。在经过分析，排除“过诊过治”“药价虚高”的情况后，这样的医疗服务项目社会平均成本可视为相对的真实成本。

有关业务人员的人力成本如何认定？长期以来，为保证提供低廉优质医疗服务而形成的、以医务人员活化劳动为主的大部分医疗服务项目处于“虚有价格、虚无成本”状态，其实质就是对医务人员劳动价值所匹配的应有的收入没有明确的界定，在以科室为核算单元，以收抵支结余分成的模式下，医院创收成为必然。也必然会对成本核算中人力成本及其产生的“真实成本”提出质疑。

综上所述：真实成本应该是一个体现医务人员活化劳动价值的人员费用支出，通过有组织地、规模化地建立成本核算体系，在地区内得到其所有或者多数医疗机构某项医疗服务项目的社会平均成本，经过分析排除“过诊过治”“药价虚高”的情况后，而得到的动态数据。

2.科室成本核算的国际经验借鉴

我国医院科室成本核算尚处于不全成本核算阶段，核算结果应用层级较低，科室归类、成本项目分类及科目设置、成本科目与财务会计科目衔接、分配基准设置等关键技术尚未形成标准化、权威性、规范化的体系。国际经验能为我国解决医院科室成本核算所面临的问题提供重要的借鉴。下文系统阐述了美国、日本、越南、菲律宾等国家开展医院科室成本核算的特点和经验。

（1）医院科室成本核算流程。

虽然各国医院科室成本核算流程不尽相同，但基本遵循以下7个核心步骤。一是科室分类，即制定医院成本中心的标准清单。行政后勤类、临床支持类、临床服务类是国际通行的分类规则，分别对应管理费用成本中心（Overhead cost cen-ters，OCC）、中间服务成本中心（Intermediate cost centers，ICC）、最终服务成本中心（Final cost centers，FCC），各国三类成本中心命名有所差异。二是科室归类，即将各个科室分配到各类成本中心。三是计算每项投入的总成本，即进行成本项目归类（cost items）。主要目标是确定成本分析将纳入哪些成本项目，并使用现有数据核算成本项目的总成本，确保医院成本能精确地归集和分摊到正确的科室。四是进行直接成本归集，即根据各科室实际消耗资源将直接成本直接归集到行政后勤类、临床支持类、临床服务类科室。直接成本能够直接计入成本中心，其定义与各国的医院会计制度、信息系统复杂程度有关。五是拟定分配基准，进行间接成本、行政后勤类总成本、临床支持类总成本的多级分摊。间接成本是不能直接归集到各科室的费用，需采用一定原则和分配基准计算计入成本中心。分配基准分为间接成本、行政后勤类科室总成本、临床支持类科室总成本三类。六是采用阶梯分配法（step-down costing）进行成本分摊，即根据拟定的分配基准将间接成本分配到各个成本中心，并进行一级分摊（行政后勤类科室总成本分摊到临床支持类、临床服务类科室）和二级分摊（临床支持类科室总成本分摊到临床服务类科室）。七是计算和审核平均单位成本（出院人次成本、床日成本、诊次成本）。

图2-1　医院科室成本核算成本归集与分摊的国际经验

（2）医院科室成本核算的关键技术。

①科室分类和归类。

为确保各医院之间科室成本核算结果的公平性、准确性、可比性，需对成本核算中心进行标准化。为实现上述目标，了解掌握医院科室的临床和业务特点如何影响其资源需求进而影响其成本消耗至关重要。一般而言，临床和业务特点包括制度安排、医院所有权性质、组织结构、支付机制、补偿机制、服务范围、病人病例组合、医疗安全与质量、临床路径等要素。成本核算中心标准化的结果是形成了三分类规则，各国命名不尽相同：日本将行政后勤类命名为辅助与管理部门，将临床支持类命名为中央诊疗部门；美国将临床支持类命名为中间医疗服务中心，将临床服务类命名为最终医疗服务中心；越南将行政后勤类命名为支持中心，将临床支持类命名为临床辅助中心；菲律宾将行政后勤类命名为间接费用成本中心，将临床支持类命名为中间医疗服务中心，将临床服务类命名为最终医疗服务中心。各国临床服务类又细分为门诊和住院两类。与科室分类相比，科室归类各国差异更大。科室归类方式因各国医疗卫生系统差异而所有不同。但各国科室归类基本遵循两条原则：各个科室在医院中的功能定位以及病人是否从该科室出院。比如，康复科在日本被作为临床支持类，而在美国作为临床门诊类。

表2-1　科室分类和归类的国际经验

②成本项目分类。

虽然各国家医院支出明细不尽相同，但可归纳为七个类别：人员经费、药品费、卫生材料费、基础设施费（水、电、气费等）、房屋折旧、医疗设备折旧、非医疗设备折旧（比如办公设备、家具、计算机、软件、空调、发电机、车辆等）、其他费用（比如差旅费、电话费、外包服务费、租赁费、办公用品费等）。上述分类完成后，还须进行三种形式的细分：第一，按成本可追溯性分为直接成本和间接成本。直接成本能够直接追踪并直接归到特定的科室，也叫科室个别成本，比如人员经费、药品费、医疗设备折旧等；间接成本是多个科室共同消耗的成本，也叫科室共同成本，比如基础设施费（水、电、气费等）、维修费等。第二，按成本性态分为固定成本和变动成本。一定时期和业务范围内，变动成本会随着收治病人数量变化而变化，而固定成本不受业务量变化影响。形式一与二进行交叉分类，形成四类成本群（cost groups）：直接固定成本、直接变动成本、间接固定成本、间接变动成本。第三，按投入资源使用寿命分为经常性成本和资产成本，该分类在国际上最为常见。经常性成本包括人员经费、药品费、卫生材料费、基础设施费用、其他经常性费用，资产成本包括房屋折旧、医疗设备折旧、非医疗设备折旧。

表2-2　医院成本项目分类的国际经验

（3）分配基准。

①分配基准选择方法。

国际上分配基准选择有三种判断标准：因果标准、便利标准、承受能力标准。因果标准最为科学，也得到国际广泛认同。在准确测量资源消耗量与实际收集数据能力之间进行权衡时，应以发生某一特定成本的主要成因（成本驱动因素）作为指导，分配基准应精确反映资源消耗与成本之间的因果关系。分配基准选择可能受国家制度、数据可得性、数据质量、成本核算工作目标和详细程度、医院会计制度、专家意见、高支出成本项目成本核算精确度的需求程度等因素影响。进行分配基准选择的科学性评估是确保医院科室成本核算结果准确性的必备工作，以下方法可以用来评估分配基准的科学性：利用备选分配基准进行敏感性分析、检查分配统计数据与成本之间的相关性、通过自下而上的成本核算方法进行验证、通过咨询专家进行验证、与标准和治疗指南进行交叉检验。另外，若缺乏资源消耗数据或所获得数据准确性不高，咨询当地专家也可确定成本分配基准。

②间接成本的分配基准。

房屋面积、住院床日数、在职职工人数是间接成本分配的三个常用基准。比如，水电气费、维修费、房屋折旧等分配基准为房屋面积，病人食品费、清洁用品费等分配基准为住院床日数，办公用品、邮费、话费、差旅费等分配基准为在职职工人数。

③一级分摊和二级分摊的分配基准。

以日本为代表的矩阵式

从科室和成本项目两个维度分别设置分配基准是日本矩阵式方法的特点。就一级分摊而言，日本辅助与管理部门用到患者数占比、在职职工人数占比、房屋面积占比三个分配基准。其中，诊疗支援类的三个科室的分配基准全部设定为患者数占比；总务科和图书室除研究研修费外，所有成本类别为在职职工人数占比；设施管理科除研究研修费外，所有成本类别为房屋面积占比。

表2-3　日本矩阵式一级分摊的分配基准

*注：1.a为患者数占比，b为在职职工人数占比，c为房屋面积占比。
2.设备关系费类似于我国的设备折旧和维修费。

日本二级分摊较一级分摊分配基准选择更为复杂。一是中央诊疗部门科室个数较辅助与管理部门科室个数增加。二是成本类别分配基准设置细分到成本项目，比如材料费细分为药品费、诊疗材料费、医疗消耗器具费三类基准。三是增加了分配基准类别。新增药品收入占比、在宅医疗收入占比、特定医保卫生材料收入占比、诊疗行为收入占比、等价系数等。等价系数是日本二级分摊的特色，日本从手术、检验、放射部门维度和人员经费、材料费维度设置了6类等价系数，各类等价系数计算方法各不相同。

表2-4　日本矩阵式二级分摊的分配基准

*注：a药品收入占比；b在宅医疗收入占比；c特定医保卫生材料收入占比；d手术类等价系数×执行频次（d1为人员经费等价系数，d2为材料费等价系数），e为检验类等价系数×执行频次（e1为人员经费等价系数，e2为材料费等价系数），f为放射类等价系数×执行频次（f1为人员经费等价系数，f2为材料费等价系数）；g为诊疗行为收入占比，h为患者数占比，j为在职职工人数占比。

以美国为代表的科室对象式

美国一级分摊和二级分摊的分配基准设置是以科室为对象的，即针对某一科室设置一个分配基准，不再单独对该科室所属的各项费用设置不同的分配基准。在职职工人数、出院人次数、房屋面积、住院床日数、护理人员数是美国行政后勤类科室进行一级分摊的常用分配基准。各最终成本中心实际资源消耗数量占比是美国中间医疗服务类科室二级分摊分配基准设置的首要参考因素，并将各中间医疗服务科室执行次数作为各最终成本中心实际资源消耗数量的代理指标，并作为二级分摊的优先分配基准；次优基准为各最终成本中心中间医疗服务的收入占比。

3.医疗成本核算的国际经验借鉴

我国医疗成本核算基础性支撑作用尚未有效发挥，其关键制约因素在于我国医疗成本核算方法学体系尚未形成，造成医院成本核算能力不足，成本核算应用层次低、应用范围窄，难以对供管双方提供循证依据。虽然发达国家医疗体系与我国存在较大差异，但发达国家医疗成本核算的方法学体系先进经验值得我国借鉴。

（1）医疗成本核算目的与对象。

①医疗成本核算目的

国际上医疗成本核算主要用于四个方面。第一，医院内部产出成本核算报表，为医院内部经营管理服务。第二，为国家或地区医疗服务价格制定提供参考信息。不同国家成本与价格关联机制不同。比如，英国将参考成本（Reference Costs，RC）作为区域定价的基础，澳大利亚将国家有效成本（National Efficient Cost，NEC）指数化转换成国家有效价格（National Efficient Price，NEP）。第三，提供医院内部不同核算单元以及国家或区域层面医院运营效率比较的基准，提高行业成本信息的透明度。第四，为国家病人分类系统发展提供参考信息。除上述外，部分国家还有其他用途，比如，丹麦用于评估民营医院的成本，英国用于学术研究，荷兰和葡萄牙用于经济评价。

表2-5　国际医疗成本核算目的举例

注：“—”代表无此目的。

②医疗成本核算对象。

国际上医疗成本核算对象主要有：医疗服务项目（Service）、DRG、科室/专科（Department/Specialty）、病人（Patient）成本4类。国际经验显示，各国医疗成本核算对象选定首先由医院筹资模式和支付制度决定，并受制于医院成本基础数据收集能力。在实践中，还受下列因素的影响：医疗体制、所有权和税收减免、医院组织结构、医院服务范围、临床服务具体内容、医改环境、患者病例组合、临床路径等。由于筹资和支付制度的差异，欧美国家主要开展DRG、科室/专科、病人成本3类成本核算；并随着信息技术发展，病人水平的成本基础数据获取成为现实，欧美国家越来越重视病人成本核算技术的开发和应用。西方国家针对上述3类成本对象颁发强制性（必须执行）或自愿性（可选择执行）的成本核算指南：德、荷和澳等颁发强制性的成本核算指南，强制要求医院进行DRG、科室/专科、病人成本核算；英国的医疗资源组（Healthcare Resource Groups，HRG）为强制性的，而科室/专科、病人成本核算为自愿性的；丹麦的DRG、病人成本核算为强制性的，而科室/专科成本核算为自愿性的；法国的科室/专科、病人成本核算为强制性的，而病人成本核算为自愿性的。

（2）医疗成本核算方法关键技术。

①医疗成本分类方法。

按照性态划分

成本按照性态一般可分为固定成本和变动成本。固定成本是指在一定时期、一定业务范围内，成本总额相对固定，不受业务量变化影响的成本项目。变动成本是指在一定时期、一定业务范围内，成本总额与业务量呈正比例变化的成本项目。人员经费中固定部分、固定资产折旧与无形资产摊销属于固定成本，人员经费中变动的部分、药品费、卫生材料费、基础设施费为变动成本。不同国家对成本性态分类不尽相同，比如加拿大分为固定成本和变动成本两类，英国则分为固定成本、半固定成本和变动成本3类。

按照投入资源使用寿命划分

成本按照投入资源使用寿命可分为经常性成本（recurrent costs）和资产性成本（capital costs）。该分类在国际上最为常见。经常性成本也称为运营成本，是指1个会计年度内完全消耗或工作寿命不足1年且定期更换的资源项目，包括人员经费、药品费、卫生材料费、基础设施费用、其他经常性费用。资产性成本是指供长期使用、工作寿命超过1个会计年度的资产性成本，包括房屋折旧、医疗设备折旧、非医疗设备折旧。资产性成本筹资渠道包括政府财政投入、社会捐赠、医院自筹、科研经费资助等。

按照计入成本对象划分

按照计入成本对象，成本可分为直接成本和间接成本（或中间费用成本）（overheads cost）。直接成本是指资源消耗与成本对象存在直接因果关系的各项费用。由于直接成本与成本对象存在明确的、可量化的因果关系，因此直接成本能够直接计入（或计算计入）成本对象。间接成本（或中间费用成本）是指与成本对象不存在明确因果关系而不能直接归集到成本对象的各项费用，需采用一定的原则和分配基准分摊计入成本对象。直接成本和间接成本分类具体规则取决于成本对象，医疗服务项目、DRG、科室/专科、病人成本核算的直接成本和间接成本分类规则各不相同。同一成本对象各国直接成本和间接成本分类规则亦不同，以病人成本核算为例，英国分为直接成本、间接成本和中间费用成本3类，德国和加拿大分为直接成本和间接成本两类，澳大利亚则分为直接成本和中间费用成本两类。(www.xing528.com)

②医疗成本基础数据收集方法。

按时间可将基础数据收集方法分为回顾性和前瞻性两种。在回顾性方法中，资源已经消耗，其目标是回顾性核算资源消耗的成本；在前瞻性方法中，资源尚未消耗，其目标是估算未来某一时间段内资源消耗的预估成本。由于数据已存在，回顾性方法较前瞻性方法实施较为容易，但数据可用性、质量和透明性方面的缺陷可能会影响成本核算结果的准确性和可靠性。前瞻性方法在计算资源消耗上更具控制力和更多灵活性，但实施要求可能更加苛刻，因此实施的范围和样本规模通常较小。

按基础数据获取方式可将基础收集方法分为观察者基准和参与者基准两种。观察者基准方法包括：时间和动作研究、访谈法，分析观察者评估量表、病历记录、单个医院的会计数据、手术室登记簿等。参与者基准方法包括分析自我报告调查问卷、自我报告作业日志、成本日志、患者流量等。国际上，通常从时间和基础数据获取方式两个维度，发展出四种医疗成本基础数据收集方法。医疗成本基础数据收集方法与医疗成本核算方法紧密相关，一般而言，自上而下的成本核算适用于回顾性方法，而自下而上的成本核算前瞻性和回顾性方法均适用。

表2-6　医疗成本基础数据收集方法概述

（3）医疗成本计算方法。

①方法概述。

国际上，医疗成本核算过程包括3个连续步骤：第一步是识别成本对象消耗资源的类别，第二步是测量成本对象消耗资源的数量，第三步是为成本对象消耗资源赋值。识别成本对象消耗资源的类别和测量成本对象消耗资源的数量有两种方法：宏观方法和微观方法，宏观方法的准确性低于微观方法。在宏观方法中，成本构成类别在总水平上（比如住院天数）被识别和测量；而在微观方法中，所有相关的成本构成类别在非常详细的水平上被识别和测量。微观方法须确定所有项目（人员工作时间、耗材、药品及其他成本项目类别）的资源消耗数量；宏观方法仅需确定一系列相对较大的项目（比如住院天数和门诊次数）的资源消耗数量，而不需要记录病人住院期间向病人提供服务清单及登记医生所花的时间。成本对象消耗资源赋值也有两种方法：自上而下法（Top-down costing）和自下而上法（Bot-tom-up costing），自上而下法单位成本核算结果准确性低于自下而上法。自上而下法和自下而上法最大差异在于单位成本形成路径不同。

国际上，从资源识别的准确性和单位成本计算的准确性两个维度衍生出四种具体的计算方法：自下而上微观成本核算法、自下而上宏观成本核算法、自上而下微观成本核算法、自上而下宏观成本核算法。通常将自下而上的微观成本核算法视为医疗成本核算的“金标准”，但该方法往往需要花费大量的人力和物力，尤其是医院信息系统能力不足时。在具体方法学中，作业成本法（activity-based cost-ing，ABC）、时间驱动作业成本法（time-drive activity -based costing，TDABC）通常作为自下而上微观成本核算法的代表，成本费用转换法（Ratio of Cost to Charges，RCCs）、当量法（Relate Value Units，RVUs）通常作为自上而下微观成本核算法的代表。选择何种成本核算方法由筹资和支付制度、成本核算范围、成本对象选择、预期成本核算结果准确性和可行性等因素决定。在医疗成本核算实践中，国际上较少使用宏观方法，几乎均采用以微观方法为基础的自上而下或自下而上的混合方法。

图2-2　医疗成本核算方法的国际经验

②自上而下和自下而上方法比较。

自上而下方法

单位成本核算路径

第一步，核算医院消耗的各类资源的总成本，其可分为直接成本和间接成本。第二步，进行科室成本核算。各类资源总成本向下分配到各科室，直接成本归集到科室，间接成本分摊到科室。第三步，科室成本分摊。有两种模式：模式1以加、澳、德为代表。以加拿大为例，设置转换功能中心（transient functional centres，TFC）和吸收功能中心（absorbing functional centres，AFC）；只进行一级分摊，即TFC向AFC分摊。模式2以美、日为代表。以美国为例，设置行政后勤、临床支持、临床服务三类科室；进行一级和二级分摊。第四步，计算科室提供服务或收治患者的单位成本。医疗服务项目单位成本为一级分摊后的科室总成本除以该科室提供服务次数，医疗服务项目单位成本表示为每次检查、检验、手术等服务项目的平均成本。患者单位成本表示为每出院人次、每床日、每诊次的平均成本。

核算关键技术

第一，直接和间接成本分类。以科室为成本核算对象进行直接成本和间接成本分类。不同国家分类规则有较大差异，总体来看与卫生体制、医院管理机制、筹资与支付制度等因素有关。第二，一级或二级分摊的方法学选择。有直接分配法、阶梯分配法（step-down method）、交互分配法（reciprocal allocation method）、联立方程法（simultaneous equation allocation method）四种方法。就国外来看，美、日选用阶梯分配法，澳选用交互分配法，加、英、德选用联立方程法。第三，间接成本分配及一级、二级分摊的基准选择。首先，分配基准判断标准的选择。国际上有三种判断标准：因果标准、便利标准、承受能力标准。澳、英、德、加均以因果标准作为分配基准的选择方法。其次，分配基准是单一基准还是复基准。澳、英、德、加等国均基于因果标准建立了各级分配基准标准库，表现出复基准的特征。再次，澳、英、德、加等国针对不同资源项目或科室建立两类基准：优先基准和替代基准。

自下而上方法

单位成本核算路径

自下而上法与自上而下法核算路径完全相反，通过直接测量单个成本对象（服务/患者）资源消耗量，尽可能准确地核算成本对象的实际成本。其路径是由单个服务或患者的真实成本向上加总形成平均成本，即：第一步，需测量单个成本对象（服务/患者）资源消耗的真实情况，核算单个服务/患者的成本；第二步：测量相同服务或病种（组）的平均成本。就医疗服务项目而言，若该项目仅在某一科室开展，则该单个服务的真实成本即为该院该项目的平均成本；若该项目在该院的几个科室均有开展，则平均成本为该院同时执行该项目科室的加权成本。就患者而言，平均成本为该院收治该病种（组）病人的平均成本。

核算关键技术

第一，单位成本核算以作业（activity）为基础。以作业流程为基础测量成本对象在每个作业环节的资源消耗量。医疗服务项目与病人、病种（组）作业环节属性不同：对医疗服务项目而言，作业环节是每项操作，比如手术项目的操作为“术前准备+手术执行+术后整理”；就病人、病种（组）而言，作业环节是基于临床路径的各临床支持和服务类科室的服务项目。第二，成本项目的单价和消费数量是直接成本归集的两个必备基准。以医务人员经费为例，医务人员单价是临床支持和服务类科室医务人员（医生、护士、医技）每分钟的人员经费，消费数量是病人在各临床支持和服务类科室消耗的分钟数；医务人员单价与病人消耗分钟数的乘积为病人的直接医务人员经费。第三，间接成本分摊方法学的选择。间接成本分摊有两条路径。一是先分摊到科室，科室再分摊到成本对象，分摊到科室仍沿用直接分配法、阶梯分配法、交互分配法、联立方程法。二是直接分摊到成本对象，分摊方法有加权统计法、床日分摊法和边际加成法（从最不准确到最不可行排序）。

两种方法联用：医疗成本核算实践中的最佳路径

通过系统分析国外发达国家医疗成本核算指南，笔者发现一个普遍规律：各国均将自上而下和自下而上法联用作为医疗成本核算指南的推荐方法，而不是采用单一方法。国际上有关医疗成本核算实践的学术论文也表现出类似特征。各国自上而下和自下而上法联用路径有两种模式。模式1：能够直接分配到单个病人的直接成本项目，采用自下而上法直接分配到病人，比如医务人员经费、药品和卫生材料费；不能直接分配到单个病人的直接成本和间接成本项目采用自上而下方法分配到病人；以澳为代表。模式2：间接成本中心成本项目采用自上而下法分摊到直接成本中心，分摊后的直接成本中心的成本项目基于因果关系标准采用系列成本驱动因子（cost drivers）分配到病人；以加、英、德为代表。

（4）医疗成本核算质量监管方法。

在系统比较了英、丹、德、葡、荷医疗成本核算质量监管方法基础上，发现国外医疗成本核算质量监管方法具有以下特征。第一，负责实施机构性质的多元化。英国由卫生财务管理协会（Healthcare Financial Management Association，HFMA）负责，HFMA是独立的第三方非营利性行业协会；丹麦由国家卫生局和国家审计学会负责；德国由医院支付制度研究所（Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus，inEK）负责，inEK由德国医院协会与医疗保险机构共同组建；葡萄牙由外部私立公司负责；荷兰由荷兰卫生局和医保局负责。第二，医疗成本核算质量监管会借助评价工具。比如，英国借助重要性和质量评分系统（Materiality and Quality Score，MAQS），丹麦开发了内部质量评级系统，荷兰借助成本核算软件（Tragi）。第三，医院外部评价和医院自评相结合。比如英、葡、荷。第四，医疗成本核算质量监管内容的多元化。比如，对遵守医疗成本核算指南情况进行对照审查、执行医院内部各单元成本比率逻辑审查、对遵守病人分类码情况进行对照审查等。

表2-7　医疗成本核算质量审查方法的国际经验

（二）定价

1.定价依据：合理成本或真实成本

成本是医疗服务定价的基础和依据。目前重庆市乃至全国医疗服务定价最核心的问题是定价是基于真实成本还是合理成本。该问题又包含两个子问题。一是合理成本作为目前医疗服务价格制定的基础，面临合理成本的内涵难以界定和成本基础考虑不全两大问题。首先，合理成本的内涵如何界定，合不合理谁说了算？其次，合理成本的计算基础为历史费用数据。众所周知，我国医疗服务事业性质为政府实行一定福利政策的社会公益事业，价格要受政府行政管制。在政府管制下，要素价格并非市场价格，也不是市场竞争的结果，其结果是医疗服务项目成本被严重低估，以低估的医疗服务项目成本作为定价基础，必然导致价格与价值成本的偏离。二是若以真实成本作为医疗服务定价的基础和依据，面临缺乏政策工具支撑的问题，即真实成本如何核算和医院成本基础数据从何而来；其次是面临如何认定人力成本，即医务人员价值几何的问题。

2.定价方法：成本导向定价数学模型如何实现真实成本向合理价格转换

医疗服务价格是衡量医疗服务价值的标尺，采取合适的定价方法才能制定合理的价格，发挥标尺的丈量作用。在未受政府管制的市场中，商品或服务的价格形成于买卖双方在市场竞争中的自主谈判；在受政府管制的市场中，难点在于如何合理定价。医疗服务定价方法可分为四类：成本导向定价法、需求导向定价法、竞争导向法定价和拉姆齐定价法。其中，成本导向定价法最为广泛使用。成本导向定价法又可分为成本加成定价法、目标利润定价法和保本定价法。不同的定价方法为制定医疗服务价格提供方法基础，各种方法有其适用范围和优劣势。我国医疗服务价格改革要求以成本和收入结构为基础，其内在本质要求以成本导向定价法作为主要定价法。由于医疗服务是一种消费无排他性但有竞争性的准公共产品，影响医疗服务价格动态调整的参考因素众多，包括医疗服务成本、价格政策、财政补贴、以居民承受力为代表的外部社会经济因素等。如何科学设计成本导向定价数学模型，以实现真实成本向合理价格转换，成为当前亟待研究的重要课题。

3.调价主体：政府定价专业性和责权对等问题

我国医疗服务价格制定和调整主体是政府部门，具体而言：国家价格和卫生等主管部门制定医疗服务价格项目和定价依据，省级或地级市价格和卫生部门确定其辖区内医疗卫生项目基准价格及变动幅度。以下问题亟待破题。第一，政府定价的专业性如何保证。政府天生对成本要素变化缺乏敏感性，是否要引入或借助第三方专业机构作为定价和调价的技术支持。第二，政府定价成本监审范围如何确定。比如，人员档案工资是否计入人员经费？政府财政投入形成的固定资产折旧和无形资产是否计入项目成本？第三，政府定价责权如何对等，即政府定价形成的政策性亏损如何有效补偿。政府定价以医疗服务真实成本为基础，兼顾各方利益，引入外部价格参考因素，形成合理价格。真实成本与合理价格的缺口将会导致公立医院出现价格规制的政策性亏损，该亏损政府如何有效补偿？第四，如何形成多方利益主体的参与机制。一是政府内部各部门协同机制如何建立，如何建立集成各部门数据的价格调整监测信息系统。单个部门数据基础相对薄弱，在完整性和连续性上存在很大问题，调价测算、评估、监测等很难精确开展。二是除政府以外的外部利益主体以何种方式和途径参与定价。新成立的国家医保局，集定价与制定支付政策的权力于一体，相信在破解“九龙治水”的定价难题基础上，能找到使政府目标达成、百姓受益、医院发展的中国式办法。

4.调价程序：如何形成价格调整的PDCA循环

从国外发达国家调价流程来看，医疗服务价格动态调整主要包括：调整空间及原则——P（确定调整总额、重点原则等）、调整标准及方案——D（项目筛选及调整幅度等）、调整管理及实施——C（预算影响、召开听证会、风险评估、模拟运算、发布实施）、调整监测与评估——A（数据监测、效果评估、结果反馈）。

5.调价空间：如何形成分步挂钩机制

医疗服务价格调整空间包括确定调整总额、调整项目及各项目调整幅度三要素。国外大部分国家医疗服务价格调整空间主要参考社会经济发展情况、卫生总费用结构、医院收支结构等内外部因素，再根据医疗服务比价研究及成本核算结果，综合匡算可调价总额及各服务项目板块的总额。在兼顾多方利益主体框架下，如何形成分步挂钩机制仍有待进一步研究。在第一阶段，医疗服务价格调整目的主要在于弥补取消药品加成后政策性亏损造成的医院收入缺口；但在关键的第二阶段（以优化医疗服务项目价格结构为主）、第三阶段（以强化医务人员的技术劳务价值为主），医疗服务项目价格结构的优化和医务人员的技术劳务价值的强化调整是依靠医药改革挤出药品和耗材水分，还是靠政府投入？内部平移和项目调整幅度有无方法学体系？

6.调价周期：定期或不定期、常态化或无序化

因我国发展市场经济时间不长，较多城市或地区医疗服务价格调整的特点是：周期较长且在一定程度上存在一定的无序化。较多城市或地区医疗服务价格的调整与物价水平、医疗服务技术与内容等的发展变化联动不紧密，即使其间人力资本、医疗技术与设备及其他医疗服务投入要素的价格都发生了变化，医疗服务价格仍保持不变或者仅仅做小范围的补充修订。纵观国外发达国家，医疗服务价格定期调整已是常态。我国较多城市或地区面临如何科学设定定期、常态化调整周期，如何细化调整周期内各时间节点具体事项等具体问题。

7.价值医疗及其与定价的关系

价值医疗概念源自美国，于2006年由迈克尔·波特提出，后被奥巴马新医改应用。其基本理念是追求高性价比的医疗服务，疗效与成本的比值越大，价值越大，即以同样或较低的成本取得医疗质量的最优化或医疗效果的最大化。该理念基于3个基本原则：（1）为患者创造价值；（2）综合医疗状况和全流程的医疗实践情况；（3）评估医疗效果和测算费用。医疗质量是价值医疗的核心，包括医疗服务可及性（医疗可获得性、等待时间、服务能力等），健康结果（临床结果、活动能力、生产能力等）、满意度或患者体验［病人满意度或就医体验、医护人员满意度和支付方（这里主要指医保机构）满意度等］3个方面。医疗成本是关键，其包括总体的医疗服务成本（包括全过程成本）和医疗服务提供的数量两个方面。价值医疗的内涵包括以下三个方面：一是价值应围绕患者来定义，并决定着卫生系统中各方受益程度；二是价值取决于产出，而不是投入和过程，其通过健康结果来反映，而不是靠服务提供的数量和过程来反映；三是价值包含着效率，单纯降低成本而不考虑健康产出，是虚假的“节约”，会影响服务的有效性。卫生技术评估是实现价值医疗的重要工具，实施以人为本的一体化服务模式是实现价值医疗的重要路径，信息化、标杆分析、支付制度、组织是实现价值医疗的4个关键因素。

2016年，世界银行集团、世界卫生组织与我国财政部、国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部联合研究报告《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系》正式提出“建立基于价值的优质服务提供体系”，标志着价值医疗正式纳入我国医疗卫生体系的设计中。但中国价值导向型医疗的成熟度落后于发达国家，中国在建立价值导向型医疗体系的关键驱动要素上面临诸多挑战：在信息学和数据上，面临缺乏指标标准、患者登记数据不全、数据透明度低等问题；在对标、研究和工具上，面临各个医院数据分散、基于患者登记数据的研究有限等问题；在医疗支付上，面临主要按服务项目付费等问题；在医疗服务机构上，面临缺乏真正的以患者为中心的服务机构、未充分使用基础机构、缺乏医疗的纵向和横向整合等问题。

中国价值医疗实现跨越式发展的关键在于政府。政府方面要不断推进医疗体系向价值导向型医疗转型，成为转型背后强有力的推动者与护航者。政府应当持续加强患者疗效登记管理，设置合理的激励措施来调动医院及其员工的积极性。同时出台病患数据使用的规范性政策法规，为后续的分析研究提供方向和框架。在条件合适的城市还可以开展价值导向型医疗和支付试点，积极探索未来的发展方向与路径。

目前，价值医疗与医疗定价关联规律可简述为按价值付费。按价值付费是通过质量评价体系和奖惩机制来激励医疗服务提供者提高医疗质量、改善患者就医体验、减少不必要医疗费用的一种新型支付方式。价值付费起源于美国，作为一种补充支付方式纳入了奥巴马新医改，即《患者保护和平价医疗法案》（the Patient Protection and Affordable Care Act，ACA）。随着ACA的实施，按价值付费项目得到逐步实施和推广。2013年，美国Medicare对提供急性住院服务的医院实行“以价值为本的医疗服务购买项目（Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP）”。筹资与支付模式、医疗质量评价体系、绩效得分评价方法是美国以价值为本的医疗服务购买项目的3个核心工具。总之，按价值付费不是一个独立的支付系统，其内涵在于通过质量评价体系和奖惩机制，规制和激励医疗服务提供者行为，提高医疗质量、改善患者就医体验、减少不必要的医疗费用，这正好与医疗保险支付方的价值目标不谋而合。

（三）支付

“三医联动”的目的是完善医疗卫生体制的整体性、系统性和协调性。医疗卫生体制如何组织医疗服务提供方、支付方和监管方之间的联动，达到促进国民健康的目的，是非常重要的课题。卫生筹资是保障国民健康公平可及的关键，适宜的支付方式可以激励供给方的积极性，共同控制医疗费用，保障医疗质量安全。供给方改革突出以人为本的整合型医疗服务体系建设，旨在发挥初级卫生保健和全科医生“守门人”的作用，做到防治结合、上下联动、关口前移、重心下沉，促进医疗资源在社区和医院之间的合理配置，提高医疗服务效率。规制监管是实现政府目标和保障公民健康权益的重要工具，可确保供给方提供产品和服务的质量安全和绩效，矫正市场失灵问题，维护医护关系，其也是监督和促进“三医联动”的有力工具。而支付制度是实现“三医联动”的新切入点，其目标在于理顺服务购买与供方支付的激励机制。关键机制是建立以点值体系为基础的医保与物价收付费一体化机制。建立总额支付地区预算分配体系还需在地区内部建立竞争机制。英国、美国、德国、日本等国家建立了全口径的总额支付制度，并且在全口径基础上建立了点值（相对权重）体系的医保与物价收付费一体化机制。美国RBRVS体系点值由医师工作量相对值、执业成本相对值、医疗风险相对值三类构成，通过货币转换因子实现价格与医保支付一体化。日本DPC（疾病诊断分组）定额付费标准主要参考各DPC患者的平均住院医疗费点数，平均住院医疗费点数为各医疗服务项目点数的总和，医疗服务项目点数是依据比价关系分别赋予医疗服务项目一定的数值，以区分不同医疗服务复杂程度的一个相对数值。德国估价委员会使用点数对医疗服务项目成本比重赋予价值，以衡量医务人员的劳务价值、办公花费等，通过点数价值实现价格与医保支付一体化。澳大利亚以不同服务类别成本权重系数指数化后形成价格权重系数，实现价格与医保支付一体化。上述国家经验显示，建立以点值体系为基础的医保与物价收付费一体化机制是实现地区内部有序竞争的有效手段。镇江、广东等地区探索实施的病种分值付费模式，其实质为以点值（相对权重）为基础的病种付费模式，但与上述机制存在较大差异：一是以历史费用为基准设计点值体系，没有突破我国“自收自支”体系下“人耗低、物价补”的扭曲激励框架。二是总额预算为非全口径，仅在医保基金内部针对住院费用进行设计。从预算标的范围来看，总额预算标的可分为医保基金支付费用总额、医保范围内支付总额、包括自付费用在内的全口径总额。三是我国医保支付尚未实现医保与物价收付费一体化。因此，在医保支付制度从后付制向预付制变革的大背景下，政府部门应探索总额预算制度下基于点值体系的医保与物价收付费一体化机制，重点关注支付制度点值（相对权重）体系向DRG支付的转变机制。

（四）补偿

公立医院财政补偿机制缺乏量化机制，财政投入水平依同级政府财政能力和对卫生领域的重视程度而定。缺乏财政补偿量化机制的结果是：公立医院固定资产折旧、无形资产摊销、人员经费成本分摊来源不尽相同。由于固定资产折旧、无形资产摊销、人员经费成本分摊占公立医院业务支出比重较大，政府财政分摊成本的差异将造成区域内部医院之间、医院内部科室之间薪酬分配的不公；而这种不公平往往加剧了“人价高、点值高”与“结余多、绩效多”的非对称性问题。重庆市医院成本管理研究中心在点值形成机制中融入“成本三分类”原则，切割人力成本、运行成本、基建设备成本对应收入来源，以成本来源属性差异分别核算人力成本、运行成本、基建设备成本的权重占比，用于修正价格成本比。

（五）薪酬

在宏观上，公立医院薪酬制度薪酬水平同公立医院人力成本占业务经常性支出的比重密切相关；在微观上，薪酬水平同医疗服务项目人力成本占比密切相关。第一，公立医院薪酬水平的提升必然导致医疗服务价格人力成本占比的提升。习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上提出的“两个允许”以及2017年人社部等四部委联合印发的《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》强调体现行业特点、体现知识价值、落实公立医院分配自主权的改革，会强化公立医院薪酬水平的提升。第二，薪酬水平是医疗服务价格动态调整实现医生正向激励的途径，有利于减少“过诊过治”；减少“过诊过治”反过来驱动医疗服务价格动态调整。第三，薪酬水平动态调整是价格动态调整的基础。在医务人员技术劳务价值评价体系基础上形成的医疗服务项目比价关系（项目点值）是固定的，医疗服务项目人耗占比同公立医院薪酬总额联动，即公立医院薪酬总额除以项目点值即为项目的人力成本。