新支付制度中点值法的新机制与新体系优化

（一）国家医保局成立背景下，对公立医院运行影响重大深远

2018年，国务院公布大部制改革方案：将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫计委的新型农村合作医疗职责，国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，直属国务院。国家医保局职责包括：拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准，制定部门规章并组织实施；组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革；等等。“四权归一”的国家医保局成为最大医疗支付方，我国医改进入医保主导时代，其中公立医院将成为医保重点监控对象，其结果对公立医院收支影响较为深远。特别是2019年10月国家医疗保障局办公室印发的疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案，提出了国家医保局DRG总体推进思路“三年三阶段”：30个城市要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。公立医院将面临从“创收型”为主向“成本节俭型”转变的压力。

图1-5　国家医保局DRG付费试点设计思路

（二）建立定调价多元主体参与机制，强化专科医学会对支付制度的支撑功能

作为支付基准，我国医疗服务项目价格仍缺乏系统科学的价格匡算、形成和调整机制。2018年机构改革后，国家医保局实现医疗服务价格定调价职能碎片化向系统化集成。针对上述问题，应从以下两方面健全。第一，国家医保局应建立定调价多元主体参与机制。一方面，医保局内部要设立医疗服务项目价格定调价专门组织，比如价格咨询委员会；另一方面，医保局要创新外部利益主体参与决策途径，建立内外部多元利益主体协同参与机制。第二，强化专科医学会对支付制度的支撑功能。目前，我国专科医学会注重制定技术规范及标准，而轻视专科内部医疗服务项目技术价值评价。政府部门对医疗服务项目成本要素和技术价值变化不够敏感，而各专科医学会对专科所属的医疗服务项目最为敏感。建议各专科医学会内设专门的支付制度专家委员会，负责医疗服务项目人力技术价值评估、物耗成本评估等工作；国家和地方医保局医疗服务项目定调价主要参考各专科医学会的评估结果，进而激发各专科医学会参与的内生动力；同时，国家和地方医保局以前3年申报量最大的专科为各项医疗服务项目负责专科。

（三）建立医务人员人力技术价值评价体系和支付标准点值体系

我国存在医疗生态失衡、专科间非均衡发展等问题，与支付制度的杠杆调节机制的失灵有关。支付制度的杠杆调节失灵主要原因在于支付标准（医疗服务项目价格）制定的“重物耗、轻人耗”内在逻辑，即医疗服务项目定价主要考虑耗（器）材等物耗因素，未能合理体现医务人员人力技术价值。在“自收自支、结余分成”框架下，支付标准（项目价格）与医疗服务投入资源脱节，导致低成本高收益专科大幅扩张，高成本低收益专科则快速萎缩，甚至消失（比如儿科）。同时，为获取与教育、风险、难度和强度相匹配的薪酬，医务人员需从医技、药品、耗材等类别进行逆向补偿，医生与药（耗材）企形成的利益共同体催生的“过诊过治”“药价虚高”等无效医疗问题反过来加剧了支付制度的杠杆调节机制扭曲程度。建立医务人员人力技术价值评价体系是解决上述恶性循环的根本办法。建立的我国医务人员技术价值评价体系需对接《中国医疗服务操作项目分类与编码》（CCHI），比如要素体系（基本人力消耗及耗时、技术难度及技术风险）对接、评分办法（百分制）对接、项目分类对接等。同时，在医务人员人力技术价值评价结果基础上，结合CCHI内涵及成本构成要素，完善医保支付标准点值体系。

（四）完善公立医院区域成本数据库建设，健全专科间串联机制

从我国台湾地区RBRVS实践路径来看，医疗服务项目执业成本及其所属的分类成本点值评价和项目成本核算是支付标准点值体系形成的关键，也是专科间串联方法由难到易的关键支撑。因此，完善公立医院区域成本数据库建设相当重要。在国家层面，继续完善全国医疗服务价格和成本监测体系，以及完善网络信息系统的决策支持能力建设，也需持续开发和完善科室成本、项目成本核算技术。在地区层面，需单独建立区域性公立医院成本数据库，作为区域卫生信息系统的下设信息平台。由于专科间项目难度、风险不同，相同项目不同专科点值赋值也成为发展RBRVS体系的难题。我国的CCHI尚未建立专科间串联机制。虽然初期希望参考美国的RBRVS串联机制建立本土化的串联机制，但由于缺乏部分成本数据支撑阻碍了本土化的形成。我国大陆地区可以参考我国台湾地区RBRVS三个阶段不同时期的串联方法，建立健全专科间串联机制。另外，在“中央-省级-地级市”三级定价体系下，省份内部区域经济发展非均衡性、医疗机构属性差异、患者属性差异等因素对医疗服务项目资源消耗多寡有较大影响，需要引入风险校正机制。

（五）探索建立基于点值体系的收付费一体化机制

我国台湾地区健保局通过有效衔接宏观政策工具和微观政策工具，来实现基于点值体系的收付费一体化机制。具体而言，宏观政策工具主要是地区总额预算机制，包括地区总额预算计算公式、增长率协定、成本价格指数制定、弹性结算等内容。而微观政策工具为转换支付基准导入的RBRVS和DRG，DRG点数来自所包含医疗服务项目的累加点数。在预算收支平衡原则下，宏观和微观工具链接主要通过费用转换系数，以实现总额控制的目标，也有效克服了患者自付与自费医疗费用的难题。我国大陆地区物价和医保链接程度不足，主要根源在于宏观政策工具和微观政策工具衔接机制尚未建立。在宏观政策工具方面，普遍采取“支出目标制”的个别医院总额预算制度，而非全口径的地区总额预算。在微观政策工具方面，以项目付费为主体的支付制度难以实现预算总额控制的功能。未来我国大陆地区基于点值体系的收付费一体化机制应包括三个核心要件。一是全口径的地区总额预算机制。二是支付标准的点值体系。该体系的建立分两个阶段：第一阶段建立医疗服务项目点值体系，以转换系数实现医保与医疗服务价格点数挂钩；第二阶段引入病种（组）点值体系，分别制定每病种（组）医保基金定额标准与个人自付标准。初期确定项目点值，中期引入病种（组）点值，后期形成多元点值体系。三是全口径地区总额预算与支付标准点值的转换与挂钩机制，即核算地区内部每点值的价格。(www.xing528.com)

（六）探索建立健全公立医院薪酬制度与支付制度联动机制

美国为开放式医疗服务体系，而我国为封闭式医疗体系。在我国，除开办诊所外，医务人员必须受雇于医疗机构；且医保和患者通过“打包”方式统一将医师费和医院费支付给医疗机构，医疗机构再通过内部绩效考核向医务人员支付薪酬。与我国台湾地区专科医学会可同医保支付机构议价不同，我国大陆地区医院和医生在物价部门、医保机构面前处于弱势地位，议价能力极低。另外，目前我国大陆地区主要在公立医院内部绩效管理中进行RBRVS实践，存在点值法支付逻辑与绩效分配逻辑的非对称性问题，具体表现为“人价高、点值高”与“结余多、绩效多”的非对称性和点值法宏观性与绩效分配微观性的非对称性。

（七）建立人力技术价值评估和医院成本核算的整合机制

美国RBRVS支付标准形成机制以真实资源消耗和分类为基础，建立资源消耗与支付标准匹配规则，其精髓在于人力技术价值评估和医院成本核算的整合方式。第一，建立医师人力技术价值评估体系。医师价值和劳务价格如何匹配始终是一个世界难题，压低医师劳务价格往往是政府价格规制的重点。人力技术价值评估主要目的在于建立同人力成本联动的相对价格体系，反映医师人力价值与支付价格线性对应关系，有效避免了因专科间人力消耗与价格的不均衡而引起的扭曲激励，进而避免了医疗生态发展的失衡。为准确评估医师服务过程中的资源消耗情况，美国RBRVS开发了下述机制：一是建立医师工作量体系，将医师工作量分为服务前工作量、服务中工作量、服务后工作量，服务前工作量和服务后工作量主要反映医师纯脑力活动的评估与管理工作，服务中工作量包括服务时间、脑力劳动与判断、技能与体力劳动、心理压力等四要素。二是建立服务前、后工作量和服务中工作量线性函数关系，服务中工作量是服务前工作量和服务后工作量计算的基础。三是建立医疗服务项目成本显性化机制。在CPT中新增非手术类操作代码，在HCPCS（美国医疗保健通用操作编码系统）等级Ⅱ（LevelⅡ）中记录救护车、轮椅使用等非诊疗类服务信息。四是强化专科医学会对支付标准形成的支撑功能。第二，健全医院成本核算体系。从美国RBRVS的发展历程来看，建立医院成本核算体系的功能主要有两方面：一是测算执业成本相对值，二是串联医师工作量、执业成本、医疗保险费三类相对值。美国RBRVS执业成本相对值计算经验显示，医院成本核算方法选择与医院成本数据库完善程度有较大关联。建议从三方面完善我国医院成本核算体系。一是完善我国公立医院国家层面和区域层面的成本数据库建设。二是探索建立公立医院生产函数模型，以患者为对象量化资源投入到产出患者服务组合路径。三是研究比较不同医院成本核算方法的资源消耗同质性，探索建立以病人为单位的成本核算技术。第三，建立人力技术价值评估和医院成本核算的整合机制。整合机制应包括以下要件：一是三类相对值相同基准的转化机制。根据医院成本核算结果呈现的医师人力成本、执业成本、医疗保险费占比将医师工作量、执业成本、医疗保险费三类相对值转换为同一尺度，串联形成各项目相对值。二是医师微观薪酬和宏观支付制度的联动机制。我国公立医院大型基础建设、设备购置资金来源千差万别，支付标准形成过程中对同级别的医院一刀切往往造成医师薪酬支付的不公平。医师工作量相对值和执业成本相对值分别对应医师费和医院费后，所形成的医师微观薪酬和宏观支付制度的联动机制能有效解决上述不公平问题。三是支付标准动态调整的切入机制，具体包括制约机制、技术指引、切入路径等内容。

（作者：阳光、张培林、王毅、龙攀、颜维华、高小玲、王佾、张霞、李晓军、刘丹、孔德明、陈莉、路晓钦、谢成彬、张云、朱秀芳、朱小玲、彭琳、程敏）

【注释】

[1]全书图表与正文有一定关系，是对正文很好的补充。但正文中不一定有相关语句直接与图表相对应。与作者沟通后，本文在正文部分不注明表序号和图序号，后文同。

[2]CMS.Medicare Program；Revisions to Payment Policies Under the Physician Fee Schedule and Other Revisions to Part B for CY 2005.

[3]CMS.Medicare Program；Revisions to Payment Policies Under the Physician Fee Schedule and Other Revisions to Part B for CY 2018.步骤一：13.32+2.98+0.17=16.48，步骤二：3.00+0.70+0.05＝3.76，外文原始数据如此，可能是四舍五入导致，其他同。

[4]MaCurdy，Thomas，Vogt，et al.Final Report on the CY 2015 Update of the Malpractice Relative Value Units for the Medicare Physician Fee Schedule.CA：Acumen，LLC，2014.