我国点值法试点地区的差异简析与优化

（一）工作量绩效模式

不同职系工作量点数体系主要受间接工作量点数调节，间接工作量点数形成路径差异显著，亟待标准化。

对医师或护士亲自操作的没有诊疗代码的工作赋予间接工作量点数是我国医院工作量绩效模式创新亮点之一。我国医院工作量绩效实践模式下不同职系、不同科室大类点数体系不同，间接工作量点数为调节变量。同时我国实践科室间接工作量点数形成路径差异显著，亟待标准化。中山大学肿瘤医院将出院人次作为非重点执行诊疗项目点数评价依据，温州医科大学附一院将入院人次、出院人次、住院床日数作为医生和护士间接工作量点数的评价依据，河南省人民医院将出院人数作为内科医生和护士间接工作量点数的评价依据，外科医生则为手术台次。

（二）医师费率模式

1.工作量绩效模式点单价与医师费率模式提成比率异质性问题

（1）工作量绩效模式点单价形成机制。

在实践中，工作量绩效模式点单价以科室为基本单位，参照“科室点单价=科室奖金基数/科室工作量点数基数”核算。科室奖金基数一般有两种选择：第一，科室全部奖金作为基数；第二，科室部分奖金（一般80%）作为基数。科室工作量点数基数也有两种选择：第一，直接工作量点数作为基数；第二，总工作量点数（直接工作量点数+间接工作量点数）作为基数。科室奖金基数与科室工作量点数基数不同组合可以衍生出不同的点单价体系。

（2）医师费率模式提成比率形成机制。

在实践中，医师费率模式提成比率以医疗服务项目为基本单位，参考哈佛大学研究的相对价值比率，结合服务量和服务费用总预算，自主设定提成比率。医疗服务项目分类是提成比率设定的基础。在具体操作中，将医师费分成判读费和执行费：判读费一般给予固定提成比率（一般为5%）；执行费基于医疗服务项目分类给予不同的提成比率。医疗服务项目执行费率设置有两种基本模式：第一，将医疗服务项目整合成若干大类，每大类赋予固定或变动提成比率；第二，以单个医疗服务项目为基准赋予每个医疗服务项目不同的提成比率。在医师费率模式下，由于提成比率以医疗服务项目为基本单位，不同职系相同项目提成比率不同，不同职系相同项目的点值不同；相同职系相同项目提成比率相同，相同职系相同项目点值相同。

（3）工作量绩效模式点单价与医师费率模式提成比率异质性。(www.xing528.com)

异质性主要表现在三个方面。第一，生成路径及人力价值体现程度不同。虽然工作量绩效模式和医师费率模式均以服务量和服务费用总预算为基础（分母），但工作量绩效模式直接工作量点数直接来源于RBRVS表、间接工作量点数反映医生隐性工作量；而医师费率模式以医疗服务项目价格为点数，医师部分间接工作量未充分反映。第二，核算对象不同。工作量绩效模式点单价以科室为核算对象，医师费率模式提成比率以医疗服务项目为对象。第三，点单价变动规则不同。工作量绩效模式科室点单价一般逐年调整点单价，而医师费率模式提成比率在基期确定后基本保持不变。

（三）本土创新模式

我国本土自主创新模式尚处于试点阶段，指标体系、评分办法、指标权重等要素内涵尚未统一，亟待标准化

1.指标体系设置差异化是本土自主创新模式标准化最应优先解决的问题

指标体系差异化具体包括指标层次差异化、指标支撑内容差异化。指标层次代表指标层级的数量，4个实践单位指标层级及各级指标的个数均不尽相同。4个实践单位指标支撑内容可概括为工作时间、技术水平、技术风险、工作强度等内容，应参照美国RBRVS指标体系及其支撑内容，结合我国实际，在专家咨询基础上形成我国本土的指标体系及相应的支撑内容。

2.评分办法异质性是本土自主创新模式标准化面临的第二个问题

评分办法异质性具体包括评分方法异质性和评分尺度异质性。我国实践单位采用序数评分法、基数评分法、定量估评分法来对指标综合打分，而每种评分方法对应的评分尺度不尽相同：序数评分法根据指标的具体内容与特点分别确定其评价尺度，每个指标因具体内容与特点不同，给予的评分尺度不同；基数评分法预先给予每个指标相同评分范围（一般是1—100分），专家在范围内对每个指标打分；定量估评分法是每个RBRVS的经典评分法，在专科内部预先确定基准项目，基准项目各项指标评分均为1，科内其他项目与基准项目对比后打分，该分数一般是在预调查后给出一个评分区间。

3.指标权重形成方法差异化是本土自主创新模式标准化面临的第三个问题

指标权重形成方法差异化具体包括指标重要程度评分差异化和加权差异化。指标重要程度评分差异化主要源于量表的选用不同，某些单位选择李克特五级量表，而有些选择李克特九级量表。指标加权差异化主要体现为有无纳入专家权威系数作为加权因子。