我国与美国实施点值法的背景差异简析及优化措施

（一）点值法适用性问题

1.宏观面上的医疗体制差异

（1）卫生总费用规模与结构差异。

中美两国卫生总费用规模比较

就卫生总费用规模来看，2000年，美国卫生总费用为13691亿美元，我国（未含港澳台地区，下同）为554亿美元，美国是我国的24.71倍；2016年，美国卫生总费用为33372亿美元，我国为6836亿美元，美国是我国的4.88倍。

就人均卫生费用来看，2000年，美国人均卫生费用为4855美元，我国为44美元，美国是我国的111.06倍；2016年，美国人均卫生费用为6836美元，我国为494亿美元，美国是我国的20.93倍。

就卫生总费用占GDP比重来看，2000年，美国卫生总费用占GDP比重为13.31%，我国为4.60%，美国是我国的2.89倍；2016年，美国卫生总费用占GDP比重为17.92%，我国为6.23%，美国是我国的2.88倍。

表1-32　中美两国卫生总费用规模比较

续表

*数据来源：1.美国卫生总费用数据来源于Centers for Medicare and Medicaid Services的2016年国家卫生总费用账户（National Health Expenditure Accounts，NHEA）；2.中国卫生总费用数据来源于《中国卫生健康统计年鉴 2018》。

中美两国卫生总费用结构比较

中美两国卫生总费用结构差异较大，这些差异主要体现在：政府卫生支出占比、个人卫生支出占比、政府卫生支出占政府总支出比例、社会医保支出占政府卫生支出比例四个方面。

表1-33　中美两国卫生总费用结构比较（以2000年、2011年、2012年为例）　单位：%

*数据来源：《中国卫生健康统计年鉴2018》。

（2）医生薪酬与人力成本差异。

我国和美国卫生行业薪酬水平比较

就行业来看，2009—2017年美国医疗卫生行业平均薪酬水平基本保持在社会平均薪酬水平的1.60倍左右。而我国医疗卫生行业平均薪酬水平基本保持在社会平均薪酬水平的1.10倍左右，仅有2017年突破1.20倍。

表1-34　2009-2017年中美两国卫生行业薪酬水平比较

*数据来源：1.美国数据来源于美国劳工统计局（U.S.Bureau of Labor Statistics）的职业就业统计数据，Oc-cupational Employment Statistics（2009-2017）；2.中国数据来源于《中国统计年鉴（2018）》；3.比值为卫生行业平均薪酬与全体行业平均薪酬的比值。

我国和美国医生薪酬水平比较

美国医生薪酬水平概况。据美国Medscape专业网站公布的《医生薪酬水平报告2018》数据，2011年，全美医生平均薪酬为20.6万美元；2017年，全美医生平均薪酬为29.3万美元，平均增长率为5.16%。按上述数据计算，2011年至2017年，美国医生平均薪酬依次是社会平均薪酬的4.55倍、4.80倍、5.17倍、5.27倍、5.44倍、5.62倍、5.79倍。而大量文献报道当前我国公立医院医生平均薪酬是社会平均薪酬的2倍左右。

图1-4　2011—2017年美国医生薪酬水平

美国与我国各专科医生薪酬水平

2017年，美国医院薪酬水平排名前五名依次为整形外科、骨科、心内科、消化科、放射科；2016年，排名前五名依次为骨科、整形外科、心内科、泌尿外科、耳鼻喉科；2015年，排名前五名依次为骨科、心内科、皮肤科、消化科、放射科；2014年，排名前五名依次为骨科、心内科、消化科、麻醉科、整形外科；2013年，排名前五名依次为骨科、心内科、消化科、泌尿外科、放射科；2012年，排名前五名依次为骨科、心内科、放射科、消化科、泌尿外科；2011年，排名前五名依次为骨科、放射科、心内科、泌尿外科、麻醉科。可以看出，美国外科医生薪酬水平大多是远高于内科的。而这一情况与我国公立医院内科医生薪酬水平普遍高于外科医生的情况有所差异，特别是中等规模公立医院（区县级公立医院）。

表1-35　2011—2017年美国各专科医生薪酬水平一览表　（单位：万美元）

续表

*数据来源：数据来源于Medscape医生薪酬报告[Physician Compensation Report（2012-2018）]。“—”表示无相关数据。康复疼痛科是重庆九院的叫法，重庆九院将康复科和疼痛科合并了的，规范叫法为康复科，本书两者通用。

医生人力技术价值对医院收入贡献差异

以美国RBRVS数据为例：总体来看，在美国RBRVS体系中，医生工作量点数、执业成本点数、医疗责任险点数占比依次为51%、44%、5%；也就是说，医生人力技术价值对医院收入的贡献率为51%。

我国数据：

在宏观上，我国公立医院人力技术价值收入占医院总收入的17.8%，其中三级、二级、一级公立医院人力技术价值收入占医院总收入的比重分别为17.5%、18.4%、18.0%。也就是说，我国医生人力技术价值对医院收入贡献远远低于美国。

表1-36　2017年全国公立医院医疗业务收入构成表

续表

注：人力技术价值收入=挂号收入+治疗收入+手术收入+护理收入。

在微观上，以重庆九院数据为例。重庆九院具有典型的中等规模医院特征，在全国有一定的代表性。治疗收入和劳务技术性收入最能体现医生技术劳务价值。重庆九院2015年治疗收入和劳务技术性收入占比分别为11.34%和8.37%。换言之，重庆九院医生人力技术价值对医院收入的贡献率小于20%。

表1-37　2015年重庆九院医疗业务收入构成表

就重庆市公立医院综合改革前后人力技术价值收入绝对规模和相对规模来看，2016年重庆九院人力技术价值收入为12381.03万元，占医疗收入比重为16.86%；2018年重庆九院人力技术价值收入为14001.76万元，占医疗收入比重为18.83%；改革前后（2016年前、2018年后）人力技术价值收入增加1620.73万元，人力技术价值收入占医疗收入比重增加1.96%。

就改革前后人力成本绝对规模和相对规模来看，2016年重庆九院人力成本支出为23986.19万元，占医疗成本比重为31.95%；2018年重庆九院人力成本支出为24637.88万元，占医疗成本比重为32.76%；改革前后人力成支出增加651.69万元，人力成本占医疗成本比重增加0.81%。

就人力成本和人力技术价值收入差距来看，2016年人力成本支出和人力技术性价值收入差额为-11605.16万元，2018年缩小到-10636.12万元，改革后差额缩小969.04万元；2016年人力成本支出占医疗成本的比例和人力技术性价值收入占医疗收入的比例差额为-15.09%，2018年缩小到-13.93%，改革后差额缩小1.15%。

表1-38　2016年、2018年重庆九院收支结构变化分析

续表

注：1.数据来源：重庆九院全国医疗服务价格和成本监测与研究网络。2.2016年诊察收入为诊察费和挂号费合计数。占比变化以实际值计算，并未用四舍五入值。

（3）医疗体系开放程度差异。

美国：开放式医疗体系，主要有两个特征

医生对执业地点拥有充分的自主选择权。美国医生群体具有两个特性：独立性和均质化。独立性和均质化是美国医生自由执业的基础。除此之外，美国在行医规范和监督、法律、保险、市场等方面的配套政策，也为医生自由执业提供了支撑。2015年，美国有大约81万从事临床一线诊疗工作的注册医生。其中，7.2%的医生直接受雇于各类医院，17.1%的医生采用传统的个人独立行医模式（私人诊所），剩下的以医生组织（开放式医生组织、封闭式医生组织、混合式医生组织）的形式行医。美国独立执业医生仅仅借用医院的床位、仪器设施、护理人员等来对患者进行诊疗。诊疗费由医生单独收取，与医院无关。

医保支付对象为医生，医生具有同医保支付机构议价能力。在美国，医生是作为独立的服务提供方单独和医保部门议价的，在医院中执业的医生也是如此（美国医生分为独立执业医生和在医院中执业的医生）。作为议价方，医疗机构谈判力要高于医生，医生在只能同质化的按项目付费基础上（按项目付费是一个专有名词，是一种医保支付方式），由医生团体统一与商业保险公司议价。个体行医（私人诊所）医生需要自行和保险公司去谈判签订合同；开放式医生组织以群体的力量来和医保机构谈判签订合约，从而迫使医保机构支付他们较高的服务费用；封闭式医生组织（医生集团）一般都有专业管理人员，代表医生与各家保险公司协定报销比率。

我国：封闭式医疗体系，主要有两个特征

医生对执业地点自主选择权较少。我国医师依附于医院这类事业单位，事业单位体制则成为医师执业的重要制度环境和制度障碍。医生与医院的人事关系突出表现在编制的分配上，编制承载着收入、社会保障、职称评定等各种体制资源分配的权利。医生与医院之间非契约雇佣关系导致医生对执业地点自主选择权较少。虽然国家在着力推动医师多点执业制度，但成效甚微，医生单位人属性仍未改变。

由于医生和医院之间为非契约雇佣关系，医疗行为被视为医院的职务行为，医院要承担全部的医疗责任。医保支付对象为医院，医院再根据医院内部的绩效方案向医生分配绩效。同时，医院在物价部门、医保机构面前处于弱势地位，议价能力极低。

（4）医疗服务价格形成机制差异。

美国医疗服务价格形成机制可概述为：基于真实成本核算的市场定价机制，其特征可总结为“真实成本、市场定价、合理价格”

基于真实成本核算形成真实成本。以RBRVS执业成本核算和DRG成本核算为例。美国RBRVS执业成本基于全美执业成本数据库，采用自上而下的方法进行核算。DRG成本核算采用费用成本转换法核算真实成本。费用成本转换法是美国医保支付咨询委员会建议美国医疗保险和医疗救助中心用来计算美国DRG的相对权重的一种方法。费用成本转换法假设医院各个成本中心的成本与费用的比值固定，通过医院每年上交的成本报告获得各成本中心的成本-费用比（Cost-to-charge ratio，CCR），利用这个比值将患者各类型医疗费用转变为成本。

市场定价，美国政府仅制定诊疗规范，价格由医疗机构对市场的评估及其与保险机构的博弈来决定。换言之，医疗价格由服务购买方与提供方经过谈判形成，这意味着医疗价格的形成回归了市场机制。保险支付是医生和医疗机构的主要收入来源，支付标准与支付方式由双方定期协商。其中，政府举办的Medicare采用行政定价的方式，医生和医疗机构只能选择接受或不接受，若不接受，就不能接诊Medicare参保患者。商业保险机构以上述Medicare支付标准为基准，与医生和医疗机构协商议价。在美国，医生是作为独立的服务提供方单独和医保部门议价的。作为议价方，医疗机构谈判力要高于医生。美国医疗服务价格市场定价机制的运行有两个前提。一是拥有一个竞争性的医疗服务市场，保险机构能够对供方形成有效的激励约束机制，以竞争促进供方控制医疗费和提升医疗服务质量。同时，医院和医生在外部竞争的压力下自我约束，重视维护和提升声誉。二是拥有竞争性的医保管理体制，以有效的竞争促进保险机构对需方利益的关切。

价格调整机制

以RBRVS价格调整为例。美国医疗服务价格动态调整具有较成熟的管理运行模式，美国每年发布新的医疗服务价格目录（Medicare Physician Fee Schedule，MPFS），包含新增项目和需要调整的项目，并建立相应的相对点值。每5年对全部目录进行一次修订。美国建立了有序的动态调整流程和机制。具体而言，首先，美国相对价值更新委员会接收到新项目的申请后，安排相应委员会拟定项目编码和项目内涵；其次，组织各专业委员会进行项目点数的调查测算，包括工作点数，如工作时间、技术难度及技术风险等，以及机构成本或非机构成本点数；再次，组织31个委员会代表对各项目点数进行投票表决；最后，将结果报送CMS进行审议和公布。

我国医疗服务价格形成机制可概述为：基于历史数据测算的政府定价机制，其特征可总结为“合理成本、政府定价、合理价格”

基于历史数据测算形成合理成本。单就项目成本核算而言，我国公立医院尚未有效建立成本核算体系，面临理论框架缺失、核算技术落后、核算路径未标准化等系列问题。第一，我国全国医疗服务价格和成本监测与研究网络大数据平台处于起步阶段，对医疗项目成本核算支撑力度较低。第二，医疗服务项目成本核算技术落后。当前采用收入比例法核算项目成本。收入比例法以医疗服务价格为基准，面临“人力价值低、物耗价高”内部比价失调、“药价虚高”挤占医务人员劳务价值等多重制约，比如定价主要考虑器械和耗材等物耗因素，未能体现技术劳务价值；再比如，定价主要依靠专家咨询和参考周边省市价格，缺乏系统、科学的价格测算和形成机制。其结果是项目成本核算失真情况较为严重，同实际运行成本差距大。第三，人员奖金（变动成本）、财政投入的设施设备折旧成本纳不纳入成本核算决策层争议较大。

政府行政定价机制：医疗机构和医生处于弱势地位，同物价、医保部门议价能力低。长期以来，我国医疗服务项目价格由政府统一行政定价，医疗机构只能选择接受定价。2014年3月，国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部颁发《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》，允许对非公立医院医疗服务价格实行市场调节，允许建立医疗保险经办机构与定点非公立医疗机构的谈判机制。但由于非公立医院在医疗市场竞争中处于弱势地位，此政策对公立医院政府行政定价的“鲇鱼效应”不显著。

政府行政定价会产生3个结果：

一是公立医院存在大量政策性亏损。二是医疗机构和医生处于弱势地位，同物价、医保部门议价能力低。我国医疗服务价格调整主要由各省物价局或卫生行政部门主导。多数地区由物价局或卫生行政部门制订价格后，听取医生团体等各方意见后发布实施。医生专业团体在医疗服务价格制定过程中参与度不够，这使得当前的医疗服务价格目录脱离了临床实际，在项目设定、内涵制定以及计价单位等方面同临床不相适，价格调整流程和机制不通畅。三是价格调整机制僵化。我国政府行政定价调整特点是：调整周期长，不能适应物价上涨速度。从国家层面来看，从我国2001年出台《全国医疗服务价格项目规范（试行）》到2012年颁发《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》，中间就间隔了11年。总体来看，当前我国尚缺乏科学合理的医疗服务项目价格调整机制。2019年9月国家医保局指出将进一步指导各地建立有利于优化价格结构、理顺比价关系的公立医院医疗服务价格项目合理确定与动态调整机制，表明该问题将得到极大缓解。

2.RBRVS评价对象差异问题

美国RBRVS评价基础：当前诊疗操作专用码第四版，即CPT-4

CPT-4由美国医学会开发，是医院所使用的临床操作与提供服务的分类编码与术语标准，目的是规范医疗行为，便于沟通和管理。CPT-4代码分为3类：类别Ⅰ、类别Ⅱ、类别Ⅲ。类别Ⅰ为当前的诊断、治疗、手术操作（Procedures and Con-temporary Medical Practices）代码，类别Ⅱ为临床实验室服务（Clinical Laboratory Services）代码，类别Ⅲ是新技术、新项目（Emerging Technologies，Services and Pro-cedures）代码。美国RBRVS体系主要参照代码为类别Ⅰ。类别Ⅰ可分为6大部分：分别为评价与管理（Evaluation and Management），麻醉学（Anesthesiology）、外科学（Surgery）、放射学（Radiology）、病理学与实验室（Pathology and Laboratory）、内科学（Medicine）。在每一大类的内部编码均按一定的规律排列，内、外科以解剖部位为主线划分，放射学包括放射诊断、超声检查、核医学影像、放射治疗，以设备和方法为主线划分，各专业内部再以解剖部位和诊断治疗方法分类。

我国点值法医疗服务项目评价基础：CCHI

《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》是我国点值法评价基础。价格规范总共含有9360项服务项目，分为6大类11类。6大类依次为综合类、诊断类、治疗类、康复类、辅助操作类、中医类。

表1-39　《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》分类概况

中美两国评价对象差异

第一，项目对象数目差异，存在多种对接关系。

RBRVS与CCHI编码体系在分类结构、项目内涵、项目数量上存在巨大差别，引致在建立对照关系过程中存在多种对应关系。(www.xing528.com)

第二，项目内涵差异，项目技术规范差异。

清楚了解不同定价体系的编码结构，可以提高两个代码体系对照的效率和准确性。例如，在眼科的诊疗项目对应过程中，验光项目需要在RBRVS的内科学项目中寻找对应代码；前房注气术需要在RBRVS的外科学项目中寻找；胃镜检查，需要到外科学的消化系统项目中查找。有一些项目较为特殊，如经颅多普勒（TCD），我国在医技诊疗类中，而RBRVS分类在内科学非侵入性检查中。我国的神经系统诊疗项目中，脑电图和肌电图项目，在RBRVS中是放到内科学神经病学和神经肌肉分类项目中，而交感神经节损毁术在RBRVS中是放到外科学神经系统项目中。我国的综合服务类对应RBRVS评估与管理、内科学中的项目。口腔内科基本没有RBRVS的项目可以对应，只有口腔外科即颌面外科的部分，对应到外科学消化系统项目。

除代码结构差异外，在代码对照过程中，需要分析我国和美国的项目内涵，并认真核对计量单位，不能简单地依据项目名称对照。例如，甲状腺部分切除术有60210和60212两个代码，这两个代码的劳动价值点数是完全不同的。代码60210的内涵是“单侧的甲状腺叶切除术，带或不带峡部”，而代码60212的内涵是“部分甲状腺叶切除术，包括峡部单侧全切，对侧次全切”。类似的，心脏彩色多普勒超声，我国国家收费代码为220600004，对应RBRVS项目代码有93303、93304，两个项目名称完全一样，均为超声心动检查，劳动价值点数分别是1.3和0.75。93303内涵是经胸壁的先天心脏异常超声心动初诊完全检查，而93304是随诊检查；我国收费标准中并不区分是初诊完全检查还是随诊检查，这类项目对照时需要取RBRVS多个值中的平均数或中位数。

中医诊疗项目难以建立对应关系。中医诊疗项目在中医院中占有重要地位，中医肛肠科的诊疗项目可以对应到外科学消化系统项目中，其余中医项目与RBRVS可以建立对应关系的，只有部分针灸和推拿项目。

加收项目、口腔内科项目、检验项目的对应方式。对使用数字设备或新设备加收、同一切口两种疾病加收的项目，需要进行特殊处理。大多数同一切口两种疾病的项目，在RBRVS中有对应的项目，少部分没有对应关系。口腔内科医生在美国使用的是牙科学会（ADA，American Dental Association）制定的收费系统（Sur-vey of Dental Fees），无RBRVS代码。检验项目在RBRVS中划分到病理和实验室类别中，按检验方法给予同一类项目统一的分数，没有区分具体项目。处理检验项目时，需要依据各地定价、检验项目方法、试剂是否独立收费，为每个项目重新赋值。

非手术科室医师适用性问题。我国非手术科室医生直接执行的，列入收费价表的诊疗项目过少，用RBRVS评价全院工作量绩效时，会出现非手术科室的工作量过少情况。当然，这种问题的出现，与非手术科室医生可以收费的执行项目过少有关。

表1-40　我国医疗收费价表中部分项目与RBRVS的对应关系

注：“—”栏代表无相关内容。

（2）医疗服务项目成本显性化程度差异。

美国医疗服务项目成本显性化程度显著高于我国。美国将医疗质量安全核心制度的成本通过作业流程环节融入医疗服务项目，实现医疗质量安全核心制度成本显性化。比如，RBRVS体系的执业风险成本。我国医疗服务项目作业内涵显性化不足。比如，北京地区将住院服务类科室作业环节设置为医生查房、医生交接班、医生开医嘱等几个环节，但医疗质量安全对应的病案书写、病例讨论、三级查房等制度均未显现表达。众所周知，医疗质量安全需要成本支撑，医疗核心制度执行也需消耗大量的人力成本。特别在现有医疗服务价格严重低估人力价值的背景下，显性化表达人力价值消耗环节显得极为急迫。

3.RBRVS评价指标于我国适用性不足问题

RBRVS评价指标分为：医师工作量、执业成本、医疗风险成本三类。美国RBRVS体系评价指标在以下几个方面与我国国情有较大差别，我国在设计点值体系时不能直接引用。

美国指标体系设计逻辑：医师费和医院费分开核算。美国RBRVS系统指标设计逻辑是将医师费和医院费分开核算，医师工作量是医师费的指标体现，执业成本是医院费的体现。美国这样的逻辑分类与美国开放式医疗体系紧密相关。而我国为封闭式医疗体系，不存在医师费和医院费划分。我国医保支付是将医师费和医院费打包融合成整体支付给医院，医院再按照“收支结余、结余分成”的模式向医生支付薪水。

美国医疗风险成本由医生承担，我国医疗风险成本由医院承担。在美国，医师会购买商业保险来转嫁医疗风险成本。我国则不然，从科室成本核算的角度来看，医院成本分为人员经费、药品费、卫生材料费、固定资产折旧、无形资产摊销、提取医疗风险基金、其他费用等7类，项目成本核算至少包括人员经费、固定资产折旧、无形资产摊销、提取医疗风险基金、内涵一次性耗材、低值耗材、其他费用等7类。因此，从成本核算视角我们可以看出，我国医疗风险成本是由医院承担的。以重庆市为例，所有医院从医院医疗业务收入中预提3‰作为医疗风险基金。

就医师工作量指标设计而言，中美两国医师劳动价值体现也存在差异。美国医师劳务价值体现的广度和深度都高于我国。美国医师工作量分为处置前、处置中、处置后工作量，处置中工作量又包含了操作时间、脑力劳动与判断、技能与体力劳动、心理压力4个指标；在求得处置中工作量后，通过函数关系计算处置前、处置后工作量。我国医师劳务价值主要体现在处置中（服务中）工作量，较少体现处置前工作量（比如，医师在门诊前需查阅病历了解患者病情、看X射线胶片、看检验报告、与其他专科医师讨论病情、与医疗辅助者共同准备等）和处置后工作量（病历书写、与专家或病人或病人家属沟通后续工作等）。

另外，我国医疗服务项目医师处置中工作量主要考虑消耗医师人数（个）、平均耗时（分钟）、技术难度、技术风险。平均耗时主要指处置中所需要的操作时间；“技术难度”是指由项目的复杂程度、技术投入程度及操作者技术水平（包括操作者技术职称、接受何种专业操作培训）要求等因素确定的该医疗服务价格项目技术操作相对难易程度；“技术风险”是指依据综合评估操作中患者发生并发症概率及产生不良后果严重程度确定的该医疗服务价格项目技术操作相对风险程度。

（二）点值法与绩效分配的整合性问题

1.点值法支付逻辑与绩效分配逻辑的非对称性

（1）点值法支付逻辑。

无论美国RBRVS还是长庚医师费率制度，点值法支付都遵循如下逻辑：医师费和医院费分开支付。美国Medicare和Medicaid将医保费用支付给医院或医生，要么医院按照医师工作量点数支付医生劳动报酬，要么医生按照执业成本点数支付医院其他人力成本、固定资产折旧等费用。长庚医院依据医师临床执业的专业性、独立性、主导程度、责任大小，以医师在执行各项诊断、治疗、处置、手术、检查、检验的工作中所投入的资源、心力、技术，按照定额提成或定率提成两种模式支付医师费。

美国RBRVS和长庚医师费率制度中医疗服务项目医师人力技术价值含量高，则支付的医师工作量点值就高。美国RBRVS医师工作量点值评估采用定量估计法，综合评估医师对医疗服务项目所消耗的资源。定量估计法评分的基本原则是：医生在医疗服务项目中消耗的时间越多、参与的脑力劳动与判断越多、提供的技能与体力劳动越多、承受的心理压力越高，医师工作量点值越高。

（2）绩效分配逻辑。

两个框架约束：医疗物价体系、“自收自支、结余分成”

我国公立医院内部绩效分配是在两个框架指导下进行的。

首先，公立医院内部绩效分配要受医疗物价体系框架约束。医疗物价体系框架决定公立医院内部绩效的总盘子来源途径及医务人员技术劳务价值对内部绩效总盘子的贡献度。当前，我国医疗物价体系“人力价低、物耗价高”的内部扭曲就决定了公立医院内部绩效总盘子的主要来源为医技项目的增收，以及其他非规范性逐利行为（比如，过诊过治、大处方等行为）。由于医务人员劳务技术定价小于成本（重庆九院2011年承担的重庆市政府指令性任务“公立医院成本核算与补偿机制研究”，核算了2000项医疗服务项目。核算结果显示73%医疗服务项目亏损，27%项目盈利：亏损项目主要为手术项目、护理项目、综合服务类项目等体现医务人员技术劳务价值的项目，盈利项目主要为放射科、检验科、B超等医技项目。北京市医疗服务项目成本核算有类似结论），医务人员劳务技术价值对医院内部绩效分配的总盘子贡献度基本为负数，医务人员劳务技术成本往往需要医技项目进行逆向补偿。

表1-41　重庆九院2011年医疗服务项目成本核算结果概述

续表

注：“—”为未有相关数值。

其次，公立医院内部绩效分配要受“自收自支、结余分成”预算管理框架约束。“自收自支、结余分成”预算管理制度决定公立医院内部绩效分配总盘子的大小。在“自收自支、结余分成”框架下，公立医院如何实现结余、如何做大结余成为公立医院绩效分配需要考虑的重要课题。实现结余、做大结余有两个主要渠道：一是创收，主要与非规范性逐利相联系；二是减少支出，主要是控制成本。在当前“两个允许”政策下，公立医院有一种趋势是核算“六项买单成本”进行扣减，减少支出规模，增加结余额度。

表1-42　1949年以来我国公立医院预算管理方式历史概况

续表

分配逻辑：科室收支结余值越高，绩效分配越多；收支结余主要靠医技项目补偿

在上述两个框架制约下，公立医院内部及其科室绩效分配逻辑是：首先，收支结余主要靠医技项目逆向补偿，这种方式在业务量不饱和的中等规模医院更为常见。其次，科室收支结余值越高，科室绩效分配的总盘子越大，分配到医师个人的绩效亦多，这对医师会产生正向激励作用，会强化其自身的医疗行为（不管这种医疗行为是否规范）。同时，科室收支结余值越低，科室绩效分配的总盘子越小，分配到医师个人的绩效亦少，会弱化医师的激励效果。

（3）点值法支付逻辑与绩效分配逻辑的非对称性。

“人价高、点值高”与“结余多、绩效多”的非对称性。点值法支付逻辑与绩效分配逻辑的非对称性首要表现为“人价高、点值高”与“结余多、绩效多”的非对称性。若按照点值法“人价高、点值高”的支付逻辑，手术项目、护理项目、治疗项目等能体现医务人员高技术价值的项目会得到高点值，而检查、检验等体现医务人员低技术价值的项目会得到低点值。而按照绩效分配“结余多、绩效多”的支付逻辑，检查、检验等“结余多”的项目会得到高点值，手术项目、护理项目、治疗项目等会得到低点值。点值法支付逻辑与绩效分配逻辑的非对称性归根结底涉及一个深层次的问题，即医院绩效从哪儿来的问题。当前的医院内部绩效主要由医技项目贡献，未来理想的医院内部绩效主要由医务人员技术劳务价值贡献，要实现这个跨越还有很长一段路要走，其实现的前提就是医疗服务价格制定的科学化，真正实现“真实成本、合理价格”的政策意涵。

点值法宏观性与绩效分配微观性的非对称性。具体表现为点值法不能直接套用为医院内部绩效奖金的分配工具，这一问题还需持续深入讨论和研究。

2.点值法支付框架难以满足绩效分配整体要求

（1）点值法难以综合衡量医务人员工作量、工作质量和工作难度。

点值难以综合衡量医务人员工作量

点值法评价基础和对象为可收费的医疗服务项目。医生除执行可收费的医疗服务项目外，还会执行大量非收费的医疗工作，比如日常查房、病例讨论、教学、病案书写等工作。护士除执行可收费的直接护理项目外，还会执行大量非收费的间接医疗服务项目（其多为不易量化评估、不能产生直接效益的护理劳动），比如一些优质护理项目、健康教育等。因此，以可收费医疗服务项目设计点值难以衡量医务人员的整体工作量。在实际中，公立医院内部绩效分配很少用可收费医疗服务项目作为绩效分配基准，常常用管床数、收支病人数、门诊人次数、出院人次数、住院床日、手术人次数、会诊数等宏观指标作为绩效分配的依据，再辅以岗位系数、职称系数等。

另外，对以下情况，以可收费医疗服务项目设计点值也难以有效衡量：

一线医生和二线医生、一线护士和二线护士工作量区分。

内科和外科医生工作量。由于病种的不一样，内外科医师的劳动付出方式往往不一样，内科以药物治疗为主，而外科以手术治疗为主，外科可收费医疗服务项目远多于内科，导致内科医生工作量点数明显低于外科。非手术科室的医师工作量反映程度较低，并不能反映非手术科室的实际工作量。

同一项目不同科室之间操作习惯不同，这种差异无法在绩效系统内设置统一标准。

点值法难以综合衡量医务人员工作质量、工作难度、医师能力、治疗结果

同一个操作，对于不同的人群、不同的病种，其风险程度是不一样的。不同的医师在处理危重复杂程度不同的病人时所表现出来的技术能力和服务水平存在差异，单纯考量不同医疗服务项目的相对价值，忽略了不同医师在处置相同医疗服务上的能力差异，无法对病人病情的严重程度和复杂程度进行差异化计算，RBRVS点数也不考虑最终的治疗结果和质量。

（2）点值法难以处理医护绩效分配逻辑问题。

临床科室医生和护士关系的几种形态

独立型医护合作：医生和护士独立执行医疗项目。医护工作量及绩效分配比例能量化。

紧密型医护合作：医生和护士紧密合作完成医疗服务项目，医护工作量及绩效分配比例较容易量化，即某个项目医生为主、护士为辅或护士为主、医生为辅时各自的贡献是可以量化的。

松散型医护合作：医护有一定关联，但不紧密。医护工作量及绩效分配比例较难量化。

当前临床和医技科室医护绩效分配的模式

我国公立医院临床和医技科室医护绩效分配的模式主要有三种：

医护分开核算模式

医护分开核算（垂直护理绩效分配）模式最大的好处，就是有利于实行护理单元制，便于护理部统一大盘二次考核，有利于护理人员全面发展，便于调整护理科室绩效差异，有利于医院整体护理的管理，也有利于护理部对护理的统一调配，同时也缓解了医护之间分配的矛盾。医护分开核算的不足主要体现在，医护收入的划分和确认相对较难，医护分开核算处理不好，影响医护工作协调。同时对护理部绩效考核分配能力提出的挑战较大，许多护理部因为考核不公、分配不公出现许多问题。因为分开核算时，医护为了自身利益，容易出现沟通成本加大、相互扯皮、收入分配产生纠葛、患者就医感受不好、服务满意度不高等问题。

医护一体化科室核算模式

医护一体化科室核算模式最大的好处是有利于医护关系协调，有利于护理人员的专科护理发展。医护一体化科室核算模式的问题是不利于实行护理单元制，容易造成业务量不足科室护理人员配置超员，不利于护理人员的内部调配，也不便于护理部对护理科室绩效差异的调整，医护之间分配的矛盾比较明显。

护理团队的绩效工资与所在科室的医生绩效水平有关，而与护理团队的工作强度、风险相关性不高。因此，不能客观评价护理人员的工作强度和绩效水平，带来显著的不公平，导致人员无序流动。在以收支节余为基础的科室绩效考核体系下，在大多数综合医院中，儿科、急诊、ICU科室成为护士无序流动的重灾区，而手术室、医技科室、行政岗位成为护士优先选择的岗位，护士无序流动严重影响护理队伍管理和护理质量提高。

医护业务量分开成本核算、不分家成本核算模式

医护业务量分开成本核算，主要是设置业务量绩效指标，即为了体现医护各自特点，选择具有各自专业特点的业务量指标，例如医生按照门诊人次、管床病人数、手术人数、住院床日数、手术人次等，护理按照入出院人数、护理级别、护理人数等核算。医护业务量分开成本核算指标应该选择强趋向性相关性指标，以体现医护分配差异。医护业务量分开成本核算模式下医护各自具有代表性的业务量分开，以体现医护各自价值，成本核算依然按照科室核算，既有分开又有合作，可减轻成本核算工作量，防止医护相互扯皮不和谐，提高患者满意度。医护业务量不分家成本核算，主要指科室成本统一核算，其便于成本单元设置，核算成本相对容易，有利于合理处理医护分配关系，有利于化解医护分开核算患者就医感受不好及医护分配冲突问题。医护业务量不分家成本核算的不足是需要医护业务量指标积分设计合理，这对医院绩效管理能力要求很高。

点值法难以处理医护绩效分配逻辑问题

点值法作为工具运用于医院首要面临的问题是医生和护士绩效分配逻辑的拟定，具体体现为科室内部绩效分配进行医护分开核算的系列机制设计。

如何建立医生和护士点值体系。美国RBRVS体系和我国台湾地区长庚医院医师费率制度仅针对医生项目，基本没有涉及护士项目。因此，对医护分开核算首要面临的问题是如何建立医生和护士点值体系。有两种可能：第一，医生和护士分别建立不同的点值体系。比如，医生项目参照美国RBRVS体系建立点值体系，护士项目以护理时数建立点值体系。二是医生和护士建立相同的点值体系。比如，医生和护士项目均参照美国RBRVS体系建立点值体系。不管医生和护士建立什么样的点值体系，首要面临的问题是，医生和护士三种关系（独立操作、紧密型合作、松散型合作）的界定和处理。

如何拟定医生和护士绩效总额。医护分开核算的第二个问题是如何拟定医生和护士绩效总额。医生和护士绩效总额体现了医生群体和护士群体对科室的贡献程度，如何体现“三分治疗、七分护理”，如何让医护绩效工资差距变得可控？

医技科室收入如何逆向补偿医生和护士绩效。临床科室绩效部分来自医技科室开单项目的逆向补偿。表面上看，医技科室开单项目由医生开单和判读产生，逆向补偿应全部作为医生绩效。但在护理项目存在大量亏损情况下，如仅补偿医生项目，如何保证护理团队绩效来源？医技科室收入逆向补偿医生和护士绩效，医生和护士分配比例如何制定，又是一大难题。

（3）点值法计算到个人与院科逐级核算有一定冲突

目前，我国公立医院绩效分配为院科两级逐级核算。在院科两级核算体系下，科主任对科室内部绩效的二次分配具有较大的自主权，科主任根据学科建设、医疗服务质量、新技术新项目开展、科研教学、重点疑难手术讨论组织、急危重症救治能力培养等情况综合将科室奖金分配到个人。点值法根据工作量将绩效精确分配到个人，削弱了科主任科室内部绩效二次分配的权力，可能导致科室内部管理失衡的风险。