我国大陆地区RBRVS实践情况简述

（一）事实上“收支节余”成为点值发放绩效奖金结果阶段

1.工作量绩效模式

（1）总体概况。

中山大学附属肿瘤医院、温州医科大学附一院、河南省人民医院是我国RBRVS工作量绩效模式实践的典型代表，实践路径概述见下表。

表1-29　我国RBRVS工作量绩效模式实践路径概述表——以三所医院为例

注：TRVU、WRVU分别为总相对值和医师工作量相对值。

（2）工作量点数体系。

中山大学肿瘤医院将业务科室分成两类：临床为一类科室，医技为二类科室。一类科室工作量点数包括重点执行诊疗项目和非重点执行诊疗项目点数两类，二类科室工作量点数仅为重点执行诊疗项目点数。80%的重点执行诊疗项目点数直接选用2012版MedicareRBRVS对应的医疗服务项目总点数，其他不能对应项目参照已对应的最类似项目赋予适当点数。建立非重点执行诊疗项目点数同出院人次相关的一元线性方程，具体以2010—2012年间数据总计非重点执行诊疗项目的点数，以回归方程计算出科室非重点执行诊疗项目的点数和出院人次之间的相关系数，以后仅按照回归方程对每出院人次给予定额的RBRVS点数。

温州医科大学附一院医师、护士、技师工作量点数包括直接工作量点数和间接工作量点数。医师直接工作量点数包括判读费、执行费点数，护士包括护理费、护理治疗费点数，技师为执行费点数。医护人员亲自参与的有收费代码诊疗操作项目直接按项目对应的2012版Medicare RBRVS分值，作为直接工作量点数；亲自操作无诊疗代码的工作（如病案书写、三级查房等）视为间接工作量，间接工作量点数以入院人次、出院人次、床日数作为评价依据，医生和护士间接工作量点数计算公式存在一定差异。

河南省人民医院医生、护士工作量点数包括直接工作量点数和间接工作量点数。医师、护士亲自参与的有收费代码诊疗操作项目直接按项目对应的2012版Medicare RBRVS分值，作为直接工作量点数；亲自操作无诊疗代码的工作视为间接工作量，间接工作量点数以服务量作为评价依据，其中内科医生间接工作量点数=出院人数×本专科医师基准点数，外科医生间接工作量点数=手术台次×本专科医师基准点数，护士间接工作量点数=出院人次×本护理单元基准点数。

（3）点单价与点值。

中山大学附属肿瘤医院认为同样的项目在不同科室有不一样的风险评价、技术评价和学科发展意义，因此不同职系、不同科室点单价不同，进而相同项目在不同职系、不同科室点值不同。其基本计算公式为：科室点单价=（某科室基期医师岗位奖金标准×80%）/某科室基期执行项目RBRVS总点数，其中科室基期医师岗位奖金标准按照医院定编定岗核定的医生人数和岗位等级计算而来。由于科室点单价是各科室分别计算的，因此每个科室点值均不一样，即每个科室的一个点代表的奖金额不一样。中山大学附属肿瘤医院点单价随着科室基期执行项目RBRVS总点数增减逆向变化。

温州医科大学附一院点单价设计参照了台湾地区医师费率设计原理，不同职系点单价体系不同，相同职系、不同项目大类点单价不同，进而相同项目在不同职系、不同项目大类点值不同。以护理执行项目为例，护理类项目、护理人员独立操作的诊疗项目、护理人员协助医师操作的诊疗项目点单价分别为0.048、0.040、0.004。温州医科大学附一院点单价和项目点值在基期确定后保持不变。

河南省人民医院点单价以科室为单位，不同职系、不同科室点单价不同，进而相同项目在不同职系、科室点值不同。科室点单价=医生（护士）绩效奖金/工作量总点数，其中医生（护士）绩效奖金根据前24个月历史数据核定全院奖金预算总量，根据医、护、技职系分配权重进行拆分。总体来看，相同或相近专业的绩效单价一致，外科医生绩效单价高于内科医生，护理单元同一护理分级、同一专业的绩效单价一致。科室单价随着医院绩效奖金总量的增减变化而同向调整。

（4）绩效分配层级。

中山大学附属肿瘤医院绩效分配模式为“院-科-医疗组-个人”三级分配模式，点值分配最小单位为医疗组（点值分配到医疗组，医疗组分配到个人不采取点值分配，而是根据职称、工作量等）。“院-科”一级分配按照“科室医疗工作绩效奖金=每RBRVS点值×（核心工作项目RBRVS总计点数+出院人次数RBRVS总计点数）×质量交叉检查得分”进行；“科-医疗组”二级分配按照“医疗组奖金=（科室奖金/科室核心RBRVS总点数）×医疗组核心RBRVS点数”进行；“医疗组-个人”三级分配依照岗位系数进行。为了提升绩效奖金分配的激励性，温州医科大学附一院绩效奖金分配体系将能归属到个人操作的项目直接计算至个人，形成“院-科-医疗组-个人”多层次绩效分配模式。以临床医师为例，门诊收入、内镜、介入、住院直接工作量每月直接核算到个人，住院间接工作量核算到医疗组，手术根据手术通知单上的信息，按照主刀、助手分成。河南省人民医院绩效分配模式为“院-科-个人”二级分配模式。“院-科”一级分配按照“科室医生绩效奖金=∑工作量点数×点单价×KPI”考评进行。“科-个人”二级分配采用科主任负责制下的二次分配模式，科主任自主分配10%的科室奖金，用于教学、科研及学科建设等，余下90%奖金依照医师岗位系数进行分配。

（5）成本管控路径。

中山大学附属肿瘤医院成本管控路径为：将收入成本比作为经营绩效得分形式参与科室绩效分配。科室经营绩效=20%绩效奖金×［（N-1）年度收入成本比/N年度收入成本比］（该公式为该医院给出的）。该路径点值仅与项目难度、风险程度等相关，摆脱了医疗项目定价不合理导致的分配不公；但无法使可控成本以最为直接的形式与奖金挂钩，成本节约激励程度不够。温州医科大学附一院成本管控路径为：直接以可控成本形式参与绩效分配，可控成本存在多种成本项目组合。该路径一般适用于可控费率不合理、业务量迅猛增加的增长型医院。河南省人民医院直接对医师可控直接成本进行管控。

2.医师费率模式

（1）总体概况。

山东千佛山医院、南京医科大学附二院、靖江市人民医院、浙江瑞安医院是我国医师费率模式实践的典型代表，实践路径概述见下表。

表1-30　我国医师费率模式实践具体路径概述——以四所医院为例

（2）绩效费率类别。

我国医师绩效费率设置可分为两种路径：路径一：先对收费医疗项目进行分类与整合，将其划分大类，然后对每大类赋予固定或变动绩效费率。路径一又可细分为两种亚路径。亚路径一：固定绩效费率，比如山东千佛山医院将6000多项收费项目分成一级手术、二级手术、三级手术、四级手术、影像、检验、化验等7类，每类分别确定绩效费率，取值区间为15%—30%。亚路径二：固定绩效费率+变动绩效费率，比如靖江市人民医院将医院所有收费的医疗项目分成18大类，检查化验判读费、床位费、化验费、输氧费、一级手术、二级手术、三级手术、四级手术8类项目为固定费率（所在大类下的项目费率相同），诊查费、治疗费、麻醉费等大类为变动费率（所在大类下的项目费率为一个区间）。路径二：未对收费医疗项目进行分类与整合，将所有收费医疗项目与医师费率进行逐项配比，赋予执行费比率或判读费比率。路径二的典型代表为浙江瑞安医院。浙江瑞安医院首先将全院的检查化验判读费医师费率设置为5%的固定费率，再将2100项执行项目逐项与医师费比率进行配比，赋予相应固定的执行费比率。

（3）绩效分配层级。

山东千佛山医院为“院-科-医疗组-个人”多层次分配模式，“院-科”一级分配按照“科室医师绩效＝（绩效费率×项目收费价格-可控成本）×综合目标管理”考核分数；医师门诊奖金和手术奖金直接分配到个人，病房奖金由科室分配到医疗组；“医疗组-个人”分配保持传统的职称、年资的奖金分配办法。南京医科大学附二院、浙江瑞安医院为“院-科-个人”二级分配模式，门诊奖金核算到医生个人工作量奖金中，病区奖金由科室分配到个人。靖江市人民医院各核算单元实行“院-科”分配制度，奖金核算至科室后，由核算办按规定扣除税额、医保，然后根据质量控制考核结果等，发放至科室，各科室再进行二次分配。

（4）成本管控路径。

山东千佛山医院、南京医科大学附二院、靖江市人民医院、浙江瑞安医院成本管控路径均为：直接以可控成本形式参与绩效分配。但各家医院可控成本构成不同：山东千佛山医院可控成本为不计价卫生材料、办公用品、被服、通信费等；南京医科大学附二院为基本工资、不收费耗材费、领用药品；靖江市人民医院为科室医师基本工资、科室不计价耗材成本的50%、科室其他成本的10%、科室折旧成本的10%；浙江瑞安医院为医师可控直接成本，包括不计价卫生材料、医师操作设备折旧成本等。

3.本土自主创新模式

（1）总体概况。

上海九院、南方医科大学卫生管理学院、南通大学附属医院、南京鼓楼仙林医院是我国本土化自主创新模式实践的典型代表，实践路径概述见下表。

表1-31　我国本土化自主创新模式实践具体路径概述——以四所医院为例

（2）指标体系。

各单位均采用文献研究法和专家咨询法来构建本土化指标体系，但各单位指标体系设置存在较大差异。一是医生指标层级存在差异，除南通大学附属医院外均设有二级指标。二是各级指标个数不一。以一级指标为例，上海九院一级指标涵盖了劳动付出、风险大小、成本投入3个维度，南方医科大学卫生管理学院涵盖时间投入、劳动投入、技术投入、风险压力4个维度，南通大学附属医院涵盖技术难度、社会平均劳动时间、风险程度3个维度，南京鼓楼仙林医院涵盖时间投入、劳动投入、技术投入、成本投入、风险压力5个维度。三是指标支撑内容存在差异。以风险大小为例：上海九院风险大小支撑内容为等级分类、技术等级两个二级指标，南方医科大学卫生管理学院为职业暴露风险、心理压力大小、责任压力，南京鼓楼仙林医院为职业暴露风险、心理压力。

（3）评分方法及尺度。

上海九院采用序数尺度法分别对项目二级指标打分，项目各二级指标得分加总为一级指标得分。由于采用序数评分法，各二级指标评分尺度各不相同，比如“关联协同”评分尺度为1—7分，“辛苦程度”为1—5分，“操作时间”为1—10分。南方医科大学卫生管理学院采用相对尺度评分法，首先在科内由专家确定基准项目（遵循常用、具代表性的原则），将基准项目所有二级指标对应值设为“1”，其余实测项目依次按二级指标与基准项目进行比较由专家打分；为避免限制专家反馈意见，专家赋值范围不设限。南通大学附属医院采用基数评分法分别对项目一级指标打分，一级指标评分范围为1—100分。南京鼓楼仙林医院采用基数评分法分别对项目二级指标打分，项目各二级指标得分加总为一级指标得分，二级指标评分范围为0—100分。

（4）指标权重。

南方医科大学卫生管理学院由26位专家依照李克特量表采用直接评分方法对一级指标和二级指标（按照其重要程度）分别赋予分值；再根据专家打分情况结合专家的权威程度，计算每一评价指标的加权平均分数，经归一化处理后确定各指标的权重。南通大学附属医院首先由15名专家对3个一级指标影响度进行打分，评分范围为1—9分；然后汇总15名专家的评分，分别计算各个一级指标总得分，并将各一级指标总得分加总；最后分别计算各一级指标总得分占比。(www.xing528.com)

（5）点数形成。

上海九院RBRVS点数形成遵照下列公式：RBRVS价值点数＝（各项目核定调整系数/基值）×原基本点数，其中，各项目核定调整系数＝∑劳动付出×风险大小×成本投入（该公式来自该医院的论文），基值为科室各项目核定调整系数算数平均值，基本点数为项目服务价格。南方医科大学卫生管理学院项目点数得分为项目各二级指标相对得分与相应权重乘积之和，南通大学附院为项目各一级指标相对得分与相应权重乘积之和，南京鼓楼仙林医院则为项目各二级指标得分之和。

4.我国RBRVS实践问题分析

（1）医师能力、病人疾病复杂程度、治疗结果、医疗质量等要素未纳入点数设计模型。

众所周知，不同危重复杂程度的病人所消耗的医生投入不同，不同医生在处理相同病人时所表现出来的技术能力和服务水平存在差异，不同危重复杂程度的病人经相同医生治疗后最终治疗结果和质量也存在一定差异。我国目前一些RBRVS体系在设计过程中，单纯考量不同医疗服务项目的相对价值，未有效纳入医师能力、病人疾病复杂程度、治疗结果、医疗质量等要素。

（2）多因素制约工作量绩效模式工作量点数生成精度，医生行为激励机制有待深入研究。

一是直接工作量点数匹配难度大，精确性与可靠性还需深入研究。RBRVS与CCHI编码体系（即中国医疗服务操作分类与编码体系）在分类结构、项目内容、项目数量方面存在巨大差别，导致在建立主要诊疗项目对照关系过程中，存在一对一、一对多、多对多、无对应等多种对应关系。美国依照CPT-4建立RBRVS编码体系分类结构，包括外科学、内科学、放射学、病理学和实验室、评估与管理等5大类；我国CCHI编码体系将医疗项目分为综合、诊断、治疗、康复、辅助操作、中医等6大类。RBRVS编码体系含医疗项目15000多项，其中12300多项有点值；CCHI编码体系内含11392多项，其中9360项有收费价格。

二是不同职系工作量点数体系主要受间接工作量点数调节，间接工作量点数形成路径差异显著，亟待标准化。（具体内容见我国点值法试点地区的差异简析）。

三是美国医生人力成本占比显著高于我国，直接匹配项目点数对医生行为激励机制不清。美国RBRVS体系生成过程实质是项目定价的过程，我国则为医生工作量量化的过程。以美国RBRVS结构为例，医生工作量点数占比为51%，即医生人力成本占比为51%；我国医生人力成本占比为30%左右。我国人力成本占比较低在医疗服务项目价格制定过程中表现为对医生活化劳动价值的严重低估，与公立医院绩效奖金来源的基础“人价低、物价补”机制相对应。若直接套用美国RBRVS点数模式，则奖金主要源自现行医疗服务价格体系，同时构建点数体系激励医生完成点数高的项目，但高点数与我国医疗服务价格低的现状脱节，即医院及科室奖金总量与医院个人奖金分配脱节。直接匹配项目点数对医生行为的激励机制仍需要深入讨论。

（3）我国大陆地区不具备台湾地区医师费实施条件，以医疗服务价格为基础的医师费率模式难以突破“自收自支、结余分成”体系的禁锢。

一是我国台湾地区医师费实施条件大陆地区不具备。我国台湾地区医师费实施有3个前提条件。第一，医师费占总医疗支出的17%—25%，与美国、加拿大、德国、法国、日本基本一致。第二，根据服务项目的实际成本资料制定医保支付标准，医务人员活化劳动定价与大型设备检查定价能够真实地反映医务人员的辛劳与风险程度。第三，各项医疗服务项目费率依照对应的美国RBRVS点值间相对关系进行核定，并取得各临床专业协会同意。我国大陆地区并不具备台湾地区医师费实施条件。第一，医师费占比较低。以医生薪酬支付较高的北京为例，北京市三级医院全部人力成本占医院总支出的20%—30%，其中医师费用仅占10%左右。第二，医疗服务价格制定基础不以真实成本核算为基础，医疗服务价格并不能反映人力价值，人力价值被严重低估。第三，大量核心制度成本未体现，比如三级查房、病历书写、病案讨论等。第四，支付制度改革为以项目付费为主的后付制，而不是总额控制下的预付制，导致医疗资源大量浪费。

二是医师费率模式以医疗服务项目价格为点数基础，对医疗服务项目分类设置提成比率，难以突破“自收自支、结余分成”体系的禁锢。我国大陆地区医疗服务项目价格形成机制并非以真实成本核算为基础，常出现医生活化劳动价值与价格、成本倒挂的现象。医师费率模式参照我国台湾地区医师费设计原则将上千项医疗服务项目分为多个类别，对每个类别设置固定或变动提成比率，其实质是对收支结余模式的进一步拓展，未能解决现行定价体系存在的绩效分配问题。

（4）我国本土自主创新模式尚处于试点阶段，指标体系、评分办法、指标权重等要素内涵尚未统一，亟待标准化。（具体内容见我国点值法试点地区的差异简析）。

（5）存在工作量绩效模式点单价与医师费率模式提成比率异质性问题。（具体内容见我国点值法试点地区的差异简析）。

（6）成本管控多样性与核算深度不足并存，价格/成本调节因子未纳入管控模型。

一是成本管控多样性包括成本管控路径的多样性和扣减成本内涵的多样性。成本管控路径多样性具体体现为参与科室绩效分配形式多样，包括直接管控可控成本、内含目标可控成本考核管理绩效、内含收入成本比计算经营绩效得分等3种参与形式。扣减成本内涵多样性表现为可控成本组合多样性。

二是实践单位成本管控仍旧停留在科室层面，尚未深入到项目和环节成本管控层面。工作量绩效模式和医师费率模式均未突破“自收自支、结余分成”体系的禁锢和解决医生人力价值被低估的问题，其根本原因是未进行医疗服务项目真实成本核算。目前，在全国范围内建立一套统一的医疗服务项目成本核算方法和标准相当困难。因此，以医院内部核算项目真实成本，建立项目价格与成本比值的修正体系，有利于纠正医疗服务项目价格低估医生人力价值的问题，进而突破“自收自支、结余分成”体系的禁锢。

（二）支付制度改革点值法发放绩效奖金的探索——以三明市医院绩效目标年薪制为例

1.医改领导小组核定医院工资总额

医保局严格按照三明市深化医疗卫生体制改革领导小组核定的年度全院工资总额实施薪酬分配，做到不突破核定工资总额，不亏损兑现工资总额。

工资总额计算公式：保留基础工资+当年医务性收入（不含药品、耗材、检查化验收入）×市级核定医院工资系数×当年院长可考核分数×1.25

当年医务性收入对应人力技术性收入，三明市核定的医务性收入、检查检验收入、药品耗材费用比例为50%、20%、30%。我们研究团队2018年12月到三明市医改办、医保中心、三明市第一医院交流学习了解到，2017年三明市全市医务性收入占医疗收入的比重为42%。市级核定医院工资系数=50%÷42%≈1.2。

2.医院核定医生、护士、行政后勤系列工资分配比例

根据《中共三明市委、三明市人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》，结合医院实际，原则上医生（技师）团队占全院工资发放总额的50%；护理、药剂团队占全院工资发放总额的40%（护理团队占36%，药剂团队占4%）；行政后勤团队占全院工资发放总额的10%。

各系列工资总额分配原则上实行一年一调，即根据前两年各系列工资总额发放比例和当年度人员职称、人数变化等情况，每年度对各系列工资总额分配比例进行适当调整。

3.定性工分和定量工分考核相结合

（1）定性工分。定性工分对应目标年薪的基础年薪，占目标年薪30%；包括职称工分、工龄工分、职务工分。职称工分按不同系列设置，占定性工分的66.7%（对应目标年薪的20%部分），是以全院每个职工职称所对应的岗位工资为基数，以所在系列为单位同步放大，计算每个职工相应的职称工分。工龄工分全院一致，占定性工分的26.7%（对应目标年薪的8%部分），是以全院每个职工实际工龄为基数，以每年工龄500工分为标准计算。职务工分按现行职务补贴，占定性工分的6.6%（对应目标年薪的2%部分），是以现有所享受的职务补贴金额为基数，计算相应的职务工分。

（2）定量工分。定量工分对应目标年薪的绩效年薪，占目标年薪70%。定量工分通过工作量工分和工作质量考核（百分制）实现。

第一，工作量工分的计算。以科室为单位，医生系列按门急诊人次数、出院人次数计算工分值。其中特殊科室（如口腔科、五官科、康复疼痛科、皮肤科等）按门诊小手术、小治疗、抢救等项目，运用RBRVS计算工分。出院人次数运用DRG进行计算工分。护理、医技系列应用RBRVS计算工分。根据400项医疗技术服务项目和122项护理工作项目（比如，静脉注射、静脉输液、心电监护、心肺复苏、导尿等），设定工作量分值计算工分。药剂系列按处方调剂工作量或岗位职责计算工分。行政后勤系列按职能部门的岗位职责要求，核定其部门或科室的工分；其工分主要运用关键绩效指标，即KPI，进行核算。

第二，工作质量考核（百分制）。以科室为单位，全院设11个考核小组，将每月考核的得分直接在那个月预付年薪中体现。医生、技师系列按照医疗质量、药占比、医德医风等9大类41项指标进行考核；护理、药剂、行政后勤系列按照行为规范、服务质量、安全生产、科室管理等指标分别考核，其中护理系列4大类15项，药剂系列4大类27项，行政后勤4大类25项。

4.全院单位工分薪酬计算一致性

工分薪酬计算一致性是指全院各系列每工分价值通过不同工分修正系数转换，实现价值等同。医生、护理、行政后勤等系列每工分薪酬价值通过工分修正系数转换，实现全院工分单价一致。

以医生系列为例，其他系列原理相同：

全院总工分=医改领导小组核定医院工资总额÷1元/分

全院医生定量工分=全院总工分×医生工资总额占比×70%医生工作量占比

全院医生定量标准工分=（30%门诊总工分+70%住院总工分）×工分修正系数

（作者：张培林、阳光、王毅、龙攀、颜维华、高小玲、王佾、朱在枝、穆晓霞）