美国RBRVS检讨机制概述

（一）美国法律规定

1990年美国国会《综合预算调解法案》要求CMS建立RBRVS定期检讨机制。随后，CMS建立了两个定期检讨机制来完善和发展RBRVS体系：第一个机制要求每年检讨医师工作量相对值，第二个机制要求每五年为一阶段全面检讨所有相对值。CMS公开接受各方的建议，特别欢迎处置码未改变，但执业形态已不同于HarvardRBRVS原始研究的S/Ps。

（二）美国RBRVS检讨实施机构

医师工作量相对值每年检讨和五年全面检讨均由美国医学会下属的相对值更新委员会即RUC，组织实施。RUC建立于1991年，主要工作是向CMS提供新项目或需要修订项目相对值变更修改建议。RUC由31位专家组成，其中21位由美国21个主要专科医学会指定，4位需两年定期轮换（1位为初级保健医生代表，2位由内科下属亚专科指定，1位由非RUC会员的其他医学会指定），剩余6位分别为RUC主席1位、RUC医护专业人员咨询委员会联合主席1位、执业费用咨询委员会主席1位（2004年新设）、美国医学会代表1位、美国骨病协会代表1位、CPT编制专家组代表1位。

RUC下设咨询委员会（Advisory Committee），咨询委员会由119个专科医学会各指派1名医师组成。咨询委员会成员被分配到其所属专科医学会委员会，咨询委员会成员主要任务是根据RUC开发的调查方法提出该专科医学会的相对值修改建议，并在RUC会议上陈述。2004年，RUC新设执业费用咨询委员会（Practice Expense Advisory Committee，PEAC），专门负责S/Ps执业费用相对值的修订工作；2006年，RUC新设相对性评估工作组（Relativity Assessment Workgroup，RAW），专门检讨那些潜在的可能被误估（Potentially Misvalued Services）的S/Ps相对值。

（三）美国RBRVS检讨步骤^[4]

RUC定期检讨过程主要包括以下8个步骤：

（1）CPT编制专家组新建的代码或已完成修订的代码和CMS、RUC已识别的潜在错误项目下发给RUC专家，RUC专家接收后设计一张关注程度表“Level of Interest form”，该表概述了专家代码举措和具体的CMS要求。

（2）RUC咨询委员会和专科医学会成员检讨RUC专家所提表格内容，并且详细说明其所属专科医学会对相对值修改建议的关注程度（Level of Interest）。

（3）AMA向各专科医学会分发调查文件。AMA要求各专科医学会至少调查30名执业医师。RUC调查文件要求每个执业医师使用各专科RVS委员会选定的10—20项服务作为评价的参照点（reference points），医师基于参照点对新项目、修订项目以及潜在错估项目医师工作量相对值进行评估。

（4）各专科RVS委员会组织实施该项调查，检讨调查结果，最后向RUC提出修改建议。

（5）各专科医学会咨询顾问在RUC会议上陈述所属专科的建议。各专科咨询委员会顾问陈述结束之后，RUC预留了一个全面的问答时间，在这段时间内各专科咨询委员会顾问必须为他们提出的每一方面建议进行辩护。(www.xing528.com)

（6）RUC决定退回或采纳各专科医学会的修改建议，或者要求各专科医学会修改后再采纳。最终提交给CMS的建议必须征得2/3的RUC专家成员的同意。

（7）RUC的建议提交给CMS，由CMS下属的医务人员和承包商医务主任（Medical Officers and Contractor Medical Directors，MOCMD）审查RUC的建议。

（8）CMS在每年秋末出版医疗保险医师支付表（Medicare Physician Payment Schedule，MPPS），出版的医疗保险医师支付表包括CMS审查后的RUC建议。

（四）RBRVS检讨结果概述

1.医师工作量相对值检讨结果

1993—2018年RUC总计向CMS提供了超过6300个S/Ps（包括新项目、修订项目、潜在可能被误估项目）相对值修改建议，CMS接受率每年均在75%以上，1993—2017年CMS年均接受率高达90%。

表1-15　1993—2017年CMS采纳RUC建议概况

续表

2.每五年阶段的相对值检讨结果

1994年CMS开始第一次五年RVUs检讨，检讨后的点值拟于1997年生效。由于当时法律规定执业费用和医疗纠纷保险费用相对值以收费为基础，因此第一次五年检讨只针对医师工作量相对值，共检讨7000多个S/Ps。CMS将其中1118个S/Ps转请美国医学会的RUC表示意见。CMS最后将28%的S/Ps相对值调高，61%保持不变，11%调低，其结果是CMS采纳了96%的RUC建议。1999年CMS开始进行第二次五年RVUs检讨，拟于2002年生效。由于以资源为基础的医疗纠纷保险费用相对值2000年才开始导入，而以资源为基础的执业费用相对值也在陆续转换中，因此第二次五年检讨也只针对医师工作量相对值。以医师工作量相对值可能被错估的S/Ps为重点，其结果是CMS采纳了98%的RUC建议。2004年进行第三次五年RVUs检讨，拟于2007年生效。CMS更加关注原始评估相对值时为住院部门执行、现阶段为门诊执行的S/Ps，以及尚未被美国医学会的RUC重新评估过（即尚在使用Harvard RBRVS的S/Ps）的S/Ps、优先检讨高执行频次的S/Ps。其结果是CMS采纳了97%的RUC建议。2009年进行第四次五年RVUs检讨，拟于2012年生效。其中CMS检讨了290个S/Ps，其结果是CMS采纳了75%的RUC建议。

表1-16　四次五年检讨CMS采纳RUC建议概况