1986年美国正式使用的第二架航天飞机“挑战者号”在进行第10次太空任务时，升空后73秒爆炸解体坠毁，机上7名宇航员全部丧生。这一灾难性事故成为日后工程安全教育中的一个常见案例。总统调查委员会最后发布的报告认定爆炸的直接原因是右侧固体火箭助推器的O型环密封圈失效。而事故背后的原因主要被归结为美国国家航空航天局(NASA)在决策过程中的缺陷与错误：管理层事前已知承包商设计的助推器存在潜在的缺陷，但未提出改进意见。他们也忽视了工程师对危险性所发出的警告，未能充分地将这些技术隐患报告给发射决策层。就在主流声音纷纷谴责承包商隐瞒技术缺陷、赶进度取悦雇主，以及检讨承包商与NASA之间，技术层与管理层之间存在的沟通障碍时，美国学者Vaughan Diane另辟蹊径，花费数年时间将事故调查委员会的所有调查资料、影像、相关人员作证的视频进行了非常细致的研究。她将这些资料作为历史民族志的素材，采用人类学“深描”的研究方法，剖析了航天飞机实验过程中的技术环境、管理环境和决策环境，以及人们所使用的术语和话语的真实涵义。她的研究指出：事故报告中所描绘的那种“有意冒险发射”的图景并不是事实的全部。在那些结论背后隐藏着太多细节：在整个飞行设计和实验过程中会出现无数微小的技术瑕疵或风险，这些小的瑕疵在后续的实验中如果没有出现问题，就会逐步地被视为可接受的风险。所以对于内部人士而言，忽略这类瑕疵、继续推进项目是很寻常的工作方式，完全符合工作手册，并不属于错误行为。换言之，在NASA的内部组织环境中，那些微小的违规行为逐渐被常态化，并建构出了一套关于“风险接受度”的组织文化和运作体系，这才是影响决策和判断的真正原因。她声称，如果挑战者号只被作为一个事故来讨论成因，就会忽略那些来源于小问题的系统性错误。[2]她的警告似乎得到了应验，2003年美国“哥伦比亚”号航天飞机在返航时失事，与NASA所犯下的错误和历史有颇多相似。彼时，Vaugh作为专家参与了事故的分析。
Vaugh的研究带着我们进入事故发生的“隐秘”地带，[3]将人们思考和讨论的焦点引向那些易被忽视的、日常实践中的小问题，让人们重新审视这些小问题所具有的意义。事实上，日常违规这样的“小问题”往往成为了各大领域内出现治理难题或重大事故的重要原因。例如，在社会领域，当前正在重点打击的针对农村的黑恶势力，其最初多源于乡村中的微小越轨行为，因长期未被重视和加以制止逐渐发展为灰色地带，最终演变为黑恶势力。[4]又如，在家事领域，分散的、大量的轻微家庭暴力没有得到应有的法律治理，不仅导致其成为突出的社会问题，还引发了不少“以暴制暴”的悲剧。[5]在组织系统内，大量分散、形式多样的违规行为最终可能严重侵蚀组织系统，比如生产领域中的反生产行为导致企业的生产效率遭受破坏。[6]在风险规制、安全监管领域，同样会发现，许多重大事故的关键性原因就是日常性违规的广泛存在。[7]
遗憾的是，无论在实践中还是学术研究领域，日常性违规的生成机理、性质及后果并没有被充分认识和加以讨论。我们看问题的焦点往往停在了事发后的结果，并试图集中找出所谓的“直接原因”。殊不知，很多问题都隐含在过程性的小细节中。中国有句民间谚语揭示了类似的道理，即“小不补，大来一尺五”。当然，我们习惯将其理解为量变到质变的原理，更倾向于强调“大”的这一尺五。然而，本章想要深入探讨的是“小不补”的这个维度：在实践中，“小不补”是如何形成的?为什么“小不补”变得不易改变?(www.xing528.com)
文章基于实证性的调查研究指出，微小的违规行为在日常实践中被忽略、被接受、被重复，被常态化，进而发展成为一种普遍的社会文化心理。这正是日常性违规的发生学原理。当具体的行动演变为同时具备主观和客观维度的惯习，违规文化便由此生成，日常性违规的性质发生了根本性的转化。这种违规文化具有历史惯性、对日常生活的巨大渗透性和对正式制度的腐蚀性，从而使得对行为的调整和矫正变得极具挑战。从这个意义上讲，在事故中、在大事件中能够看得到，找得出的因素有可能是致命的，亦有可能是一次性的。但是“积习难返”才是风险控制、安全监管乃至法律实施的致命危害。
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