建立综合监管制度，防范医疗基金穿底风险

当前，随着我国城市人口老龄化加重，社会保险扩面征缴空间日益缩小，且在稽核、监管环节无法深入和突破。^[6]同时，多层次医疗保障制度下医疗基金定向使用，各项社会保险待遇水平的持续提高，社会保险基金收支平衡面临越来越大的压力，医疗基金长期存在穿底风险。我国医疗基金主要来源于国家为保障参保职工的基本医疗待遇，按规定向单位和个人筹集的，用于职工基本医疗的专项基金、社会慈善组织所认缴的基金以及互联网医疗互助机构所募集的社会基金。随着医疗保障制度的深入，在医疗费用快速增长的背景下，我国医疗基金的使用和监管存在很多问题，除了漏缴或缴纳不及时的情况外，还存在挪用、挤占、诈骗、空头账户流动等情况，而“互联网＋”作为多层次医疗保障的有力构成，以大数据为依托的应用平台有利于整合医疗基金，使得综合监管的防范预测机制有效建立起来。

1.政府主导：健全医疗基金预算管理体系

医疗基金预算管理贯穿于多层次医疗保障基金收支的全过程，其目的在于规范社会保险基金收支行为，合理安排各项制度下医疗基金比例，从而在最大限度下提高医疗基金使用覆盖面。我国医疗基金预算管理工作始于2010年国务院发布《关于试运行社会保险基金预算的意见》，自此在医疗基金收支平衡、风险防范、统筹管理上发挥了重大作用。但随着经济水平地提高，参保人数与国民待遇水平不断提高，医疗基金的“收”来源广泛、数量庞大以及“支”体系多样、覆盖面广，又为医疗基金预算管理工作提出了新的挑战，管理不当、使用不合理、预算管理难以系统化等情况普遍存在，如因不同省份或是同一省份不同地区的社会保障制度的不同，使得医疗基金预算管理碎片化分布，整体统筹层次低。

我国目前医疗保障体系存在着结构性缺陷，即各个省份、各个地区医疗保障标准不同以及多层次医疗保障制度难以对接，因此“互联网＋”信息思维的渗透，为医疗基金管理体系的优化提供了新的解决途径。医保的全国联网涉及城乡统筹、区域统筹以及信息化建设等多方面内容，在各地结构性缺陷暂时难以弥补的基础上，通过大数据信息平台的建立与运用，对医疗基金进行智能化监管和风险防范预测，实现医疗基金的量化分析，方便制定合理的医疗预算；实行信息化的监控措施，加强对预算的智能监督，落实对医疗基金预算的监督机制的作用，有助于把握我国医疗保障投入收支平衡，避免基金穿底。

2.行业参与：回应性监管下内部治理提升

从《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》中对医疗基金的监管可以看出，我国医疗保障体系的构建的趋势是政府主导、社会广泛参与，注重第三方机制的引入，以此适应我国新时代的新矛盾。基于此，互联网多层次医疗保障体系中的监管模式应是一种回应式监管，即行政监管与非行政化监管的分离，使得政府与医疗机构、互联网医疗组织、公众通过外包、购买服务等形式实现监管权责的有限让渡与分离。^[7]在回应式监管模式下，对医疗保障行业的监管更侧重于行业组织内部的多元协同监管，或是其内部治理能力的提升。(www.xing528.com)

目前，以“水滴筹”“轻松筹”为代表的社会慈善组织参与全民医疗行列中所带来的社会资本的定向公益性流动，为传统的医疗机构与行政监管提出了新的要求。健全医疗基金管理机构与传统医疗机构、互联网医疗机构的制度衔接机制，是目前亟待解决的问题。^[8]一方面需要政府整合方案的出台，另一方面，则需要新旧型医疗机构本身的规则性约束与内部治理能力的提升，如互联网医疗机构要建立医生岗位职责制^[9]，对医保病人进行认真审查，界定身份，坚持原则，秉公办事；互联网医疗要完善对受助人资格的审查机制：对于手续不全的受助人，应对其进行限期处理；对于不符合要求的受助人，应对其进行一般性的救助；对违规单位或个人，应加大查处力度，实行谁管理谁负责的机制，规范运作。医疗行业的程序性规范是内部治理提升的必然要求，此外在竞争机制下，行业竞争者作为医疗机构的第三方监管与社会监管如公众、媒体等多元主体协同监管又促其自我约束管理能力得提高，有利于医疗基金管理机构与医疗机构应相互协作，密切配合，在此机制下，医疗基金管理运行制度以更严格的门槛与标准执行，确保基金安全有效定向运行。

3.公众监督：“阳光医疗”社会价值的实现

医疗、医改、医药“三医联动”的改革理念是深化医改工作的要旨，其效果的实现在于人的感受，建立完善的多层次的社保、医保体系，才能让“人”自由流动。普通公众在新一轮医疗改革过程中，既是医疗改革效果的受益者，也是改革过程中的建设者。随着我国多层次医疗保障制度的不断完善，商业补充医疗保险逐渐引入，医疗服务市场竞争性格局的初步形成，公众作为监督者，其信息来源具有局限性，所获取的信息可靠性以及时效性缺乏验证，针对这种情况，传统的医疗机构以及新型的互联网医疗机构或平台应主动接受政府或第三方机构审计，建立信息公开制度，保障参保患者知情权，引导医疗市场实现良性竞争。

另外，信息公开的途径与形式应具有多样性和惠民性。信息化时代，大众获取的手段具有明显的时代性，即不同时代的公众对信息的认可方式不同，政府及广大医疗机构的信息公开应当以官网发布为主，辅之以社交媒体平台运用，同时保留纸质化发布。与此同时，公开的信息应由政府或医疗基金管理机构预先制定一系列的信息公开指标，如门诊费、手术费等实际费用以及各疾病的治愈率、费用的预期费用，使得公众在多层次医疗保障体系下根据自身的实际情况选择合适的医疗保障制度，并通过亲身经历对现有的医疗保障制度提出建设性意见，共同建设“阳光医疗”，使得医疗基金的实际使用透明化，有利于对医疗基金的使用进行核实，引导社会资本的规范化运作。