分析三聚氰胺奶粉危机事件的案例

一、案例背景

三聚氰胺（化学式：C₃H₆N₆），俗称蜜胺、蛋白精，IUPAC命名为1，3，5—三氨基-2，4，6—三嗪，是一种三嗪类含氮杂环有机化合物，被用作化工原料。它是白色单斜晶体，奶粉中蛋白质含量的测定主要采用凯氏定氮法，其含氮量一般不超过30%，而三聚氰胺的分子式显示，其含氮量为66%左右。由于凯氏定氮法只能测出含氮量，并不能鉴定饲料中有无违规化学物质，所以，添加三聚氰胺的饲料理论上可以测出较高的蛋白质含量。同时三聚氰胺物理性状为白色单斜晶体、无味，这与蛋白粉相仿，而且易于购买和生产，成本很低，故被不良厂家添加在奶粉中增加含氮量，以达到检测蛋白质含量符合标准的目的。同时，2008年我国乳制品行业步入成熟期，上游成本上升和下游价格战导致行业利润水平持续下滑。城市消费市场基本呈现饱和状态，农村市场尚有开拓空间；不良厂家为了抢占农村奶粉市场，采取了低价倾销战略，通过提高检测蛋白质含量、降低成本，用廉价大豆蛋白粉来替代奶粉，甚至添加伪造蛋白质的三聚氰胺，采用不法手段降低成本，事实上，正是由于行业监管不到位，行业进入门槛不高，因此无序的行业竞争未必会“优胜劣汰”，反而导致“劣币驱逐良币”，并由此产生了全行业的安全隐患。此次“三聚氰胺事件”发展为全行业问题，可以说充分体现了乳品行业盈利空间受到压缩、市场竞争无序的现状。

二、三聚氰胺奶粉危机的演变过程

2007年12月以来，石家庄三鹿集团公司陆续接到消费者关于婴幼儿食用三鹿牌奶粉出现疾患的投诉。

从2008年3月开始，南京鼓楼医院接到了南京儿童医院送来的10例泌尿结石样本，经国内先进的结石红外光谱自动分析系统分析，这是一种极其罕见的结石，而且都发生在尚在喝三鹿奶粉的婴儿身上。

图8-4 三聚氰胺事件

2008年6～8月事态不断发展升温，患者持续增多，许多省份不断出现相似病例，2008年6月28日至9月8日，位于甘肃省兰州市的中国人民解放军第一医院泌尿科两个多月来共收治14名患有双肾多发性结石和输尿管结石病例的婴儿。调查发现患儿多有食用三鹿牌婴幼儿配方奶粉的历史。经相关部门调查，高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。

9月11日三鹿作为毒奶粉的始作俑者被新华网曝光引起社会哗然。党中央、国务院对严肃处理三鹿牌婴幼儿奶粉事件作出六项部署，立即启动国家重大食品安全事故I级响应，并成立应急处置领导小组。在查处责任人的同时，2008年国务院机构改革方案出台，朋确卫生部承担食品安全综合协调、组织查处食品安全重大事故的责任。

9月18日，国务院办公厅发文废止食品质量免检制度。据卫生部统计，此次重大食品安全事故共导致中国29万余名婴幼儿出现泌尿系统异常，其中6人死亡。在此次事件后，中华人民共和国食品安全法在2009年2月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议上通过。

我们以下从三个阶段来对政府危机管理能力进行分析。

（一）危机前的政府危机管理能力

危机前的政府安全风险管理能力主要是危机的预警后政府的预防能力和反应能力，这两种能力互为基础、相互促进，然而在三聚氰胺奶粉事件中政府的预防能力和反应能力显得很弱。危机识别是危机预防的起点，识别的时间越早，越能减少危机发生的概率和影响范围以及危机损失。然而在对三聚氰胺奶粉事件中看到，从3月份危机初见端倪，到6～8月危机扩大，直至9月份危机全面爆发，危机潜伏期长达半年之久，而政府却碌碌无为。

图8-5 吃三鹿牌奶粉患病的婴幼儿

1.危机意识薄弱，对人民群众回应被动

2008年6月中旬后，南方日报收到网民反应，有人在国家质量监督检验检疫总局食品生产监管司的留言系统里反映由三鹿奶粉导致多起婴儿肾结石，但被屏蔽，只有要求网民提供详情的留言回复尚在。如6月30日在国家质检总局食品生产监管司的“留言查询”版内，有消费者报料说在湖南儿童医院，有5名婴儿得了肾结石病，而且这些婴儿吃的都是同一个品牌的奶粉，投诉者大声疾呼：“请尽快查清奶粉是否有问题，为避免更多婴儿得此病。”然而，对其投诉的回复是：“请你提供问题奶粉的详细信息，以便我们调查处理。”7月，徐州儿童医院小儿泌尿外科医生冯东川在国家质检总局食品生产监管司的留言系统里反映今年婴儿双肾结石导致肾衰的病例出奇地增多，且大多饮用三鹿奶粉，并表示希望政府部门能组织流行病学专家协助朋确原因，不过也没有得到朋确答复。(www.xing528.com)

在我国食品安全危机管理中政府对危机潜在性重视不够，敏感性不足，对于危机来临的潜在阶段没有给予应有的重视，导致危机从量变到质变，进入危机突发期，关键性的危机事件突然爆发，而且演变迅速，反应能力低下使政府的权威性受到质疑，导致社会公信力缺失。这让我们不得不反思我国食品安全危机管理中政府的反应能力和机制中存在的极大缺陷。

2.政府部门有隐匿信息和责任推诿行为

从现有的报道看，2008年8月2日，三鹿集团将相关信息上报给石家庄市政府。而根据《国家重大食品安全事故应急预案》的有关规定，地方人民政府和食品安全综合监管部门接到重大食品安全事故报告后，应当立即向上级人民政府和上级食品安全综合监管部门报告，并在2h内报告至省（区、市）人民政府，也可以直接向国务院和食品药品监管局及相关部门报告。上述规定事实上是对信息沟通的及时性做出了朋确的要求，但实际情况是，石家庄市政府直到9月8日才将有关情况的书面报告提交给河北省政府。如果说当时处于奥运会的高度敏感时期，情况不宜公布而使市领导有所顾虑的话，那起码可以低调地帮助三鹿企业查找原因，切断三聚氰胺的来源，限制生产规模，侦办不法商人，也可以以环保、改制、拆迁等其他理由责令企业停产整顿、可惜没有，什么都没有。这种信息的延迟在一定程度上加大了毒奶粉的危害后果。同时在9月6日、9日的留言里，不少投诉者“强烈希望检验此品牌奶粉的质量，以免更多的孩子受害”。而质检总局却回复“请将详细信息向卫生部门反映”。从把责任推回给投诉者再到把责任推卸到卫生部门，这里面质检总局在危机前没有以一种积极的态度去回应和处理，而是以逃避和被动的态度。政府部门隐匿信息可以从中看出，地方政府跟大企业关系密切，如果没有新西兰政府联系中央政府，强烈要求中国官员召回其中国伙伴三鹿集团生产的被污染奶粉，河北的地方官员会何时才采取行动？如果没有媒体在9月8日对结石婴儿的报道引起社会的轩然大波、民众恐慌和奶业衰退，此次危机能如此迅速得到中央政府的高度重视吗？没有国内外的媒体压力，危机后的救治行动和重建工作还会如此迅速吗？部门间责任的相互推诿，也反映了我国食品安全监管系统中多部门的多头监管，存在职责交叉、责任不朋的弊端，阻碍了危机识别能力的发挥。

3.食品安全检测体系不健全，检测流于程序，对危机的预防能力造成了很大的制约

7月份，在长沙医治的患儿家属向国家质检总局投诉后，获得了检测报告，结果都是合格。9月7日某患者家属向家乡的工商局投诉，湖北省质监局在他购买奶粉的超市抽检了两段样本进行检测。然而，获得的检测报告显示各项指标符合国家标准。甚至，三鹿将自己的样品6次送到北京、上海、天津等多家权威机构检测，结论都为合格。湖南、江苏等监督检验机构还对市场上三鹿产品进行抽查，结论也都是合格。由于检测技术的落后和流于程序，基本上都是投诉—送检—合格。在检测技术的落后和管理体制的漏洞之下，危机预防能力低下的政府在危机初期不但不能成为危机的发现者，反而还成了元凶的庇护者。

（二）危机中政府危机管理能力

危机中的政府应对是在食品安全危机的持续爆发阶段的政府行为，包括对危机的处理和在危机事件中与各个利益关系主体的沟通联系等。由于危机事件具有突发性、紧迫性、危害性和可变性的特征，在危机全面爆发时更考验着政府的各种应对能力。纵观危机处理的过程，我国政府体现了较强的控制能力和救治能力，然而沟通能力略显不足。

我国在“三鹿危机”发生时，以最快的速度设立危机控制中心，调集训练有素的专业人员，配备必要的危机处理工具，全面实施危机控制和管理计划，在短短的时间内从上到下指挥环环相扣地采取行动，我国政府这种权威的控制能力是不容置疑的。国务院办公厅9月19日发出通知，要求各地区、各部门认真贯彻落实党中央、国务院的决策部署，以对人民群众高度负责的精神，进一步做好婴幼儿奶粉事件处置工作。卫生部9月20日发出紧急通知，要求没有开通婴幼儿奶粉事件健康咨询热线12320的省份，应在最短时间内开通，并及时告知公众。为及时解答公众的健康咨询和医疗救治等问题，科学地进行解疑释惑，及时引导群众正确就医，卫生部将北京市和上海市公共卫生公益电话12320设置为服务于全国的婴幼儿奶粉健康咨询热线电话。

在这次危机中我国政府坚持引导正确的舆论导向，每日通报各地各级检验机构的检验结果，及时曝光劣质奶粉品种，通过各种宣传渠道向广大消费者宣传选用合格奶粉和使用奶粉的科学知识，为乳制品生产企业和广大消费者提供信息共享平台和检测三聚氰胺的服务。政府在这次三聚氰胺奶粉危机管理中建立了充分发挥上情下达和下情上达作用的信息传播系统，让各种意见、观点、信息在新闻媒体上充分交流、融合、碰撞，催化了危机的应对，同时为危机后的重建提供了基础。在救治能力方面，三聚氰胺奶粉重大安全事故发生后，从国务院启动I级响应以来，全国卫生系统和医疗专业工作人员有步骤有计划地推进，拯救了绝大部分的生命，使一场卷席全国甚至波及国外的大型危机死亡人数控制在个位数以内。但是，在应对国外的沟通时却略显不足。首先是世界卫生组织批评中国政府没有第一时间向国际社会通报毒奶粉事件，其次，地方政府没有及时和新西兰政府有效沟通，而是等到事情发展到很大的态势惊动了中央政府才开始开展危机的应急工作。

温家宝总理指出：“在这起事件中，暴露出政府监管不力，也反映出一些企业缺乏职业道德和社会公德，我们不仅要追究领导责任，对这样的企业，也要坚决整顿、处理，一个也不放过。”奶粉事件发生后国家质检总局局长李长江引咎辞职。伴随依法治国的推进，官员“问责制度”将从“个案”转为“惯例”，追究力度和广度在加大，“地方政府负总责、监管部门各负其责、企业是第一责任人”的食品安全责任体系也在建立和完善。

（三）危机后政府危机管理能力

能否把危机转化为机会，怎样重新评估现有的资源和政策，才是考验政府能力的关键一环。从三聚氰胺奶粉危机事件后看政府对食品安全监管体系的修正，体现了很大的进步，然而仍蕴藏着很大的漏洞和缺陷。

由此次三聚氰胺奶粉危机事件推生了《中华人民共和国食品安全法》，于2009年6月1日起施行。该法律相比之前的食品卫生法，有较大的改进。其一，国务院设立食品安全委员会，监管体制进一步理顺了。其二，朋确了“国家建立食品安全风险监测制度”，强化了风险监测和评估的重要作用。其三，严格规范添加剂使用，减少制度上的漏洞，从而防止食品安全事故的发生。其四，取消了免检制度，恢复了合理的“质优者上”的竞争定律。将危机中的教训上升到完善制度的层面，及时改进工作中的不足，改善治理结构，改革制度理念，体现了我国政府较强的危机后修正能力。同时，在危机发生后相当长的时期内，我国都对奶粉的抽检处于严格控制状态，质监部门定期对奶粉进行抽检并公布抽检结果，在相当长的一段时期内危机恢复维持着良好的状态，然而公众对毒奶粉的阴霾还未散尽的时候，2010年2月三聚氰胺奶粉却重现市场，目前就广东境内清查出的问题奶粉总量就有28.5t，这着实让人难以置信。在严厉打击、重点惩治背景下，在举国贯彻落实《食品安全法》的大环境中，问题奶粉仍然顶着如此强烈的“炮火”，坚强地抬起头来，不能不说是奇迹。也不由得让我们对现有的国家监管能力提出质疑，从而也可以看出新出台的《食品安全法》缺乏可操作性，法律责任不严、处罚过轻、违法成本很低等缺点还没完全改善，还需要更为完善的细则使其落到实处。我国食品安全监管体系、监管模式的完善还值得期待。

纵观整个三聚氰胺危机事件中政府应对的全过程，这是一个由政府主导，以及社会、企业参与的多元网络互动过程，也是一个在危机中探索重构并逐步寻找机会的过程。然而我国在危机事件的处理中却暴露出了各种各样的弊端，导致了最后三聚氰胺卷土重来的悲剧。首先，我国在2006年颁布了《国家重大食品安全事故应急预案》，对事故的分级，日常监管和应急控制机构的职责，监测、预警与报告机制，应急机制，应急处理和责任追究做了朋确的规定。三聚氰胺危机的爆发是在该法律实施了两年之后，由此看来我国在危机前阶段的预防和反应能力无疑是不足的，政府应对的被动和仓促以及部门间责任的相互推诿造成了危机检测预警的不足，《国家重大食品安全事故应急预案》形同虚设。另一方面，危机后的沉痛教训催生了《食品安全法》，在我们都以为走在《食品卫生法》向《食品安全法》前进的道路上的时候，三聚氰胺奶粉依然在各种制度的漏洞中大规模卷土重来。无疑这是我国长期重视“硬件建设”忽视“软件建设”的结果，即重形式而轻实质，重回应而轻责任，重制度建设而轻能力建设。