习惯性违章导致储罐串料问题

2021年全国发生各类事故3.39万起，死亡2.58万人，下降11%和5.9%，2021年事故死亡人员中77.5%是初中及以下学历，由此看出人是安全生产管理中最重要的要素。员工的不安全行为，突出表现在“三违”，即违章作业、违章指挥和违反劳动纪律。“三违”是导致生产安全事故发生的“害群之马”。2019年陕西榆林“5·2”电石炉喷料事故就是前车之鉴，该事故的主要原因之一就是存在“三违”现象，比如违规放水炮，严重违反交接班管理制度；违规将两个班的工作人员同时安排清理料面，造成作业人员数量超标；现场作业人员没有按规定穿戴防护服及防护用具。

日常生产中常见的“三违”（违章作业、违章指挥、违反劳动纪律）现象：进入生产区不按照要求穿戴个体防护用品；防爆区域内使用非防爆手机接打电话；不按照操作规程操作控制，工艺参数存在超限现象；工艺报警后未及时处置；当班期间脱岗、串岗、睡岗，干与工作无关的事情，如玩手机、看小说等；特殊作业票证不按照要求办理；检维修人员高处作业时不系安全带或悬挂不正确；易燃、易爆、有毒化学品的装卸车作业未按照作业规程进行；正常生产情况时的领导越级指挥等。

案例1习惯性违章致使储罐串油事故

1.事故经过

2012年1月23日16：00，某厂油品车间化工三班中班接班后，班长按照车间指令：一是要将2-7#罐93#油品调至2-9#罐；二是5-2#罐外售原油装车。遂后安排员工甲调油，员工乙和员工丙装车，并再三强调注意把流程改好，员工甲表示没问题。18：00左右，员工甲改好流程向2-9#罐调油，到21：00左右，员工甲接到调度室通知2-4#罐高液位报警，立即到现场进行检查。经检查发现2-4#罐分配器的根部阀未关闭。致使2-7#罐经2-4#罐分配器调往2-9#罐的油品串入2-4#罐。陈某立即关闭2-4#罐的根部阀，停止调油作业并向班长和车间值班员汇报，班长陈某和车间值班员丁某到现场进行检查确认，确属2-4#罐根部阀未关造成串油事故。事后经核算，此次共串油240 t。

2.事故原因分析

（1）操作工甲工作不认真，在更改流程时未仔细检查确认，调油后未再次对储罐进行检查，是造成此次事故的主要原因。

（2）当班班长陈某在调油流程更改后也未进行检查确认，是造成此次事故的另一主要原因。

案例2脱水离人物料泄漏爆炸

1988年高桥小凉山球罐区“10·22”事故。

1.事故经过

1988年10月22日1：07，上海高桥石化公司炼油厂油品车间小梁山球罐区，由于操作人员操作失误，又未及时改正，发生重大爆燃事故，死亡26人，烧伤15人。

10月21日23：40，当班1名操作工和班长在3号区914#球罐进行开阀脱水操作。由于未按操作法操作，未关闭球罐脱水包的上游阀，就打开脱水包的下游阀，在球罐内有0.4 MPa压力的情况下，边进料边脱水，致使水和液化气一起排出，通过污水池大量外逸。23：50，球罐区门卫人员发现跑料后，立即通知操作工。22日00：05，操作工关闭了脱水阀。从开阀到关阀前后约25 min，跑损的液化气约9.7 t。保安公司职工见液化气不散，又提醒当班注意，但未能按操作规程的要求采取紧急排险措施。

逸出的液化气随风向球罐区围墙外的临时工棚内蔓延和墙外低洼处积聚。1：07，扩散并积聚的液化气遇到墙外工棚内的火种，引起爆燃。经市和厂消防队扑救，大火于2：05被全部扑灭。此次爆燃过火面积为62 500 m2（球罐区38 300 m2，罐区外24 200 m2）。

2.事故反思(www.xing528.com)

（1）操作工违章操作。边进料边脱水，使水、液化气同时排出。脱水时没有关闭球罐底部的脱水阀，致使罐区液化气带压排放。发现跑气后，既未向上级报告，又未采取任何紧急措施。

（2）紧靠球罐西墙外6 m处简易仓储用房错误地改做外来施工人员的住房。

（3）管理不严，劳动纪律松弛。当班7人中，有2人睡岗、3人离岗，其余2人是9月份入厂实习的大学生。该罐区试产前虽然制定了巡检制度，但一直没有很好地实施。

（4）“三同时”贯彻不力。该罐区是新建罐区，虽然安装了报警器，但未投用，当液态烃逸出时没有发挥作用。

3.事故教训

习惯性违章造成最后一道防线失守。操作规程明确规定，球罐根部阀门与脱水阀门应该交替开关，当切水时应将球罐根部阀门关闭，但这个岗位罐根阀打开，也成常态。

案例3未按规定执行工作流程，导致火灾爆炸事故

1.事故经过

2020年11月2日11：45，北海市铁山港（临海）工业区中石化北海液化天然气有限责任公司（以下简称北海LNG公司）在实施二期工程项目贫富液同时装车工程施工时发生火灾事故，事故造成7人死亡、2人重伤，直接经济损失2 029.30万元。

2.事故原因及教训

直接原因：在实施二期工程项目过程中，隔离阀门开启，低压外输汇管中的LNG（液化天然气）从切割开的管口中喷出，LNG雾化气团与空气的混合气体遇可能的点火能量产生燃烧。

间接原因：包括阀门隔离方式不当、仪表工程师未按规定执行仪表联锁审批程序和操作程序、动火施工作业条件确认不充分、安全风险意识与管控不到位、“小业主大承包”的劳动生产组织模式使安全生产管理责任落实不到位、承包商管理不到位等。

调查报告提到，2020年11月2日上午，仪表工程师赖某某未执行仪表联锁工作票后续的审签、确认签字等一系列流程，在没有其他仪表工程师的监护情况下，进入工程师站，独自进行操作。11：44：48，赖某某操作SIS系统对0301-XV-2001阀门进行强制关闭操作，随即0301-XV-2001阀门开启，LNG开始喷射而出。11：45：00阀门全开。LNG喷射出后约10 s，TK-02储罐罐前平台起火。LNG发生喷射着火时TK-02储罐罐前平台有8人，罐顶有1人。