博德事故因果连锁理论详解

博德事故因果连锁理论也称现代事故因果连锁理论，或管理失误论。

该理论是在海因里希事故因果连锁理论的基础上提出的。伤亡事故的发生也是5个相互作用的原因因素按一定顺序互为因果依次发生的结果，即伤亡事故与5个原因因素相互之间具有连锁关系。

1.管理失误（错误或缺陷）——事故根本原因

管理失误（错误或缺陷），主要是控制不足。事故因果连锁中最重要的因素是安全管理。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为，机、物、环境的不安全状态的控制。它是安全生产管理工作的核心。在安全管理中，安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善。只有这样，才能防止事故的发生。

安全管理系统要素包括：企业领导者制定的安全政策、决策、生产及安全的目标、安全生产责任制，安全管理人员的配备，责任与职权范围的划分及考核评价，员工的选择、教育培训、安排、指导及监督，企业资源的利用，信息传递，机械、设备、装置的设计、制造、采购、维修、保养，材料的采购、使用，操作规程，各种事故隐患、环境危害、危险源的检测、监测以及及时治理等。

2.个人原因与工作条件——事故的间接原因

这方面的原因是由于管理失误（错误或缺陷）造成的。为了从根本上预防事故，必须查明事故的间接原因，并采取针对性对策。

个人原因包括生理或心理有问题、缺乏安全知识或技能、行为动机不正确等因素。

工作条件方面的原因包括：安全操作规程不健全或执行不到位，机械、设备、装置、材料不合格或存在异常以及错误的使用方法，作业环境恶劣等。

3.不安全行为和不安全状态——事故的直接原因

人的不安全行为、机、物、环境的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究和立即整改的原因。直接原因只是一种表面现象，其背后的深层次原因就是管理上的失误（错误或缺陷）。

4.事故

事故是最终导致人员身体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。

这里的事故被看作是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。

可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者通过训练提高操作者识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。

5.伤亡——损失

伤亡，包括了死亡、工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。

在许多情况下，可以采取恰当的措施，使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。

博德事故因果连锁理论的要点如下：

（1）事故根本原因是管理失误（错误或缺陷）。管理失误（错误或缺陷）是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因的存在，最终导致事故发生。

（2）事故的间接原因包括个人因素与工作条件。

（3）事故的直接原因是人的不安全行为，或机、物、环境的不安全状态。

（4）尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。

知识链接

冰山理论

造成死亡事故与严重伤害、未遂事件、不安全行为形成一个像冰山一样的三角形，一个暴露出来的严重事故必定有成千上万的不安全行为掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整体的一小部分，而冰山隐藏在水下看不见的部分，却庞大的多。

海因里希法则

是美国著名安全工程师海因里希提出的300：29：1法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。

这一法则完全可以用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有29件“轻度”的事故，还有300件潜在的隐患。可怕的是对潜在性事故毫无觉察，或是麻木不仁，结果导致无法挽回的损失。了解海因里希法则的目的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路，把事故消灭在萌芽状态。

法则的警示：

（1）要消除一起重大伤亡事故，必须提前防控29起轻伤事故或轻度故障，治理300个事故隐患或违章。在安全生产中，哪怕提前治理了299个事故隐患或违章，但只要有一个被忽视，就有可能诱发重大伤亡事故。

（2）事故的发生都是有原因的，都是事故隐患或违章的量的积累结果，都是多种不安全因素长期作用的结果和多个安全漏洞的叠加。如果总是存在隐患或违章行为，事故终究是会发生的。侥幸和麻痹是事故的根源。要想避免一起重大事故，就必须及时发现、消灭事故隐患或违章，控制轻伤事故或轻度故障。

（3）伤亡事故虽有偶然性，但是个人不安全行为，机、物、环境的不安全状态，管理失误（错误或缺陷）在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时治理和消除，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。

（4）再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

（5）安全生产是可以控制的，安全事故是可以有效预防和避免的。

法则的启示：(www.xing528.com)

（1）在安全管理中，要把工作重点从“事后处理”和“事后问责”转移到“事前预防”和“事中监督”上来。

（2）要及时根除管理的缺陷和责任的缺失。必须强调安全责任制，努力提高管理者自身素质。注重抓好各项规章制度的落实，规范执行操作规程。

（3）既要抓好宏观和总体安全，更要抓小、抓早、抓细节、抓过程。一旦发现事故隐患，要及时报告、及时排除和治理。

（4）解决问题要举一反三，不能只是就事论事。在处理事故时，不仅要重视对事故本身进行总结，“有针对性”地开展安全大检查，更要对同类问题的事故隐患、苗头、征兆进行排查处理。

法则的应用：

应用海因里希法则培养个人的良好习惯。培养员工的良好习惯，不是一蹴而就，要经过艰苦的努力才能成功。培养一个良好习惯，必须经过29次重大改进或纠正，每次改进和纠正之后，需要做300次的重复动作。

也就是说，为了培养员工一个良好的安全习惯，需要进行多次反复的改进和完善，而每一次改进和完善之后，又要经过无数次重复动作训练和严格认真地落实。

PDCA 循　环

PDCA模式，也叫戴明模式：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Action）。

（5）安全生产是可以控制的，安全事故是可以有效预防和避免的。

法则的启示：

（1）在安全管理中，要把工作重点从“事后处理”和“事后问责”转移到“事前预防”和“事中监督”上来。

（2）要及时根除管理的缺陷和责任的缺失。必须强调安全责任制，努力提高管理者自身素质。注重抓好各项规章制度的落实，规范执行操作规程。

（3）既要抓好宏观和总体安全，更要抓小、抓早、抓细节、抓过程。一旦发现事故隐患，要及时报告、及时排除和治理。

（4）解决问题要举一反三，不能只是就事论事。在处理事故时，不仅要重视对事故本身进行总结，“有针对性”地开展安全大检查，更要对同类问题的事故隐患、苗头、征兆进行排查处理。

法则的应用：

应用海因里希法则培养个人的良好习惯。培养员工的良好习惯，不是一蹴而就，要经过艰苦的努力才能成功。培养一个良好习惯，必须经过29次重大改进或纠正，每次改进和纠正之后，需要做300次的重复动作。

也就是说，为了培养员工一个良好的安全习惯，需要进行多次反复的改进和完善，而每一次改进和完善之后，又要经过无数次重复动作训练和严格认真地落实。

PDCA 循　环

PDCA模式，也叫戴明模式：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Action）。

即规划出管理活动要达到的目的和遵循的原则；实现目标并在实施过程中体现以上原则；检查和发现问题，及时采取纠正措施，保证实施与实现过程不会偏离原有目标和原则；实现过程与结果的改进提高。

木桶原理

水桶看着挺高，盛水一半不到，此理连着生产，可知安全重要。要最大限度地增加木桶容量，发挥木桶的效用，就必须着力解决好“短木板”的补短问题。

木桶原理的启示：

即规划出管理活动要达到的目的和遵循的原则；实现目标并在实施过程中体现以上原则；检查和发现问题，及时采取纠正措施，保证实施与实现过程不会偏离原有目标和原则；实现过程与结果的改进提高。

木桶原理

水桶看着挺高，盛水一半不到，此理连着生产，可知安全重要。要最大限度地增加木桶容量，发挥木桶的效用，就必须着力解决好“短木板”的补短问题。

木桶原理的启示：

（1）安全生产工作中要牢固树立安全生产无小事的理念，把工作的重点放在“短木板”的补短上，注重查找工作中的薄弱环节，注重从细微之处发现问题，从点滴工作入手，从小事做起，抓大不放小，抓小以促大，堵塞安全生产工作漏洞，实现长效安全。

（2）对“三违”现象和行为要及时制止纠正，筑牢安全生产的职业素质防线。要重视抓好能力建设，对技术技能差的职工，要重点补课，以筑牢班组安全生产的技术能力防线。要重视抓好设备和工艺流程的硬件建设，对跑冒滴漏现象和安全生产隐患，要果断地在第一时间内彻底解决，筑牢安全生产的物质基础防线。要加强制度机制建设，对职工的安全工作表现，定期进行检查考核，对表现突出的要及时表扬和奖励，发生安全生产事故的要严肃追究责任，做到不回避，不手软，不搞下不为例，筑牢安全生产的制度防线。

（3）安全生产中存在的思想、纪律、能力、设施等“短木板”现象，虽然只表现在个别人、个别时间和个别地方，且带有偶然性，但它们的存在如同定时炸弹随时威胁着职工的生命和国家财产安全，直接影响到企业的整体安全工作水平。对这样的安全生产的“短木板”能修补的要立即修补，不能修补的必须果断更新。只有如此，才会促使“短木板”变长，使安全生产的“木桶”的存水量达到最大值，将安全生产提高到新水平。

（1）安全生产工作中要牢固树立安全生产无小事的理念，把工作的重点放在“短木板”的补短上，注重查找工作中的薄弱环节，注重从细微之处发现问题，从点滴工作入手，从小事做起，抓大不放小，抓小以促大，堵塞安全生产工作漏洞，实现长效安全。

（2）对“三违”现象和行为要及时制止纠正，筑牢安全生产的职业素质防线。要重视抓好能力建设，对技术技能差的职工，要重点补课，以筑牢班组安全生产的技术能力防线。要重视抓好设备和工艺流程的硬件建设，对跑冒滴漏现象和安全生产隐患，要果断地在第一时间内彻底解决，筑牢安全生产的物质基础防线。要加强制度机制建设，对职工的安全工作表现，定期进行检查考核，对表现突出的要及时表扬和奖励，发生安全生产事故的要严肃追究责任，做到不回避，不手软，不搞下不为例，筑牢安全生产的制度防线。

（3）安全生产中存在的思想、纪律、能力、设施等“短木板”现象，虽然只表现在个别人、个别时间和个别地方，且带有偶然性，但它们的存在如同定时炸弹随时威胁着职工的生命和国家财产安全，直接影响到企业的整体安全工作水平。对这样的安全生产的“短木板”能修补的要立即修补，不能修补的必须果断更新。只有如此，才会促使“短木板”变长，使安全生产的“木桶”的存水量达到最大值，将安全生产提高到新水平。