海因里希事故的因果连锁理论

海因里希，美国著名安全工程师。1936年首次提出事故因果连锁理论，用来阐述导致伤亡事故各种原因因素间及各因素与伤害间的关系。

1.海因里希事故因果连锁理论的内容

伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，是5个相互作用的原因因素按一定顺序、互为因果、依次发生的结果，即伤亡事故与5个原因因素相互之间具有连锁关系。

2.事故因果连锁过程中的5个相互作用的原因因素

（1）M——遗传及社会环境。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。

遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心、贪婪、易过激、神经质、暴躁、轻率等性格上的先天缺陷、缺点，对于安全来说属于不良的性格。

社会环境可能妨碍人的安全素质教育、培养、训练，使人缺乏安全生产知识和技能，助长不良性格等后天不足的发展。

遗传及社会环境因素是因果链上最基本的因素。

（2）P——人的缺点。人的缺点，是产生人的不安全行为，或造成机、物、环境的不安全状态，或导致管理失误（错误或缺陷）的直接原因。

（3）H——人的不安全行为，或机、物、环境的不安全状态，或管理失误（错误或缺陷）。人的不安全行为，或机、物、环境的不安全状态，或管理失误（错误或缺陷），是指那些曾经引起过事故，可能再次引起事故的行为或状态，它们是造成事故的直接原因。人的不安全行为是造成事故的主要原因。

（4）D——事故。事故是由于物体、物质、人或环境的作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。

（5）A——伤亡。即直接由事故产生的人身伤亡。

3.伤亡事故连锁构成

（1）人员伤亡的发生，是事故的结果。

（2）事故发生的原因，是由于人的不安全行为，或机、物、环境的不安全状态，或管理失误（错误或缺陷）。

（3）人的不安全行为，或机、物、环境的不安全状态，或管理失误（错误或缺陷），是由人的缺点造成的。

（4）人的缺点，是由先天的遗传因素，或不良社会环境诱发造成的。

4.海因里希事故因果连锁理论要点(www.xing528.com)

（1）伤亡事故就像一组多米诺骨牌系列，5个相互作用的原因因素可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。

（2）事故发生的顺序。人本身→按人的意志进行动作→潜在危险→发生事故→伤亡。

事故发生的最初原因是人本身的素质，即生理、心理上的缺陷，或知识、意识、技能方面的问题。按这种人的意志进行动作，将出现管理、设计、制造、操作、维护等错误。

潜在危险，由个人的动作引起人的不安全行为，或机、物、环境的不安全状态，或管理失误（错误或缺陷）。发生事故，则是在一定条件下，由这些潜在危险引起的。伤亡、伤害，则是事故发生的后果。

（3）如果移去因果连锁中的任意一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌（H），即防止人的不安全行为，消除机、物、环境的不安全状态，避免管理失误（错误或缺陷），中断事故连锁的进程，进而避免事故的发生，达到控制事故的目的。

（4）通过改善社会环境，造就一个人人重视安全的社会环境和企业环境，使人具有更好的安全意识，加强培训，使人具有较好的安全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在不同程度上起到移去事故连锁中的某一骨牌的作用（或效果），使事故得到预防和控制。

海因里希把造成人的不安全行为，机、物、环境的不安全状态，管理失误（错误或缺陷）的主要原因归结为4个方面：

1）不正确的态度。个别员工忽视安全，甚至故意采取不安全行为。

2）技术、知识不足。缺乏安全生产知识，缺少经验或操作技术不熟练。

3）身体不适，生理状态或健康状况不佳。听力、视力不良，疾病，反应迟钝，醉酒或其他生理机能障碍。

4）工作环境不良。工作场所照明、温度、湿度不适宜，通风不良，强烈的噪声、振动，物料堆放杂乱，作业空间狭小，设备、工具缺陷等，以及操作规程不合适、没有安全规程，其他妨碍贯彻安全规程的事物。

针对这4个方面的原因，海因里希提出了避免产生人的不安全行为，机、物、环境的不安全状态，管理失误（错误或缺陷）的4种对策：①工程技术方面的改进；②说服教育；③人事调整；④惩戒。

后人在此基础上，经过创新发展，提出了3E原则：

知识链接

安全管理3E原则：造成人的不安全行为，机、物、环境的不安全状态，管理失误（错误或缺陷）的主要原因可归纳为4个方面。即：技术原因；教育原因；身体和态度的原因；管理的原因。针对这4个方面的原因，可以采取三种防止对策，即工程技术对策；教育对策和法制对策。①1E——工程技术对策，运用工程技术手段消除生产工艺、生产设施、机械设备等不安全因素，改善作业环境条件，完善防护与报警装置，实现生产条件的安全和卫生；②2E——教育对策，提供各种层次的、各种形式和内容的教育培训，使员工牢固树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必需的知识和技能；③3E——法制对策，利用法律法规、规程、标准以及规章制度等必要的强制手段约束人们的行为，从而达到消除不重视安全以及“三违”等现象的目的。

一般来讲，在选择安全对策时，应该首先考虑工程技术措施，然后是教育培训。

实际工作中，应该针对不安全行为，不安全状态，管理失误（错误或缺陷）的产生原因，灵活地采取对策。即使在采取了工程技术措施，减少、控制了不安全因素的情况下，仍然要通过教育培训和法制手段来规范人的行为，避免不安全行为和管理失误（错误或缺陷）的发生。