有机热载体炉鱼刺图法（FBF）分析方法简介

通过查阅大量相关文献资料及现场实地调研考察，得出有机热载体炉的安全事故是人、机和环境这三个因素共同作用的结果。其中，人的不安全行为和机的不安全状态是事故发生的本质原因，也是事故发生的必要条件，而环境因素是一个媒介作用，是导致事故发生的导火索和催化剂，也是事故发生的充分条件，必要条件和充分条件缺一不可。

（1）人的原因

人的因素一般是指人的动作和行为等结果偏离了开始规定的目标（即人因失误）而导致的，并产生了不安全的后果和影响。经过多方查证，结合已有有机热载体炉安全事故调查报告相关总结可知它主要包括操作人员失职、管理人员失职、应急预案不完善及安全资金不到位几个方面。其中，操作人员失职是操作工人在生产过程中发生的、直接导致事故的人因失误，是导致安全事故发生的主要因素；因为管理者是决策者，所以管理员的人因失误相对而言，是一种特别危险的人因失误。从事故致因理论来说，人的不安全动作是受其生理和心理的双层影响，当然，也与其管理人员对安全的认识程度、是否制订应急救援预案和是否调配安全资金等安全管理行为有关。最后，通过有机热载体炉安全事故调查和《企业职工伤亡事故调查分析通则»两者结合可得出有机热载体炉人因缺陷鱼刺图，如图5-2所示。

图5-2 有机热载体炉人因缺陷鱼刺图

（2）机的因素

机的不安全状态是事故发生的本质因素，也是第二大要素。随着我国承压设备安全事故的增多，国家更加重视这方面的监督工作，不少学者也投身于有机热载体炉安全事故原因研究中来。结合已有相关文献知识，本书对机的不安全状态分析主要围绕有机热载体炉炉体设备选型缺陷、炉体机电设备缺陷、炉体辅助系统缺陷和炉体自动控制系统失效四个方面所涉及的因素，具体分析情况如图5-3所示。(www.xing528.com)

图5-3 有机热载体炉机因缺陷鱼刺图

（3）环境因素

环境因素是导致事故发生的媒介和导火索，也是制约系统空间各种关系的重要因素。有机热载体炉系统存在于有机热载体炉的各种环境影响之中，且环境与系统密不可分，两者之间时刻进行着各种各样的物质、能量和信息的交换。环境影响着系统，系统也反作用于环境，环境的某个因素的变化（如有机热载体炉里面的有机热载体介质的变化）必然会引起有机热载体炉系统内部的流动、温度、压力各种要素的变化。而且这种变化是一发不可收拾的，是相互作用和往复循环的。另外，有机热载体炉系统也会随着介质环境的变化而发生一些改变，以适应这种介质环境。

结合有机热载体炉运营环境的特点，本章从操作环境缺陷、管理环境情况、炉体空间及管道系统布置情况，以及有机热载体介质运行环境情况四个方面对有机热载体炉安全生产因素进行了详细分析（图5-4）。