氮气窒息事故：某厂制氧机自动阀泄漏导致的事故经过和原因

（一）事故的经过

1988年12月28日，某厂新建10000m³/h制氧机在第二次裸冷时发现l、2、4号自动阀箱泄漏，经工程指挥部决定，由施工安装单位进行处理。1989年1月8日，施工单位承担检修任务的三人来到现场后，先行打开1、2、4号自动阀箱吹除阀，然后每人各对一个阀箱开始拆卸人孔盖板螺钉。当处于2号箱位的检修人员卸完人孔盖板螺钉后，忽然想到应找供气厂来人监督一下检修质量为宜，于是便离开现场下去找人。不久，处于4号箱的另一位同志卸完螺钉并打开人孔后，看到箱内较脏，随即亦离开现场到休息室去取工作服。9时45分左右，供气厂的两名钳工随同检修2号箱的同志来到现场，随后检修4号箱的同志也返回现场。当与处理1号箱的同志（头在箱内，两腿在外趴卧）对话时，发现对方无反应，于是两人便迅速将其从箱内拖出，发现该同志已失去知觉，当即叫来救护车送往医院后，经医生检查发现早已死亡。

（二）事故的原因

1）经对1、2、4号自动阀箱内气体取样分析，发现箱内氮气含量高，尤其是1号箱内含氮达96.8%。

2）经检查发现10000m³/h空气分离低压氮气管网调氮—1阀未关到位，导致6500m³/h空气分离送氮压缩机的低压氮漏入1000m³/h空气分离板式氮通道（纯氮出板式热端设计无阀），然后经过上塔从污气氮管进入自动阀箱。(www.xing528.com)

3）管理不善，这次检修自动阀箱是在低压氮早已并网（1988年10月8日大停气时实施）的情况下，一是未对调氮—1阀关闭状态进行检查；二是未对箱内气体取样分析；三是未在箱外设专人监护。

（三）防范措施

1）加强对职工的安全意识和专业安全知识教育，不断增强自我防范和群体防范的能力。

2）在进入容器内进行检修等作业之前必须做到：一是与工艺人员取得联系，卸除容器内压力负荷并用盲板将其与管网系统隔离，挂好标志牌并进行交接班；二是对容器内气体取样分析，应确认符合安全规定后才允许人员进入；三是容器内有人工作期间，人孔外须有人进行监护。