施工管理不力导致物体打击人身事故

案例：临时拉线使用不当导致破断引起抱杆倾倒造成的人身死亡事故

2015年11月5日，某施工单位在某±500 kV 直流输电线路的铁塔组立过程中，因临时拉线（丙纶绳）突然破断，致使抱杆倾倒，事故共造成3 名外包单位作业人员死亡。

（一）事故经过

2015年11月5日上午8 时10 分，某施工单位14 名作业人员对某±500 kV 直流输电线路的N147 铁塔进行组立前的塔材运输和施工准备工作，施工现场情况如图5.1.5 所示。

图2.6.10　功函数差对MIS结构C-V特性曲线影响的示意图

(2)绝缘层中电荷。绝缘层在生产工艺过程中的非理想因素可能会在其中引入一些电荷,这些电荷也能引起能带的弯曲,与功函数差的情况类似,也需要外加一定电压达到平带状态,最终导致C-V曲线的平移。平移量可由式(2.6.38)确定:

图5.1.5　施工现场情况示意图

在分段组装主抱杆（600 mm×600 mm×4 000 mm，共6 段）过程中，施工人员将事先（11月4日）在地面组装好的四段（1 ～4 段）主抱杆用人字抱杆立起后，在第4 段主抱杆顶部用4 根φ15.5 mm 钢丝绳作为拉线，锚固于A、B、C、D 四个塔脚的连板上，之后继续组立第5 段和第6 段主抱杆。第5 段主抱杆就位后，施工人员用φ18 mm 的丙纶绳固定在第5 段主抱杆顶端，锚固于A、B、C、D 四个塔脚的连板上（和第4 段的拉线锚固于同一点）。然后组立第6 段主抱杆，在第6 段主抱杆就位后，主抱杆上的作业人员代某在紧固完第5 段和第6 段主抱杆的连接螺栓后，于9 时45 分左右将主抱杆第4 段顶端的拉线（钢丝绳）解脱后移到第6 段主抱杆顶端，准备固定为抱杆的正式拉线。施工过程如图5.1.6 所示。

式中,d是绝缘层的厚度;C 0是绝缘层电容;ρ(x)为绝缘层中电荷的分布。

(3)绝缘层与半导体之间的界面态。绝缘层与半导体之间的界面态能级一般处于禁带之中。界面态又可分为快界面态和慢界面态。

①简单理解,当信号电压使半导体费米能级扫过快界面态时,界面态的电荷状态能够响应费米能级的变化,即容易充放电,从而表现为电容效应。由于此电容(用C it表示)位于半导体表面并与前述的表面电荷层电容C S共同承受表面电压降,因此在等效电路上,它们是并联关系。那么如果考虑界面态对电容的贡献,图2.6.7所示中的等效电路应调整为如图2.6.11所示的等效电路。

　图5.1.6　施工过程示意图

在代某（死者）固定抱杆正式拉线过程中，手中的钢丝绳失手掉落，砸到D 腿的丙纶绳上，主抱杆上D 腿侧的临时拉线（丙纶绳）突然发生断裂，主抱杆向A、B 腿侧方向倾倒。因代某的安全带被拴挂在主抱杆上，主抱杆倾倒过程中没能及时解脱，随同主抱杆摔向地面受伤。与此同时，在铁塔A、B 腿侧狭窄地面工作的施工人员胡某（死者）和勒某（死者）发现主抱杆倾倒，慌忙向平台下坡方向（B 腿方向）避让，被倒下的抱杆砸中。其余作业人员立即赶到代某身边，发现其身体多处出血，感受不到明显呼吸体征，同时移开倒塌的主抱杆，发现胡某和勒某呼吸困难，四肢不能活动，经抢救无效死亡。因此，本次事故共造成了3 人死亡。

（二）事故原因

1.直接原因

代某擅自使用丙纶绳作为临时拉线，在使用过程中超过允许受力发生破断，造成抱杆倾倒，是本次事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）现场工作负责人未认真履职。现场施工负责人，没有制止代某擅自使用丙纶绳作为临时拉线的违章行为，没有履行现场负责人的安全管理职责。

（2）作业人员违规提升钢丝绳。代某将抱杆第4 段顶端的拉线（钢丝绳）解脱后移到第6 段抱杆顶端，准备固定在抱杆上作为正式拉线时，抱杆在风的作用下来回摇摆，重心偏移，导致丙纶绳受力增大。同时，站在抱杆上的代某重心失稳，身体侧倾，本能地用手去抓抱杆，手中的钢丝绳失手掉落，砸到D 腿的丙纶绳上，导致丙纶绳破断。高空作业人员代某在提升钢丝绳时违反《电力建设安全工作规程第2 部分：电力线路》3.3.1 第8 条“高处作业所用的工具和材料应放在工具袋内或用绳索绑牢；上下传递物件应用绳索吊送，严禁抛掷”的规定。

（3）地面作业人员避让方法不当。由于主抱杆的意外倾倒完全出乎地面作业人员的意料，地面2 名作业人员慌忙向平台下山坡方向（B 腿方向）避让，不幸被倾倒的主抱杆砸中，是导致地面人员意外伤害的原因。

（三）暴露的主要问题

1.分包单位

（1）作业人员安全意识淡薄、安全技能不足、安规执行不严，典型的“违章、麻痹、不负责任”以及 “图方便”的心理，违章指挥、冒险作业。(www.xing528.com)

（2）未严格执行安全工作规程的规定。现场作业人员未严格执行安全工作规程的规定。违反《电力建设安全工作规程第2 部分：电力线路》第6.1.8 条“用于组立杆塔或抱杆的临时拉线，应采用钢丝绳”的规定。高空作业人员在提升钢丝绳时违反《电力建设安全工作规程第2 部分：电力线路》3.3.1 第8 条“高处作业所用的工具和材料应放在工具袋内或用绳索绑牢；上下传递物件应用绳索吊送，严禁抛掷”的规定。

（3）分包单位未认真开展内部安全检查，未按照施工单位与分包单位签订的《施工安全协议》乙方职责第7 条“分包单位必须对现场进行定期或不定期的安全检查，查处违章作业和消除安全隐患，对检查中发现的安全问题应及时通知项目部”的规定严格执行。

（4）现场工作负责人和安全监护人未认真履行安全管理和监护职责。现场负责人未认真履行自身工作职责，对现场的作业工器具未进行检查，未及时制止违章作业。

2.施工单位

（1）现场安全管理“四步法”未落实。

（2）对分包单位安全管理不到位。项目部对现场安全检查力度不够，对分包单位现场作业中发生的违章、违规现象未及时发现和纠正，未严格对分包单位进行严格的检查与考核。

3.监理单位

（1）对现场已发现的违章行为下发监理工程师通知单后，只督促施工单位点对点进行整改回复，未采取强有力的措施督促其针对类似问题全面进行排查、整改，监理手段单一。

（2）监理人员现场安全巡视工作计划安排针对性不强。依据监理项目部风险评估结果确定巡视任务时只考虑了同一类作业任务涉及危害的风险等级，未结合现场实际将单个施工作业周围的环境因素、施工条件等考虑在内。

（3）对施工单位上报进度计划的实施和变化情况动态跟踪不够，未能及时掌握N147 铁塔施工工作开展的情况，并根据该项施工作业的风险等级，采取进一步的安全管理措施。

（四）安全操作规程规范及防范措施

（1）《电力建设工程施工安全监督管理办法》（国家发改委第28 号令）第三十二条规定：施工单位应根据电力建设工程施工特点、范围，制定应急救援预案、现场处置方案，对施工现场易发生事故的部位、环节进行监控。实行施工总承包的，由施工总承包单位组织分包单位开展应急管理工作。

（2）《电力建设安全工作规程》（DL 5009.2—2013）6.1.8 规定：用于组立杆塔或抱杆和构支架吊装时的临时拉线必须使用钢丝绳。

（3）《电力建设安全工作规程》（DL 5009.2—2013）6.7.6 规定：分解组塔施工时，应视构件结构情况在其上、下部位绑扎控制绳，下控制绳（也称攀根绳）宜使用钢丝绳。

（4）合成纤维吊装带、棕绳（麻绳）和纤维绳等应选用符合标准的合格产品。各类纤维绳（含化纤绳）的安全系数不得小于5，合成纤维装带的安全系数不得小于6。

（5）在进行高处作业时，除有关人员外，不准他人在工作地点的垂直下方及坠物可能落到的地方通行或逗留，防止落物伤人。

（6）工作期间，工作负责人因故暂时离开工作现场时，应暂停工作或指定有资质的人员临时代替，并交代清楚工作任务、现场安全措施、工作班人员情况及其他注意事项，并告知工作许可人和工作班人员。原工作负责人返回工作现场时，也应履行同样的交接手续。

（五）问题思考

（1）拉线是否也存在违规使用丙纶绳等不符合规定要求的现象？

（2）针对发生抱杆或组立铁塔倾倒，是否制定了紧急避险措施？

（3）抢救应急管理情况如何？