验收人员未佩戴防护用品坠落，一人死亡的事故案例

案例：未正确佩戴安全防护用品的验收人员高处坠落的人身死亡事故

2013年7月28日，某500 kV 换流站发生一起验收人员高处坠落的人身事故，事故造成一人死亡。

（一）事故经过

2013年7月3日，某局印发了《关于成立某双回±500 kV 直流输电工程启动验收组织机构的通知》，验收组织机构中的杨某、牛某均为某局变电管理所信息通信班班员，同为通信及信息专业验收组成员，主要职责是通信及信息方面的启动验收工作。7月25日，某火电公司发现新熔接的某丙线光路9、10、22 三个光纤编号对应不上（某丙线进站光缆未验收），于是派人到现场接续盒处核对，牛某经询问施工人员后得知“OPGW 光缆保护钢管因深入到接续盒金属本体内，造成绝缘子内有效绝缘距离为零”。牛某将此情况告知杨某。

7月27日，杨某在该局验收例会上，提出25日牛某获知的上述两项缺陷，并提出某丙线的“OPGW 余缆架位置偏高，ADSS 余缆不应敷设在高处”的问题，会议确认由该局设备部负责协调某火电公司处理。会后，杨某想进一步了解进站光缆接续盒缺陷的具体情况，与牛某商定28日早上去现场查看。

7月28日，该局变电管理所信息通信班班员杨某、牛某根据验收例会上提出的缺陷，对某500 kV 换流站某丙线OPGW 进站光缆接续盒处缺陷进行查看。

7月28日上午8 时30 分左右，杨某和牛某在未携带安全带及任何工具的情况下，往待启动的某500 kV 换流站某丙线OPGW 进站光缆接续盒处查看缺陷，如图5.1.2 所示。

7月28日上午8 时40 分左右，杨某通过龙门架爬梯，登上离地面3.7 m 的某丙线OPGW 进站光缆接续盒支架工作，牛某在地面配合。在查看过程中，发现打开光缆接续盒需要工具，杨某安排牛某到主控楼通信设备间寻找扳手。牛某随即离开工作现场，留下杨某独自在支架上。

图2.6.7　MIS结构示意和电容等效电路示意

绝缘层电容C 0取决于绝缘层厚度d和介电常数εd,对于特定厚度的绝缘材料,C 0是常数,大小为C 0=εd/d。而半导体表面电荷层电容C S根据表面空间电荷状态的不同而不同。以理想(金属和半导体之间无功函数差;绝缘层完全不导电且内部没有任何电荷;绝缘体与半导体界面处不存在任何界面态)金属-绝缘体-P型半导体结构为例,随着偏置电压从负到正,半导体表面电荷层会经历多子堆积、平带、多子耗尽和少子反型四个状态,如图2.6.8所示。

图5.1.2　龙门架爬梯及某丙线光缆接续盒

7月28日上午8 时50 分左右，正在某丙线龙门架附近做吊车作业准备的左某（某送变电工程公司员工）听到安全帽跌落的物体坠地声音，回头发现有人坠落在地面，身体呈仰卧状态，人与安全帽脱离，如图5.1.3所示。

图2.6.8　MIS结构多子堆积、平带、多子耗尽和少子反型四个状态能带示意图

在各个状态下,半导体表面层电容的表达式分别为

多子堆积区:

图5.1.3　坠落现场图片

（a）坠落现场人员位置示意图；（b）帽带及内部缓冲带均完好；（c）安全帽顶部的轻微擦痕；（d）安全帽顶部侧面的轻微擦痕

左某等人走近查看，看到安全帽名字标签为杨某，判断为该局人员，于是立即通知该局有关人员。

7月28日上午8 时55 分，牛某和该局其他人员赶到现场，立即拨打120 急救电话，并对杨某进行急救。

7月28日上午9 时05 分，现场人员用木板将杨某抬上站内车辆，送往某乡卫生院抢救。10 时27 分，卫生院宣布杨某经抢救无效死亡。

事发现场情景推演：安全帽帽带、内部缓冲带良好，帽带及其与帽子连接处未出现明显拉损痕迹，安全帽顶部仅轻微刮伤，以及安全帽与死者头部不在身体的同一侧，且距离头部较远（3 m 左右），推测人在半空中安全帽与头部脱离；从右腿小腿前部有划伤痕迹推测，人在刚坠落时，右腿与斜材发生了刮碰。由此推测：杨某在支架上面向光缆接续盒方向，由于空间狭小，身体不慎失去平衡，向下跌落过程中右脚被支架斜材挂绊，右腿划伤，整个身体（上身和腿部）斜向外落下，在跌落过程中安全帽与头部分离，造成头部直接接触地面，如图5.1.4 所示。

平带区:

图5.1.4　坠落现场情景推演模拟图

（二）事故原因

1.直接原因(www.xing528.com)

杨某（死者）在离地面3.7 m 的某丙线OPGW 进站光缆接续盒支架上工作，在检查光纤接续盒过程中不慎发生坠落，因头部直接撞击地面致死，是本次事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）安全意识淡薄，未系安全带和未正确佩戴安全帽。杨某和牛某两人去查看接续盒缺陷时，未准备安全带和作业工具，未正确佩戴安全帽，到现场后不具备登高条件的情况，随意登高作业，缺乏基本的自我保护意识。

（2）工作监护不到位。杨某与牛某两人一起查看接续盒缺陷，牛某在地面配合过程中，未监督杨某做好安全措施，离开现场后未安排其他人员监护。

（3）现场验收安全管理存在不足。对于工作面大、现场情况复杂、风险点多的验收现场缺乏安全监管。

（4）风险评估不及时。当光缆接续盒现场安装高度由离地面高度1.5 ～2 m 变为3.7 m 后，未及时开展动态风险评估并制定防范高处坠落的措施。

（三）暴露的主要问题

（1）通信人员安全培训不到位，缺乏登高技能。通信人员日常工作范围以室内为主，室外作业也主要在地面（通常接续盒安装在离地2 m 左右），未接受登高作业的相关培训。同时，日常对通信人员的安全教育也主要集中在防撞、防打击等方面，极少培训和配备安全带等相应的安全工器具，导致通信人员防高处坠落的安全意识普遍较差。

（2）作业过程中不严格执行《电力建设安全工作规程》及公司相关规定。在距坠落高度基准面2 m 及以上有可能坠落的高处进行作业时，工作人员没有使用安全带，高处作业时无安全监护人。

（3）验收安全管理不到位。一是有关验收流程、方案中缺乏验收安全管理具体内容及措施，现场验收缺乏安全监督；现场验收工作人员未按有关规定履行安全手续，未严格执行相关验收作业表单，验收人员进场前的验收安全教育培训不足。二是动态风险评估不及时，作业方案中光缆接续盒风险评估的条件是“离地面高度应为1.5 ～2 m”，但在验收当中当光缆接续盒现场安装高度变为3.7 m 后，未及时开展动态风险评估并制定防范高处坠落的措施。

（四）安全操作规程规范及防范措施

（1）《电力建设安全工作规程》（DL 5009.3—2013）3.2.7 规定：进入施工现场的人员应正确佩戴安全帽，根据作业工作或场所需要选配个体防护装备。

（2）《电力建设安全工作规程》（DL 5009.3—2013）3.3 高处作业及交叉作业规定：在距坠落高度基准面2 m 及以上有可能坠落的高处进行的作业称为高处作业。高处作业时应系好安全带，安全带的安全绳应挂在上方的牢固可靠处。人员应衣着灵便，衣袖、裤脚应扎紧，穿软底鞋。在作业过程中，高处作业人员应随时检查安全带是否拴牢，在转移作业位置时不得失去保护。高处作业应设安全监护人。

（3）工作负责人（监护人）应正确、安全地组织工作。核实已做完的所有安全措施是否符合作业安全要求，监护工作班人员执行现场安全措施和技术措施，正确使用劳动防护用品和工器具，在作业中不发生违章作业、违反劳动纪律的行为。

（4）专责监护人临时离开时，应通知被监护人员停止工作或撤离工作现场，待专责监护人回来后方可恢复工作。

（5）工作方案应根据现场勘察结果，依据作业的危险性、复杂性和困难程度，制定有针对性的组织措施、安全措施和技术措施。

（6）作业人员应接受相应的安全生产教育和岗位技能培训，经考试合格后才能上岗。

（7）作业人员在作业前应被告知作业现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施及应急措施。

（8）各生产单位应分专业全面开展基准风险评估、基于问题风险评估和持续风险评估工作，确保风险得到全面、动态、持续识别和控制。

（五）问题思考

（1）在提高实操技能培训方面，本单位是如何开展的？

（2）对于作业人员持证上岗，特别是通信、自动化、试验等作业，如何落实的？

（3）本起事故暴露的问题给你最大的启示是什么？