颌面缺损修复的固位材料与方法选择

现在颌面缺损的主要特点是：术后遗留的缺损面积较大，往往涉及几个解剖区；由于颌面部解剖结构复杂，术后多为大洞型缺损，造成软、硬组织同时缺损现象增多，甚至导致全器官缺失，给固位和支持带来了困难。因此缺损修复体一般较大且复杂，这对缺损周围组织和固位都是不利的。

为了克服这一困难，一方面要求修复体既轻巧又牢固，一般总重量不超过20克为宜。另一方面还必须根据颌面缺损的具体情况，尽量利用余留组织，设计出多种多样的固位方法，选择适宜的固位材料。

（一）固位材料与方法

固位材料与方法在颌面缺损修复中是关键因素，在很大程度上关系到修复效果的成败。目前的固位方法较多，一般分为机械固位法和粘接固位法。机械固位法是目前临床上采用的主要方法，它的固位力强，修复效果较好；而粘接固位美观舒适，但固位不佳，往往对软组织导致过敏，故须慎重选用。

常用的固位材料与方法有下列几种：

1.颌骨缺损固位：

（1）卡环固位：修复一侧颌骨缺损时，可视具体情况采用固位力较强的铸造卡环，或19号或21号不锈钢丝卡环，也可利用颊侧组织倒凹、残留软腭等加强固位，以弥补平面固位的不足。

（2）扩大基托面积：应尽量利用基托面积，并与组织面紧密贴合，以增强修复体的固位和支持作用，并恢复面部的丰满度。还可在基托组织面用软质衬层材料（如硅橡胶、软塑料等）加衬。

（3）组织倒凹固位：修复上、下颌骨缺损时，可在鼻底、鼻前庭、舌侧、唇、颊侧的倒凹区固位。一般采用软性聚合物制作修复体。对腭部穿孔者，可釆用硅橡胶阻塞器固位。

（4）鼻孔插管固位：修复上颌骨缺损时，可用MMA塑料制作鼻孔插管固位器，并用不锈钢丝插桩，或用镶嵌式磁性固位体固位。

（5）种植体固位：修复颌骨缺损时，若机械方法固位不佳，可采用种植桩固位。

（6）磁性固位：是利用磁体间相吸的原理，将修复体的二个部分相互吸引在一起以固位。一般常将磁体在基托内、根管内、组织内埋入，与修复体内磁体配套成对。目前使用的磁体多为钐钴磁体，钐钴磁体磁性强，但较脆，易折断，在100℃以上会使磁性减小，所以使用时应特别注意。

此外还有悬锁卡环固位和弹簧固位等方法，但目前极少应用。

2.颜面缺损固位：

（1）卡环固位：面颊部缺损修复时，选择上颌或下颌的后牙制作牙间卡环，使颊部修复体和卡环连接体相连借以固位。一般可采用铸造或不锈钢丝牙间卡环。

（2）眼镜架固位：将修复体与眼镜架固定在一起，一般作为义鼻、义耳和眼眶修复体的固位。在固定连接时，用不锈钢丝或塑料把修复体直接固定在眼镜架上。

（3）组织倒凹固位：可利用眼窝倒凹、耳残留部分或外耳道、鼻腔倒凹或上唇内侧边缘，分别固定义眼、义耳和义鼻。常使用PMMA和软质衬层材料进行固位。

（4）发夹固位：利用钢丝、钢片或塑料制成发夹，一端或二端与义耳连接，戴在头上，借发夹的弹力使义耳贴附于缺损区。

（5）粘接固位：义耳、义鼻、义面和眼眶修复体等，都可使用粘接剂固位。粘接剂的种类较多，如橡胶类压敏胶301、302，尤其是常用的皮肤粘接剂504等。将粘接剂涂于修复体底部或组织面边缘，粘附于正确位置上。一般每次粘附1～7天。粘接固位法常与其它方法联合使用，以保证固位效果。

（6）皮管固位。全耳缺损修复时，在耳部缺损区作3个小皮管，在义耳组织面安放3个不锈钢挂钩，将义耳挂于皮管上，但较困难，影响使用。

（7）联合固位：面部缺损且伴有颌骨缺损者，两个修复体间可采用插管或磁体使两者彼此获得固位。

（二）固位粘接剂

固位粘接剂主要用于义耳、义鼻、义面和眼眶修复体的粘接固位，其种类较多，常用的有α-氰基丙烯酸酯软组织粘接剂、压敏胶和骨水泥等。粘接剂固位常与其它固位方法联用，可获得较佳的固位效果和美容效果。不足之处是，与之接触的皮肤或软组织可能发生过敏反应，固位力也较弱。若研制出了优良粘接剂，粘接固位法将是极有前途和极有希望的较为理想的固位方法。临床常用的一些固位粘接剂有下面几种：

1.α-氰基丙烯酸酯软组织粘接剂：软组织粘接剂主要有α-氰基丙烯酸烷基酯类、明胶类（如GRF粘接剂）、血浆类（如Plasma），有机硅类（如Silastic adhesive B）、聚甲基丙烯酸羟乙酯类、氯乙烯乳液系（如Geon latex 652）和火棉胶系等。目前，口腔颌面缺损修复，主要采用α-氰基丙烯酸烷基酯类。

α-氰基丙烯酸酯粘接剂具有一系列独特的优点，即单组分，室温快速固化，固化时不需加热、加压、或加入催化剂，操作使用简便，对皮肤等生物体有较强的粘接作用。因此，近年来在临床应用中有较大发展。

（1）种类与组成：自1959年美国Eastman 910粘接剂问世以来，现在已有较多品种，国外品种主要有：Eastman 910、AD/here、Aron Alpha、Bucrylate、Histoacryl Blau等。国内品种主要有661、504和508等。

Eastman 910的配方如下：

基质　α-氰基丙烯酸甲酯　　90.7%

阻聚剂　对苯二酚　　　　0.01%

阻聚剂　SO2　　　　　 0.01～0.10%

增稠剂　PMMA6.0%

增塑剂　癸二酸二甲酯　　　3.3%

国内504和508粘接剂在临床上较为常用，它们分别采用α-氰基丙烯酸正丁酯和正辛酯，配方大致同上，即含约0.05%对苯二酚、0.001～0.01%SO2、3～10%增稠剂（还可用聚丙烯酸酯、聚氰基丙烯酸酯、纤维素衍生物等）、3～4%增塑剂（常加入邻苯二甲酸二丁酯或二辛酯）。

α-氰基丙烯酸酯是基质单体，各种物体表面吸附的水分子是它进行阴离子聚合反应的天然催化剂。其聚合物胶层透明无色，外观平整，有利于恢复形象的美观。

（2）使用注意事项：α-氰基丙烯酸酯粘接剂，用间接粘接法固位较好。使用时应注意以下几点：

①软组织被粘表面，应尽量光滑，尽量干燥。一般不必进行预处理，若需要时，可用二甲基甲酰胺等弱碱预处理，能提高粘接强度。

②软组织被粘表面的温度，以15～30℃为宜。

③粘接剂胶层厚度，应为0.03～0.05毫米，用量为3～5毫克/厘米2，应严格控制用量，否则影响粘接效果。

④粘接环境越干燥越好，粘接时间越短越好，亦即与空气接触的时间越少越好，否则降低粘接强度。

⑤对粘接后多余胶液应用二甲基甲酰胺、硝基甲烷或丙酮等溶剂擦除。对不需要的固化物，也可用这些溶剂除去。

⑥使用时，严禁溅入眼内，最好戴上防护眼镜。

⑦粘接剂虽然无毒，但对粘膜或皮肤有轻微刺激性。

⑧这种粘接剂的贮存期较短，约为6个月，应注意商品有效期。

2.压敏胶皮肤粘接剂：压敏胶是一类不需要溶剂或加热，只需施加轻度指压，就能与被粘物牢固粘合的粘接剂。它使用方便，分离后又不影响被粘物表面，因此用途十分广泛。

压敏胶及压敏胶带有着悠久的历史。早在18世纪后期，德国就把松脂与蜜蜡配成有粘性的硬膏。19世纪后期，美国制成以天然橡胶为粘料的橡皮膏。迄今，国内外已有上千种规格与用途各异的压敏胶带。

（1）压敏胶的组成：压敏胶的组成，见表93。

表93　压敏胶的主要组成

（2）压敏胶的类型：早期的压敏胶都是以天然橡胶为主要成分，后来用合成橡胶与合成树脂代替了天然橡胶，其中丙烯酸酯及其共聚物应用得最为普遍。

压敏胶按基质组成可分为：橡胶类、丙烯酸酯及其共聚物类、其它类（如有机硅、聚乙烯醚等）压敏胶。

压敏胶按剂型可分为：溶剂型、水溶型、无溶剂型压敏胶。无溶剂型主要有乳液型、低聚物型和热熔型压敏胶。

压敏胶按固化方式可分为：热固型、吸湿固化型、厌氧型和辐照型压敏胶。

从发展趋势来看，丙烯酸酯类及其共聚物压敏胶，特别是固化型压敏胶，由于粘合后能交联固化为高弹性的粘接剂，并且抗蠕变性能好，粘接强度高，因此应用比较广泛，是极有发展前途的压敏胶。另外，从安全与公害方面考虑，无溶剂型压敏胶也将成为发展的必然趋势。为了适应口腔医学的需要，在保持操作方便和性能稳定的前提下，开发高粘接强度、耐老化性好、对人体组织无毒无刺激性的新型压敏胶已成为一个重要的研究方向。

（3）压敏胶配方：颌面缺损修复体固位用压敏胶配方有：

①301压敏胶：主要由氯丁橡胶、不饱和聚酯、MMA、苯乙烯等组成。固化条件为：压力0.03～0.05MPa，20℃24小时或60℃2～3小时。适用于丙烯酸酯塑料、聚碳酸酯、聚氯乙烯和不锈钢等修复体的粘接。

②丙烯酸酯压敏胶：主要由2—乙基丙烯酸己酯（2-EMA）90份（重量，下同），苯乙烯7份，甲基丙烯酸2份和邻苯二甲酸二烯丙酯1份组成。

③吸湿固化型压敏胶：能吸收软组织表面水分，通过聚合物中的羧基与二价金属氧化物作用发生交联而固化的压敏胶，组成为（重量份数）：

丙烯酸辛酯-甲基丙烯酸共聚物　100份

松　香　　　　　　　30份

氧化钙粉　　　　　　　30份

醋酸乙酯　　　　　　225份

这种压敏胶特别适于不同热膨胀系数材料的粘合，粘接强度较高，可考虑作为长期固定修复体应用，并且在干燥条件下可保存5年以上。

再是以和聚异氰酸酯相容性好的丙烯酸酯共聚物为基质，能吸收软组织表面水分而固化的压敏胶，其组成为（重量份数）：

丙烯酸-丙烯酸丁酯（10∶90）共聚物　100份

二甲苯树脂　　　　　　　　30份

三官能团异氰酸酯　　　　　　100份

醋酸乙酯混合溶剂　　　　　100份

这种压敏胶用手指按压后，即有0.3～0.5MPa的剪切粘接强度；室温放置2天后，可达3～5MPa，可考虑作为长期固定修复体应用。在干燥条件下，也可长期保存。

3.骨粘接剂：骨粘接剂目前系指骨水泥，是以丙烯酸酯树脂为基质的常温固化骨粘接剂。在颌面缺损修复中，主要采用它来修复缺损骨组织和作修复支架的粘接固位。

1941年Zander把PMMA用于人头盖骨的缺损修复；1951年Haboush采用了MMA骨水泥固定人工髋关节；1964年Charnley采用室温固化MMA骨水泥，把金属髋关节粘接在骨骼上，约5分钟聚合固化，靠机械嵌合作用把金属与骨固定起来。1973年，把BPO-芳叔胺氧化还原引发体系改换成了三正丁基硼-O2体系，据报道，降低了聚合热及残留单体含量，能使MMA单体与骨胶原发生接枝共聚，从而增加了粘接强度，减小了对组织的危害。70年代后期，为预防术中感染，又在骨水泥中加入了抗生素（如盐酸庆大霉素），既起到了持续杀菌作用，又有较高的粘接强度。

（1）骨与丙烯酸酯塑料修复体间的粘接：是一种能把骨胳与丙烯酸酯塑料修复体粘接在一起的粘接剂，常用于颌面修复体的固位，其配方如下（重量份数）：

PMMA粉　　　　　　　　4份

玻璃粉　　　　　　　　1份

MMA　　　　　　　　4.5份

二甲基丙烯酸三缩乙二醇酯　　　0.5份

三正丁基硼—O2反应物（1∶0.6mol）　0.3份

这种膏糊状物固化10分钟后，粘接强度可达9.2MPa。

（2）骨与不锈钢修复体间的粘接：这种粘接剂的配方如下：(www.xing528.com)

粉剂：

PMMA粉　　　　　9份

二氧化锆　　　　　1份

BPO　　　　　　　　0.2份

液剂：

MMA　　　　　　　　8.5份

甲基丙烯酸丁酯　　　　1.5份

DMT　　　　　　　　0.2份

凝胶原料：

羧甲基纤维素粉

用法：先将粉剂20份与凝胶原料6份调和均匀，加入适量液剂，再加入水14份，调和至糊状，即可使用。

这种粘接剂的聚合热较低，不刺激人体组织，并且羧甲基纤维素被体液溶解后形成的小孔结构（直径50～150μ），对人体组织有较好的适应性。

（3）高强度骨粘接剂：一种由聚丙烯酸酯、氧化锌、氧化镁、二氧化硅和氟化亚锡组成的高强度骨粘接剂，固化物的压缩强度为97.0～126MPa，径向压缩强度为11.5～14.5MPa。

另一种由二甲基丙烯酸二乙二醇酯、GMA、经有机硅烷处理的石英粉（10～50微米）和有机磷酸酯以及氧化还原引发体系等组成的高强度骨粘接剂，与骨胳直接粘合的强度可达17.8 MPa。

（三）固位与美观

固位器的主要作用是固位，但也不应忽视美观作用，否则将影响修复体的总体效果，因此，固位器的设计应兼顾这两种作用。应把固位器设计得象装饰物或工艺品，既与缺损区邻近组织协调一致，又能加强审美效果，对弥补修复体的不足，辅助修复体恢复和重建患者的美容起到有益的作用。

在操作方便与美观方面粘接固位法比机械固位法优越，是极有发展前途的一种固位方法。但由于现有粘接剂的性能欠佳，对皮肤和粘膜有一定刺激作用，所以目前采用粘接固位法还较少。下面仅讨论应用较多的机械固位法与美观的有关问题。

设计固位器时，既要考虑缺损组织原有功能、形态和色泽，也要考虑缺损区邻近组织的功能、形态和色泽，从而设计出较为满意的固位器。另一方面，还要根据固位器承受负载的大小，正确选择固位材料。一般应尽量选择强度大、重量轻、体积小的材料。

现以眼镜固位法为例，讨论固位与美观问题。

利用眼镜架固定义耳、义鼻和义眼，是一种较为理想的固位方法。因为由左耳壳、右耳壳和鼻梁能形成稳定的三点固位平面，其中任何一点的缺损，都能用此法获得较为满意的固位效果。还可把眼镜的两个支脚尾端用工艺性链条连接起来，以增加固位力。

再根据修复体的大小，正确选择与眼镜架的连接方式，以及制作眼镜架的材料。若修复体较大，则应釆用活动连接，即用眼镜架将义耳、义眼和义鼻轻轻压住，眼镜架也可选用密度较大的材料。若修复体较小，则应采用固定连接，即用不锈钢丝或粘接剂将义耳、义眼或义鼻直接固定在眼镜架上。

还应根据患者性别、年龄、职业、脸型和颜面肤色等具体情况，来决定眼镜架的款式、大小、色泽和材料种类。并且眼镜架的款式和色泽，应与修复体及邻近组织协调一致，达到增添个性美。

根据临床经验，眼镜架宜选用阔边宽脚型，一方面能较好固位，另一方面也能遮盖修复体边缘的痕迹。眼镜架应与面部和耳壳充分贴合，也可根据修复需要特制眼镜架，达到其固位与美观的双重目的。

（2）压敏胶的类型：早期的压敏胶都是以天然橡胶为主要成分，后来用合成橡胶与合成树脂代替了天然橡胶，其中丙烯酸酯及其共聚物应用得最为普遍。

压敏胶按基质组成可分为：橡胶类、丙烯酸酯及其共聚物类、其它类（如有机硅、聚乙烯醚等）压敏胶。

压敏胶按剂型可分为：溶剂型、水溶型、无溶剂型压敏胶。无溶剂型主要有乳液型、低聚物型和热熔型压敏胶。

压敏胶按固化方式可分为：热固型、吸湿固化型、厌氧型和辐照型压敏胶。

从发展趋势来看，丙烯酸酯类及其共聚物压敏胶，特别是固化型压敏胶，由于粘合后能交联固化为高弹性的粘接剂，并且抗蠕变性能好，粘接强度高，因此应用比较广泛，是极有发展前途的压敏胶。另外，从安全与公害方面考虑，无溶剂型压敏胶也将成为发展的必然趋势。为了适应口腔医学的需要，在保持操作方便和性能稳定的前提下，开发高粘接强度、耐老化性好、对人体组织无毒无刺激性的新型压敏胶已成为一个重要的研究方向。

（3）压敏胶配方：颌面缺损修复体固位用压敏胶配方有：

①301压敏胶：主要由氯丁橡胶、不饱和聚酯、MMA、苯乙烯等组成。固化条件为：压力0.03～0.05MPa，20℃24小时或60℃2～3小时。适用于丙烯酸酯塑料、聚碳酸酯、聚氯乙烯和不锈钢等修复体的粘接。

②丙烯酸酯压敏胶：主要由2—乙基丙烯酸己酯（2-EMA）90份（重量，下同），苯乙烯7份，甲基丙烯酸2份和邻苯二甲酸二烯丙酯1份组成。

③吸湿固化型压敏胶：能吸收软组织表面水分，通过聚合物中的羧基与二价金属氧化物作用发生交联而固化的压敏胶，组成为（重量份数）：

丙烯酸辛酯-甲基丙烯酸共聚物　100份

松　香　　　　　　　30份

氧化钙粉　　　　　　　30份

醋酸乙酯　　　　　　225份

这种压敏胶特别适于不同热膨胀系数材料的粘合，粘接强度较高，可考虑作为长期固定修复体应用，并且在干燥条件下可保存5年以上。

再是以和聚异氰酸酯相容性好的丙烯酸酯共聚物为基质，能吸收软组织表面水分而固化的压敏胶，其组成为（重量份数）：

丙烯酸-丙烯酸丁酯（10∶90）共聚物　100份

二甲苯树脂　　　　　　　　30份

三官能团异氰酸酯　　　　　　100份

醋酸乙酯混合溶剂　　　　　100份

这种压敏胶用手指按压后，即有0.3～0.5MPa的剪切粘接强度；室温放置2天后，可达3～5MPa，可考虑作为长期固定修复体应用。在干燥条件下，也可长期保存。

3.骨粘接剂：骨粘接剂目前系指骨水泥，是以丙烯酸酯树脂为基质的常温固化骨粘接剂。在颌面缺损修复中，主要采用它来修复缺损骨组织和作修复支架的粘接固位。

1941年Zander把PMMA用于人头盖骨的缺损修复；1951年Haboush采用了MMA骨水泥固定人工髋关节；1964年Charnley采用室温固化MMA骨水泥，把金属髋关节粘接在骨骼上，约5分钟聚合固化，靠机械嵌合作用把金属与骨固定起来。1973年，把BPO-芳叔胺氧化还原引发体系改换成了三正丁基硼-O2体系，据报道，降低了聚合热及残留单体含量，能使MMA单体与骨胶原发生接枝共聚，从而增加了粘接强度，减小了对组织的危害。70年代后期，为预防术中感染，又在骨水泥中加入了抗生素（如盐酸庆大霉素），既起到了持续杀菌作用，又有较高的粘接强度。

（1）骨与丙烯酸酯塑料修复体间的粘接：是一种能把骨胳与丙烯酸酯塑料修复体粘接在一起的粘接剂，常用于颌面修复体的固位，其配方如下（重量份数）：

PMMA粉　　　　　　　　4份

玻璃粉　　　　　　　　1份

MMA　　　　　　　　4.5份

二甲基丙烯酸三缩乙二醇酯　　　0.5份

三正丁基硼—O2反应物（1∶0.6mol）　0.3份

这种膏糊状物固化10分钟后，粘接强度可达9.2MPa。

（2）骨与不锈钢修复体间的粘接：这种粘接剂的配方如下：

粉剂：

PMMA粉　　　　　9份

二氧化锆　　　　　1份

BPO　　　　　　　　0.2份

液剂：

MMA　　　　　　　　8.5份

甲基丙烯酸丁酯　　　　1.5份

DMT　　　　　　　　0.2份

凝胶原料：

羧甲基纤维素粉

用法：先将粉剂20份与凝胶原料6份调和均匀，加入适量液剂，再加入水14份，调和至糊状，即可使用。

这种粘接剂的聚合热较低，不刺激人体组织，并且羧甲基纤维素被体液溶解后形成的小孔结构（直径50～150μ），对人体组织有较好的适应性。

（3）高强度骨粘接剂：一种由聚丙烯酸酯、氧化锌、氧化镁、二氧化硅和氟化亚锡组成的高强度骨粘接剂，固化物的压缩强度为97.0～126MPa，径向压缩强度为11.5～14.5MPa。

另一种由二甲基丙烯酸二乙二醇酯、GMA、经有机硅烷处理的石英粉（10～50微米）和有机磷酸酯以及氧化还原引发体系等组成的高强度骨粘接剂，与骨胳直接粘合的强度可达17.8 MPa。

（三）固位与美观

固位器的主要作用是固位，但也不应忽视美观作用，否则将影响修复体的总体效果，因此，固位器的设计应兼顾这两种作用。应把固位器设计得象装饰物或工艺品，既与缺损区邻近组织协调一致，又能加强审美效果，对弥补修复体的不足，辅助修复体恢复和重建患者的美容起到有益的作用。

在操作方便与美观方面粘接固位法比机械固位法优越，是极有发展前途的一种固位方法。但由于现有粘接剂的性能欠佳，对皮肤和粘膜有一定刺激作用，所以目前采用粘接固位法还较少。下面仅讨论应用较多的机械固位法与美观的有关问题。

设计固位器时，既要考虑缺损组织原有功能、形态和色泽，也要考虑缺损区邻近组织的功能、形态和色泽，从而设计出较为满意的固位器。另一方面，还要根据固位器承受负载的大小，正确选择固位材料。一般应尽量选择强度大、重量轻、体积小的材料。

现以眼镜固位法为例，讨论固位与美观问题。

利用眼镜架固定义耳、义鼻和义眼，是一种较为理想的固位方法。因为由左耳壳、右耳壳和鼻梁能形成稳定的三点固位平面，其中任何一点的缺损，都能用此法获得较为满意的固位效果。还可把眼镜的两个支脚尾端用工艺性链条连接起来，以增加固位力。

再根据修复体的大小，正确选择与眼镜架的连接方式，以及制作眼镜架的材料。若修复体较大，则应釆用活动连接，即用眼镜架将义耳、义眼和义鼻轻轻压住，眼镜架也可选用密度较大的材料。若修复体较小，则应采用固定连接，即用不锈钢丝或粘接剂将义耳、义眼或义鼻直接固定在眼镜架上。

还应根据患者性别、年龄、职业、脸型和颜面肤色等具体情况，来决定眼镜架的款式、大小、色泽和材料种类。并且眼镜架的款式和色泽，应与修复体及邻近组织协调一致，达到增添个性美。

根据临床经验，眼镜架宜选用阔边宽脚型，一方面能较好固位，另一方面也能遮盖修复体边缘的痕迹。眼镜架应与面部和耳壳充分贴合，也可根据修复需要特制眼镜架，达到其固位与美观的双重目的。