重伤事故调查报告与组织

7.1　调查组织

7.1.1　人身事故

7.1.1.1　特大人身伤亡事故

特大人身事故的调查，执行国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》及其他相关规定。

公司安全生产第一责任人或委托分管行政副职组织公司有关部门人员以及管理事故单位的公司直属机构或分、子公司有关人员成立调查组进行调查，并配合政府部门组织的事故调查工作。

事故调查报告由事故调查组安监人员填写。

7.1.1.2　重大人身伤亡事故

重大人身伤亡事故的调查执行国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》及其相关规定。

公司分管行政副职组织公司有关部门负责人以及管理事故单位的公司直属机构或分、子公司的安全生产第一责任人组成事故调查领导小组，指导事故调查工作。

管理事故单位的公司直属机构或分、子公司的分管行政副职组织本单位安监、人事（社保）、工会以及有关部门人员和事故单位安全生产第一责任人等有关人员成立调查组进行调查，并配合政府部门组织的事故调查工作。公司相关部门可派员参加调查。

事故调查报告由事故调查组安监人员填写。

7.1.1.3　一般人身伤亡事故

一般人身伤亡事故的调查执行国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》及其相关规定。

事故单位安全生产第一责任人组织安监、人事（社保）、工会以及有关部门人员成立调查组进行调查，并配合政府部门组织的事故调查工作。管理事故单位的公司直属机构或分、子公司相关部门可派员参加调查。

事故调查报告由事故调查组安监人员填写。

7.1.1.4　重伤事故重伤事故由事故单位分管行政副职组织安监、人事（社保）、工会以及有关部门人员成立事故调查组进行调查。

事故调查报告由事故调查组安监人员填写。

7.1.1.5　轻伤事故

轻伤事故由事故部门负责人组织有关人员进行调查，性质严重的，安监、人事（社保）、工会以及有关部门派员参加。

事故调查报告由安监人员或事故部门安全员填写。

7.1.2　电网事故

7.1.2.1　特大电网事故

特大电网事故由公司组织成立调查组，报国家电力监管委员会备案后组织调查。调查组可根据发生事故的具体情况，邀请有关地方政府部门和有关的发电公司等参加。

调查组由公司安全生产第一责任人或委托分管行政副职组织公司有关部门人员以及管辖事故电网的公司直属机构或分、子公司有关人员成立调查组进行调查。

事故调查报告由事故调查组组织有关单位的技术人员填写。

7.1.2.2　重大电网事故

重大电网事故由公司组织成立调查组，或委托分、子公司组成事故调查组报国家电力监管委员会备案后进行调查，调查组可根据发生事故的具体情况，邀请有关地方政府部门和有关的发电公司等参加。

涉及多个分、子公司管辖电网的事故，公司分管行政副职或总工程师组织公司有关部门人员以及管辖电网的公司直属机构或分、子公司有关人员组成调查组进行调查。

只涉及一个子公司管辖电网的事故，公司分管行政副职或总工程师组织公司有关部门负责人和管辖事故电网的子公司安全生产第一责任人组成事故调查领导小组，指导事故调查。管辖事故电网的子公司分管行政副职或总工程师组织安监、生技、调度以及有关部门和有关单位人员成立调查组进行调查。公司相关部门可派员参加调查。

事故调查报告由事故调查组组织有关单位的技术人员填写。

7.1.2.3　一般电网事故

涉及多个分、子公司管辖电网的事故和发生500kV及以上电网失去稳定、省间500kV（含香港400kV）及以上电网非正常解列等事故，由公司组织中国南方电网电力调度通信中心和管辖事故电网的分、子公司以及有关部门、有关单位人员成立调查组进行调查。

涉及一个子公司管辖电网内多个地区电网的事故，由管辖事故电网的子公司分管行政副职或总工程师组织安监、生技、调度以及有关部门人员和事故单位有关人员成立事故调查组进行调查。

涉及一个地区电网的事故，由事故单位分管行政副职或总工程师组织安监、生技、调度以及有关部门人员成立调查组进行调查。

超高压输电公司管辖设备故障或异常引发的电网事故，由超高压输电公司分管行政副职或总工程师组织有关部门人员成立调查组进行调查，公司有关部门、中国南方电网电力调度通信中心及有关子公司可派员参加调查。

调查组可根据事故的具体情况，邀请有关地方政府部门和有关发电公司参加。

事故调查报告由事故调查组的技术人员填写。

7.1.2.4　电网一类障碍

电网一类障碍一般由管辖该电网的地（市）级调度通信部门或生技部门组织调查，必要时，安监及其他有关部门派员参加。障碍报告由组织调查部门的技术人员填写。

超高压输电公司管辖设备故障或异常引发的电网一类障碍，由其所属单位组织调查。障碍报告由其所属单位的技术人员填写。

7.1.3　设备事故

7.1.3.1　特大设备事故

特大设备事故的调查执行国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》及其相关规定。

公司分管行政副职组织公司有关部门人员和管理事故单位的公司直属机构或分、子公司有关人员成立调查组进行调查，并配合政府部门组织的事故调查工作。

调查组可根据事故的具体情况，邀请有关发电公司或设备生产厂家、工程施工等单位参加。

事故调查报告由事故调查组组织有关单位的技术人员填写。

7.1.3.2　重大设备事故

重大设备事故由管理事故单位的公司直属机构或分、子公司分管行政副职或总工程师组织安监、生技（或基建）以及有关部门和事故单位人员成立调查组进行调查。公司相关部门可派员参加调查。必要时，公司分管行政副职可组织公司有关部门和管理事故单位的公司直属机构或分、子公司负责人组成事故调查领导小组，指导事故调查。

产权与运行管理分离的，以资产所有单位为主组织调查，也可以委托运行管理单位组织调查。

调查组可根据事故的具体情况，邀请有关发电公司或设备生产厂家、工程施工等单位参加。

事故调查报告由事故调查组组织有关单位的技术人员填写。

7.1.3.3　一般设备事故

一般设备事故由事故单位组织调查组进行调查。产权与运行管理分离的，以资产所有单位为主组织调查，也可以委托运行管理单位组织调查。

性质严重或涉及两个及以上发供电单位、施工单位的一般设备事故，上级管理部门组织调查或可指派安监和有关专业人员参加调查。

调查组一般由事故单位负责人组织安监、生技（或基建）以及其他有关部门人员参加；只涉及一个部门且情节比较简单的一般设备事故，也可以指定事故部门负责人组织调查。

调查组可根据事故的具体情况，邀请有关发电公司或设备生产厂家、工程施工等单位参加。

事故调查报告由事故调查组的技术人员填写。

7.1.3.4　设备一类障碍

设备一类障碍由事故单位的事故部门组织调查，必要时，安监、生技（或基建）及其他有关部门派员参加。

障碍报告由事故部门的技术人员填写。

7.2　调查程序

7.2.1　事故现场处理

7.2.1.1　事故发生后，事故单位必须迅速抢救事故受伤人员和进行事故应急处理，采取措施制止事故蔓延扩大，并派专人严格保护事故现场。未经调查和记录的事故现场，不得任意变动。

7.2.1.2　事故发生后，事故单位和部门应及时对事故现场和损坏的设备进行照相，录像，绘制草图，收集资料。

7.2.1.3　因紧急抢修、防止事故扩大以及疏导交通等，需要变动现场，必须经单位有关领导和安监部门同意，并做出标志、绘制事故现场简图、写出书面记录，保存必要的痕迹、物证。

【释义】本条中“事故现场简图”是指：事故现场示意图，热力和电气系统事故时实时方式状态图，受害者位置图等，并标明尺寸。

7.2.2　收集原始资料

7.2.2.1　事故发生后，安监部门或其指定的部门应立即组织当值值班人员、现场作业人员和其他有关人员在下班离开事故现场前，分别如实提供现场情况并写出事故的原始材料。安监部门要及时收集有关资料，并妥善保管。(www.xing528.com)

7.2.2.2　事故调查组成立后，安监部门应及时将有关材料移交事故调查组。

事故调查组应根据事故情况，查阅有关运行、检修、试验、验收的记录文件和事故发生时的录音、故障录波图、监控系统打印记录等，及时整理出说明事故情况的图表和分析事故所必需的各种资料和数据。

7.2.2.3　事故调查组在收集原始资料时应对事故现场搜集到的所有物件（如破损部件、碎片、残留物等）保持原样，并贴上标签，注明地点、时间、物件管理人。

7.2.2.4　事故调查组有权向事故单位有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝和隐瞒。

7.2.3　调查事故情况

7.2.3.1　人身事故应查明：

（1）伤亡人员和有关人员的单位、姓名、性别、年龄、文化程度、工种、技术等级、工龄、本工种工龄等。

（2）事故发生前工作内容、开始时间、许可情况、作业程序、作业时的行为及位置、事故发生的经过、现场救护情况。

（3）事故发生前伤亡人员和相关人员的技术水平、安全教育记录、特殊工种持证情况和健康状况，过去的事故记录，违章违纪情况等。

（4）事故场所周围的气象和环境情况（包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况以及工作环境中有毒、有害物质和易燃易爆物取样分析记录）、安全防护设施和个人防护用品的使用情况（了解其有效性、质量及使用时是否符合规定）。

7.2.3.2　电网或设备事故应查明：

（1）发生的时间、地点、气象情况，事故发生前设备和系统的运行情况。

（2）发生经过、扩大及处理情况，事故造成的损失，包括波及范围、减供负荷、损失电量、受影响的重要用户等情况。

（3）有关的仪表、自动装置、开关、保护、故障录波器、调整装置、遥测遥信、遥控、录音装置和监控系统等记录和动作情况。

（4）电网或设备事故调查设备资料（包括订货合同、大小修记录等）情况以及规划、设计、制造、施工安装、调试、运行、检修等质量方面存在的问题。

7.2.3.3　了解现场规程制度是否健全，规程制度本身及其执行中暴露的问题；了解单位安全管理、安全生产责任制和技术培训等方面存在的问题；事故涉及两个及以上单位时，应了解相关合同或协议。

7.2.4　分析原因责任

7.2.4.1　事故调查组在事故调查的基础上，分析并明确事故发生、扩大的直接原因和间接原因。必要时，事故调查组可委托专业技术部门进行相关计算、试验、分析。

7.2.4.2　事故调查组在确认事实的基础上，分析人员是否违章、过失、违反劳动纪律、失职、渎职，安全措施是否得当，事故处理过程是否正确等。

7.2.4.3　根据事故调查的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故的直接责任者和间接责任者；根据其在事故发生过程中的作用，确定事故发生的主要责任者、次要责任者、扩大责任者。

7.2.4.4　凡事故原因分析中存在下列与事故有关的问题，确定为领导责任：

（1）单位安全生产责任制不落实；

（2）规程制度不健全；

（3）对职工教育培训不力；

（4）现场安全防护装置、个人防护用品、安全工器具不全或不合格；

（5）反事故措施和安全技术劳动保护措施计划不落实；

（6）同类事故重复发生；

（7）违章指挥。

7.2.5　提出防范措施

事故调查组应根据事故发生、扩大的原因和责任分析，提出防止同类事故发生、扩大的组织措施和技术措施。

7.2.6　提出人员处理意见

7.2.6.1　事故调查组在责任确定后，要根据有关规定提出对有关责任人员的处理意见，按照人事管理权限，经事故调查组织单位或上级主管单位的安全生产委员会审查同意后，由有关单位和部门进行处理。

【释义】重大及以上人身、电网、设备事故，涉及多个分、子公司管辖电网的一般事故，发生500kV及以上电网失去稳定、省间500kV（含香港400kV）及以上电网非正常解列等事故，以及事故单位为公司直属机构的事故，上级主管单位为公司。

一般人身和重伤事故，其他一般电网、设备事故，上级主管单位为各分、子公司。

7.2.6.2　对下列情况应从重处理：

（1）违章指挥、违章作业、违反劳动纪律造成事故的；

（2）事故发生后隐瞒不报、谎报或在调查中弄虚作假、隐瞒真相的；

（3）阻挠或无正当理由拒绝事故调查，拒绝或阻挠提供有关情况和资料的。

7.2.6.3　在事故处理中积极恢复设备运行和抢救、安置伤员；在事故调查中主动反映事故真相，使事故调查顺利进行的有关事故责任人员，可按规定酌情从轻处理。

7.3　事故调查报告书

7.3.1　重伤及以上人身事故、重大及以上电网、设备事故以及上级安监部门指定的一般事故，调查组应编制《事故调查报告书》（见表1～表4），并报送事故调查组织单位。经事故调查组织单位同意后，调查工作即告结束。

7.3.2　事故调查组织单位收到《事故调查报告书》后，应于5个工作日内以正式文件形式将事故调查处理的情况报上级主管单位，并随文同时报送《事故调查报告书》。上级主管单位应在10个工作日内批复，批复文件应送各参加调查的单位或部门。

7.3.3　事故调查结案后，事故调查组织单位应将有关资料归档，资料必须完整，根据情况应有：

（1）人身伤亡事故报告或电网、设备事故报告（见表5、表6、表8）；

（2）事故调查报告书、事故处理报告书及批复文件；

（3）现场调查笔录、图纸、仪器表计打印记录、资料、照片、录像等；

（4）技术鉴定和试验报告；

（5）物证、人证材料；

（6）直接和间接经济损失材料；

（7）事故责任者的自述材料；

（8）医疗部门对伤亡人员的诊断书；

（9）发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；

（10）处分决定和受处分人的检查材料；

（11）有关事故的通报、简报及成立调查组的有关文件；

（12）调查组的人员名单，内容包括姓名、职务、职称、单位等。

7.4　调查时限

7.4.1　人身事故

7.4.1.1　由政府有关部门组织的一般及以上人身事故调查，调查工作完成期限按政府有关规定执行。

7.4.1.2　公司内部组织的一般及以上人身伤亡事故调查，调查组应在事故发生后45天内完成事故调查工作，并向事故调查组织单位提交人身事故调查报告书。

7.4.1.3　公司内部组织的重伤事故调查，调查组应在事故发生后15个工作日内完成事故调查工作，并向事故调查组织单位提交人身事故调查报告书。轻伤事故调查，事故调查部门应在事故发生后7个工作日内完成事故调查工作。

7.4.2　重大及以上电网、设备事故

调查组应在事故发生后30天内完成事故调查工作，并向事故调查组织单位提交电网或设备事故调查报告书。事故原因复杂，需要进行大量试验和测试工作的，经公司安生部同意可延至60天。由于特殊原因在规定期限内不能完成事故调查工作，事故调查组织单位应提出处理建议逐级上报，由公司做出处理决定。

7.4.3　一般电网、设备事故

一般电网、设备事故发生后15天内，调查组应完成事故调查工作，并向事故调查组织单位提交电网、设备事故调查报告书，或电网、设备事故调查报告。事故原因复杂，需要进行试验和测试工作的，经管理事故单位的公司直属机构或分、子公司同意可延至30天。由于特殊原因在规定期限内不能完成事故调查工作，事故调查组织单位应提出处理建议逐级上报，由管理事故单位的公司直属机构或分、子公司做出处理决定。

7.4.4　一类障碍

一类障碍发生后7天内，障碍组织调查部门应完成障碍调查工作，并完成电网或设备障碍报告的填写工作。