调查组组织供电企业、发电厂参加事故调查

3.1　即时报告

3.1.1　电力生产企业发生人身死亡事故和重伤事故，应立即用电话、电传、电子邮件等按资产关系或管理关系向隶属的区域电网公司、省电力公司、国家电网公司直属公司和企业所在地方政府安全生产监督管理部门、公安部门、工会报告。

区域电网公司、省电力公司、国家电网公司直属公司接到人身死亡和3人及以上重伤事故报告后，应在16h内以书面材料向国家电网公司报告，同时，省电力公司向区域电网公司报告。

【释义】 生产企业的事故，一律经省电力公司、区域电网公司、国家电网公司直属公司转报国家电网公司，下同。

3.1.2　电力生产企业发生电网和设备事故，应立即用电话、电传、电子邮件按资产关系及管理关系向隶属的区域电网公司、省电力公司、国家电网公司直属公司报告。

其中，重大及以上电网和设备事故及下列一般电网及设备事故，区域电网公司、省电力公司、国家电网公司直属公司接到报告后，应在16h内以书面材料向国家电网公司报告，同时，省电力公司向区域电网公司报告。

必须在事故发生后16h内向国家电网公司和区域电网公司报告的事故为：

1）220kV变电站全所停电或3座及以上110kV变电站全所停电；

2）500kV输变电设备被迫停运；

3）电网事故减供负荷达100MW及以上；

4）直属发电厂发生全厂停电；

5）220kV及以上电压等级变电站和直属发电厂恶性误操作事故及误调度事故；

6）220kV及以上电压等级的输电线倒杆塔事故；

7）对重要用户停电（热）并造成严重影响的。

3.1.3　即时报告应包括以下内容：

1）事故发生的时间、地点、单位；

2）事故发生的简要经过、伤亡人数、直接经济损失的初步估计，设备损坏和电网停电影响的初步情况；

3）事故发生原因的初步判断。

3.2　调查组织

3.2.1　人身事故

3.2.1.1　特大人身事故

特大人身事故的调查，执行国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》及其他相关规定。

【释义】《特别重大事故调查程序暂行规定》由国务院于1989年3月29日以第34号令发布。

特大道路交通事故执行1992年1月1日国务院发布的《道路交通事故处理办法》和1992年8月10日公安部第10号令《道路交通事故处理程序规定》。

3.2.1.2　重大人身事故

重大人身事故的调查执行国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》及其相关规定。

【释义】《企业职工伤亡事故报告和处理规定》由国务院于1991年3月1日以第75号令发布。

3.2.1.3　一般人身伤亡事故

一般死亡事故的调查执行国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》及其相关规定。

重伤事故由企业领导或其指定人员组织安监、生技（基建）、劳资（社保）等有关人员以及工会成员成立事故调查组进行调查。事故报告由安监人员填写。

轻伤事故由企业事故发生部门的领导组织有关人员进行调查。性质严重的，安监、生技（基建）、劳资（社保）、工会等部门派人参加。事故报告由安监人员或车间安全员填写。

3.2.2　电网事故

3.2.2.1　特大电网事故

特大电网事故由国家电网公司组织成立调查组，报国家电监委备案后组织调查。调查组可根据发生事故的具体情况，邀请有关地方政府部门和有关的发电公司等参加。

3.2.2.2　重大电网事故

重大电网事故根据涉及范围分别由区域电网公司、省电力公司、国家电网公司直属公司组织事故调查组，报国家电网公司备案后进行调查。跨大区电网、跨省电网的重大电网事故由国家电网公司或其授权的区域电网公司、省电力公司、国家电网公司直属公司组织调查组进行调查，并邀请有关地方政府部门和有关的发电公司等参加。

调查组可根据发生事故的具体情况，指定有关供电企业、发电厂参加；涉及非国家电网公司所属的并网电厂和地方电网企业，则应邀请其参加调查。

调查组由事故调查单位的领导主持，安监、调度、生技（基建）等部门人员参加。

3.2.2.3　一般电网事故

一般电网事故应根据事故涉及范围，分别由负责运行管理（经营）、调度该电网的区域电网公司、省电力公司、国家电网公司直属公司、市（地区级）供电企业或受区域电网公司、省电力公司、国家电网公司直属公司委托的部门组织调查组进行调查，并由事故调查组组织单位的技术人员填写事故报告。

调查组可根据发生事故的具体情况，指定有关供电企业、发电厂参加；涉及非国家电网公司所属的并网电厂和地方电网企业，应邀请其参加调查。

调查组由事故调查单位的领导组织，安监、调度、生技（基建）及营销等部门人员参加。

3.2.2.4　电网一类障碍

电网一类障碍一般由调度部门负责组织调查，必要时上级安监部门和有关专业人员参加。一类障碍报告由调度部门技术人员填写。

3.2.3　设备事故

3.2.3.1　特大设备事故

特大设备事故的调查执行国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》及其他相关规定。

国家电网公司认定的特大设备事故，由国家电网公司或其授权部门组织调查组进行调查。调查组由事故调查单位的领导组织，安监、生技（基建）、调度等部门人员组成；涉及非国家电网公司所属的并网发电和地方电网企业，应邀请其（含其上级管理部门）参加。

3.2.3.2　重大设备事故

重大设备事故由发生事故的单位组织调查组进行调查。产权与运行管理分离的，以资产所有者单位为主组织调查，也可委托运行管理单位组织调查。

特别严重的或涉及设备制造单位或两个及以上发供电单位、施工企业的重大设备事故，由区域电网公司、省电力公司、国家电网公司直属公司组织或授权有关单位组织调查。

调查组由事故调查单位的领导主持，安监、生技（基建）、调度以及其他有关部门和车间（工区、工地）负责人参加。必要时，上级管理部门应指派安监人员和有关专业人员参加调查；涉及非国家电网公司所属的并网电厂和地方电网企业，应邀请其参加。

3.2.3.3　一般设备事故

一般设备事故由发生事故的单位组织调查组进行调查。产权与运行管理分离的，以资产所有者单位为主组织调查，也可以委托运行管理单位组织调查。

性质严重和涉及两个及以上发供电单位、施工企业的一般设备事故，上级管理部门应指派安监人员和有关专业人员参加调查或组织调查。

调查组一般由事故调查单位的领导组织，安监、生技（基建）、调度以及其他有关部门和车间（工区、工地）人员参加调查；涉及非国家电网公司所属的并网电厂和地方电网企业，应邀请其参加。

只涉及一个车间（工区、工地）且情节比较简单的一般设备事故，也可以指定发生事故的车间（工区、工地）负责人组织调查。

事故报告由事故调查组织单位的技术人员填写。

3.2.3.4　设备一类障碍

设备一类障碍由车间（工区、工地）负责人组织调查。必要时，安监人员和有关专业人员参加。

性质严重者，由发供电企业、施工企业的领导组织调查。

一类障碍报告由企业或车间（工区、工地）技术人员填写。

3.2.4　非国家电网公司所属的并网电厂和地方电网企业发生的事故涉及国家电网公司所属企业时，国家电网公司所属企业应配合或参加其事故调查。若该事故调查组认为国家电网公司所属企业在该起事故中负有责任时，该企业的上级部门应提出意见或加以确认，若有异议，则应提出复议或请有关部门仲裁。(www.xing528.com)

3.3　调查程序

3.3.1　保护事故现场

3.3.1.1　事故发生后，事故单位必须迅速抢救伤员并派专人严格保护事故现场。未经调查和记录的事故现场，不得任意变动。

发生国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》所规定的特大事故，事故单位尚应立即通知当地政府和公安部门，并要求派人保护现场。

3.3.1.2　事故发生后，事故单位应立即对事故现场和损坏的设备进行照相、录像、绘制草图、收集资料。

3.3.1.3　因紧急抢修、防止事故扩大以及疏导交通等，需要变动现场，必须经企业有关领导和安监部门同意，并做出标志、绘制现场简图、写出书面记录，保存必要的痕迹、物证。

【释义】本条中“事故现场简图”是指：事故现场示意图，热力和电气系统事故时实时方式状态图，受害者位置图等，并标明尺寸。

3.3.2　收集原始资料

3.3.2.1　事故发生后，企业安监部门或其指定的部门应立即组织当值值班人员、现场作业人员和其他有关人员在下班离开事故现场前分别如实提供现场情况并写出事故的原始材料。

安监部门要及时收集有关资料，并妥善保管。

3.3.2.2　事故调查组成立后，安监部门及时将有关材料移交事故调查组。

事故调查组应根据事故情况查阅有关运行、检修、试验、验收的记录文件和事故发生时的录音、故障录波图、计算机打印记录等，及时整理出说明事故情况的图表和分析事故所必需的各种资料和数据。

3.3.2.3　事故调查组在收集原始资料时应对事故现场搜集到的所有物件（如破损部件、碎片、残留物等）保持原样，并贴上标签，注明地点、时间、物件管理人。

3.3.2.4　事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。

3.3.3　调查事故情况

3.3.3.1　人身事故应查明伤亡人员和有关人员的单位、姓名、性别、年龄、文化程度、工种、技术等级、工龄、本工种工龄等。

电网或设备事故应查明发生的时间、地点、气象情况；查明事故发生前设备和系统的运行情况。

3.3.3.2　查明电网或设备事故发生经过、扩大及处理情况。

人身事故应查明事故发生前工作内容、开始时间、许可情况、作业程序、作业时的行为及位置、事故发生的经过、现场救护情况。

3.3.3.3　查明与电网或设备事故有关的仪表、自动装置、断路器、保护、故障录波器、调整装置、遥测遥信、遥控、录音装置和计算机等记录和动作情况。

人身事故应查明事故发生前伤亡人员和相关人员的技术水平、安全教育记录、特殊工种持证情况和健康状况，过去的事故记录，违章违纪情况等。

3.3.3.4　调查设备资料（包括订货合同、大小修记录等）情况以及规划、设计、制造、施工安装、调试、运行、检修等质量方面存在的问题。

人身事故应查明事故场所周围的环境情况（包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况以及工作环境中有毒、有害物质和易燃易爆物取样分析记录）、安全防护设施和个人防护用品的使用情况（了解其有效性、质量及使用时是否符合规定）。

3.3.3.5　查明电网事故造成的损失，包括波及范围、减供负荷、损失电量、用户性质；查明事故造成的设备损坏程度、经济损失。

3.3.3.6　了解现场规程制度是否健全，规程制度本身及其执行中暴露的问题；了解企业管理、安全生产责任制和技术培训等方面存在的问题；事故涉及两个及以上单位时，应了解相关合同或协议。

3.3.4　分析原因责任

3.3.4.1　事故调查组在事故调查的基础上，分析并明确事故发生、扩大的直接原因和间接原因。必要时，事故调查组可委托专业技术部门进行相关计算、试验、分析。

3.3.4.2　事故调查组在确认事实的基础上，分析是否人员违章、过失、违反劳动纪律、失职、渎职；安全措施是否得当；事故处理是否正确等。

3.3.4.3　根据事故调查的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者；根据其在事故发生过程中的作用，确定事故发生的主要责任者、次要责任者、事故扩大的责任者。

3.3.4.4　凡事故原因分析中存在下列与事故有关的问题，确定为领导责任：

1）企业安全生产责任制不落实；

2）规程制度不健全；

3）对职工教育培训不力；

4）现场安全防护装置、个人防护用品、安全工器具不全或不合格；

5）反事故措施和安全技术劳动保护措施计划不落实；

6）同类事故重复发生；

7）违章指挥。

3.3.5　提出防范措施

事故调查组应根据事故发生、扩大的原因和责任分析，提出防止同类事故发生、扩大的组织措施和技术措施。

3.3.6　提出人员处理意见

3.3.6.1　事故调查组在事故责任确定后，要根据有关规定提出对事故责任人员的处理意见。由有关单位和部门按照人事管理权限进行处理。

3.3.6.2　对下列情况应从严处理：

1）违章指挥、违章作业、违反劳动纪律造成事故的；

2）事故发生后隐瞒不报、谎报或在调查中弄虚作假、隐瞒真相的；

3）阻挠或无正当理由拒绝事故调查，拒绝或阻挠提供有关情况和资料的。

3.3.6.3　在事故处理中积极恢复设备运行和抢救、安置伤员；在事故调查中主动反映事故真相，使事故调查顺利进行的有关事故责任人员，可酌情从宽处理。

3.4　事故调查报告书

3.4.1　重大及以上电网和设备事故、重伤及以上人身事故以及上级部门指定的事故，事故调查组写出《事故调查报告书》后，应报送组织事故调查的单位。经事故调查的组织单位同意后，事故调查工作即告结束。

3.4.2　事故调查的组织单位收到事故调查组写出的《事故调查报告书》后，应立即提出《事故处理报告》，报上级主管单位或政府安全生产监督管理部门。批复单位为国家电网公司、区域电网公司、省电力公司、国家电网公司直属公司的，批复后应将批复文件送各参加调查的单位或部门。

3.4.3　事故调查结案后，事故调查的组织单位应将有关资料归档，资料必须完整，根据情况应有：

1）伤亡事故登记表（表1）或电网、设备事故报告；

2）事故调查报告书、事故处理报告书及批复文件；

3）现场调查笔录、图纸、仪器表计打印记录、资料、照片、录像带等；

4）技术鉴定和试验报告；

5）物证、人证材料；

6）直接和间接经济损失材料；

7）事故责任者的自述材料；

8）医疗部门对伤亡人员的诊断书；

9）发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；

10）处分决定和受处分人的检查材料；

11）有关事故的通报、简报及成立调查组的有关文件；

12）事故调查组的人员名单，内容包括姓名、职务、职称、单位等。