单位______________ 编号______________
1.工作负责人（监护人）______________，班组______________。
2.工作班人员（不包括工作负责人）
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。
3.工作的变配电所名称及设备双重名称
__________________________________________________________。
4.工作任务
5.计划工作时间
自_____年___月___日___时___分至_____年___月___日___时___分。
6.安全措施（必要时可附页绘图说明）
工作票签发人签名_______， 签发日期：____年____月____日。
7.收到工作票时间
_____年___月___日___时___分。
运行值班人员签名___________，工作负责人签名__________。
8.确认本工作票1～7 项
工作负责人签名____________，工作许可人签名___________。
许可开始工作时间：_____年___月___日___时___分。
9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施
工作班组人员签名
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
10.工作负责人变动情况(www.xing528.com)
原工作负责人__________离去，变更___________为工作负责人。
工作票签发____________，_____年___月___日___时___分。
工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
工作负责人签名____________。
11.工作票延期
有效期延长到_____年___月___日___时___分。
工作负责人签名__________，_____年___月___日___时___分。
工作许可人签名__________，_____年___月___日___时___分。
12.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
13.工作终结
全部工作于_____年___月___日___时___分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名__________，工作许可人签名__________。
14.工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号等共_____组、接地刀闸（小车）共_____副（台），已汇报调度值班员。
工作许可人签名__________，_____年___月___日___时___分。
15.备注
（1）指定专责监护人__________负责监护_______________________________________________（地点及具体工作）。
（2）其他事项__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
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