超声在临床中的应用

血管内超声对于血管疾病，特别是在冠脉疾病的诊治过程中起着举足轻重的作用，主要包括诊断冠状动脉综合症、指导介入性措施的选择、评价介入性手段的治疗效果、阐明再狭窄的机制等。它对冠状动脉腔内成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty，PT-CA，示意图如图3-5所示）的术后疗效、并发症、有无血管再狭窄及愈后等方面比冠脉造影更敏感准确，被认为是诊断冠心病新的“金标准”。下面具体介绍目前血管内超声的临床应用的几个方面^［3，4］。

图3-5 PTCA示意图

（1）确定冠脉病变形态学特点及发现冠脉轻度的早期病变

由于冠脉造影只显示血管腔被造影剂充填后的投影轮廓，因此其难以诊断早期冠状动脉病变，而且在有广泛动脉粥样硬化病变，但其损伤未超过内膜弹力层圆周面积的40％时，管腔面积仍未减少，这时冠脉造影仍正常，而IVUS可发现异常并做出明确诊断。因为血管内超声能够清晰地显示动脉血管壁的三层结构，内膜层薄而光滑，管壁回声密度均匀，当动脉硬化时，因血管壁含有较多的弹力纤维和脂质，则超声显示内膜增厚，管壁的正常三层结构消失。同时，IVUS也能显示冠脉造影不能发现的偏心性及表面不光滑的斑块。

（2）狭窄严重程度不清的中间病变

IVUS可用于评估血管造影难以判断的病变，包括临界病变、开口病变、分叉病变、左主干病变等。对狭窄严重程度不清的中间病变，血管造影由于投射方位的不同而显示不同程度的狭窄，因此难以作出准确的诊断。血管内超声能够清晰地显示血管腔并精确测量管腔的直径和截面积，根据参照血管，对中间病变进行精确定量分析，提高狭窄程度定量测量的准确性。应用压力导丝还可测定冠脉血流储备分数。利用电子相控阵型的血管内超声导管进行成像时，还可利用多普勒效应进行血流染色。

（3）协助选择合理的介入性治疗方法

IVUS提供的动脉粥样硬化斑块成分和形态学改变，对选择合理的介入性治疗方法很有意义。粥样硬化斑块一般分为硬性斑块和软性斑块，前者由胶原组织和钙组织构成，超声显示为密度高于血管外膜的强回声，常伴有声影；而后者由纤维蛋白原和脂质成分构成，超声显示为均匀一致，密度低于血管外膜回声的低回声区。对于软斑块，可采用球囊扩张术，对于硬斑块，则多选用切割或旋磨治疗方法。

（4）观察经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）术后的疗效及有无并发症

PTCA疗法的近期成功率虽可达90％以上，但有高达30％～50％的再狭窄的发生机率，影响其远期疗效，而IVUS可以预测PTCA术后是否发生再狭窄，并提供防治方法的选择。当PTCA术后如引起血管内膜撕裂，血管壁损伤较深，使血管壁的胶原组织暴露、血小板沉积并释放出生长因子，引起广泛的内膜增生而导致血管再狭窄。IVUS很容易发现这类病变，并提示应予进一步地作斑块旋切术及支架植入术等介入性治疗，可有效地防止再狭窄的发生；PTCA术后，如发生广泛血管中层撕裂可引起血管急性闭塞。IVUS对这些严重的内膜撕裂和夹层分离，急性血栓形成造成的血管腔完全堵塞而引起急性闭塞等的严重并发症观察很敏感，并可提供进一步治疗的选择和预测其后果。

（5）指导冠状动脉内支架置入术和评价支架置入的效果(www.xing528.com)

PTCA术后有夹层分离者，常需作冠脉内支架植入，以防止冠脉急性闭塞或再狭窄。在支架置入术前，由于造影不能显示血管壁的外膜，因此难以选择适当的支架。而根据血管内超声图像可以精确地测量血管的腔径和狭窄程度，根据斑块声学特征进行组织学分型，分析靶病变的性质，可辅助决定最佳的介入治疗方案，指导支架尺寸的选择。

在支架置入术后，如放置的支架扩张不全，术后仍可发生再狭窄，如支架与血管壁接触不紧密，支架与管壁间有空隙时易形成血栓。支架放置得当者，支架植入部位合适，支架扩张完全，支架撑杆与血管内膜表面之间无空隙，支架伸展均匀，支架的最小与最大直径比大于0.8，支架内血管横切面积接近邻近血管。通过IVUS成像可以观察支架是否完全展开和对称，评价支架是否与血管壁紧密贴合，测量扩张支架的大小以及血管内膜腔增大值等判断介入治疗效果的重要参数，确定是否需要再次扩张支架。在定向斑块旋切术中，还可帮助旋切定位。

（6）评价介入治疗后再狭窄的机制

冠脉造影难以显示支架内再狭窄，难以评价支架置入术后再狭窄的机制。而根据血管内超声，可评价介入治疗后夹层、壁内血肿和其他并发症，准确地判断支架内再狭窄是由支架回缩、内膜增生、还是支架内血栓形成所致，以及评估放射治疗技术和药物洗脱支架。

IVUS能在活体中描述血管壁复杂的三维解剖结构，除了评估管腔狭窄程度之外，还可进一步检测动脉粥样硬化斑块的易损性和斑块负荷，在动脉粥样硬化的研究和临床评估中起着至关重要的作用，已成为X射线血管造影的弥补影像技术。但是，目前其主要不足之处包括^［5］：

1）X射线冠脉造影能同时显示冠脉系统的全貌，而IVUS一次只能对某一段血管进行观察。

2）部分严重狭窄的管腔或支架术后，超声导管不能通过狭窄部位或支架。

3）钙化后方特征信号消失，因此无法看到深层血管的结构。

4）IVUS提供的是管腔横截面图像，无法直接确定各截面的轴向位置和空间方向，在指导手术过程和评价手术效果时，要找回同一平面十分困难。

5）超声图像的对比度一般较低，受噪声污染严重。

6）与血管内OCT成像相比分辨率较低，轴向分辨率一般为100～150μm左右，侧向分辨率为150～300μm，无法可靠分析纤维帽等动脉粥样硬化斑块的重要结构。