低压工作票填写表格

单位：_________________________________编号：____________________

1.工作负责人(监护人)：________________班组：____________________

2.工作班人员(不包括工作负责人)：_______________________________________________________________________________________________________________共________人

3.工作的线路名称或设备双重名称(多回路应注明双重称号及方位)、工作任务

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4.计划工作时间：自___年___月___日___时___分至___年___月____日____时____分

5.安全措施(必要时可附页绘图说明)

5.1 工作的条件和应采取的安全措施(停电、接地、隔离和装设的安全遮栏、围栏、标示牌等)

(1)________________________________________________________________________

(2)________________________________________________________________________

(3)________________________________________________________________________

5.2 保留的带电部位

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5.3 其他安全措施和注意事项

梯子应有防滑措施,专人扶持。

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工作票签发人签名：___　　　___年___月___日___时___分

工作负责人签名：___　　　___年___月___日___时___分(www.xing528.com)

6.工作许可

6.1 现场补充的安全措施

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6.2 确认本工作票安全措施正确完备,许可工作开始

许可方式：__________许可工作时间：____年____月____日____时____分

工作许可人签名：__________工作负责人签名：__________

7.本次工作危险点分析及防范措施(由工作负责人填写)

续表

8.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施和危险点及防范措施

工作班人员签名：_______________

11.每日开工和收工时间(使用一天的工作票不必填写)

工作负责人签名__________

12.工作票终结

全部工作于____年____月____日____时____分结束,工作人员已全部撤离,材料工具已清理完毕。

工作负责人签名：____________年____月____日____时____分

工作许可人签名：____________年____月____日____时____分

13.备注

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