精细化管理流程优化医院成本

本文将面向过程的成本管理思维应用于医院，在成本过程控制的基础上，结合全成本管理，以全员、全过程和全方位为理念，构建一套全过程的成本精细化管理体系，通过事前成本预算、事中成本核算和控制、事后成本分析与考核三个阶段进行成本精细化管理，形成成本管理闭环，如图3所示。

事前，在医院HIS、ERP、PRMIS等业务系统支撑下进行的数据采集和数据处理，推动了医院精细化管理的实施，为成本预算和计划提供准确可靠的计划指标，以便于医院管理层进行正确有效的成本决策；事中，成本精细化管理信息系统准确、及时地反映了成本差异，并对实际成本和目标成本之间的差异进行实时控制；事后，采用比较、趋势、因素等多种分析方法，对各科室、各医疗项目的成本差异分析并进行成本考核，作为科室绩效考核依据。一个年度周期结束，根据成本差异情况等对目标成本进行调整、修改和改进。

图3　全过程的成本精细化管理体系基本流程框架

（1）加强成本预算管理。实施全过程的成本精细化管理不仅可以提升医院成本管理水平，更重要的是可以整体提升医院综合管理水平，尤其是全面预算管理水平。预算是成本精细化管理的重要环节，是医院成本控制与考核的重要依据。依据医院总成本核算的数据及明细成本项目数据，进行科学、精细地编制预算，以责任中心、医疗项目为预算对象，分别对其收入、成本、收益及现金流进行预算的编、管、控。实现全面预算下的实时控制、目标控制，强化了预算的执行，落实了医院各级管理人员的责任和目标，简化医院各项支出审批制度，提高医院决策效率。

在成本预算过程中，对于三类支出尤其要做好预算工作：一是人力成本费用，包括人员工资、福利以及专业技能培训等方面；二是基本公用费用，即水、电等日常消耗；三是医用设备投入费用，这部分费用关系到医院的发展，更应综合考量医院已有设备使用情况、医院诊疗水平等各方面因素来确定是否需要采购换新。

（2）细化成本核算与控制。成本核算精细化概括起来就是“四级核算”的精细化，即院级核算、科级核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算，分别反映包含不同资金消耗情况的单位成本及差异。院级成本核算是以医院的整体收入及耗费为核算内容，反映医院财务状况和经营成果的一种经济管理活动，包括资产、负债、净资产、收入、支出等核算。科级成本核算分为临床医疗类、医疗技术类、医疗辅助类和行政后勤类四个核算对象，将医院的各项成本费用数据计入科室直接成本，依次将医技、医辅和行政后勤职能科室费用摊入各个临床科室成本，形成医院的科室全成本核算。医疗服务项目成本核算是指按照各项医疗服务项目计算成本，即进一步透析了科室的成本发生情况，它是以某科室提供的某一医疗服务项目为成本核算对象，对其发生的成本费用进行记录、归集和分配，计算实际成本的过程。病种成本是在项目成本核算的基础上，按照临床路径，将各个医疗服务项目成本进行汇总叠加，就可以得到单病种成本。核算成本管理是医院进行进一步分析、控制、管理的基础环节，是医院管理者做出正确决策的重要依据。

在成本控制阶段，财务人员要介入医院运营的每个环节，运用管理会计的方法进行成本控制。举例来说，通过抓住成本重点实施控制管理：设备成本控制可关注采购前的可行性分析、使用中的成本效益分析，提高设备的使用率；材料成本控制可关注科室材料占比、卫生材料使用重点科室实行二级库管理制度；药品成本控制可关注药比管控、药品采购成本管控、药品存储成本管控；人力成本可关注人员利用率，建立合理聘用制度；水电费等其他费用的控制，除了医院经营面积扩大，业务量加大等原因外，还与医院员工的节约意识不强有关，需定期开展节能降耗情况分析，提高成本管理意识。(www.xing528.com)

（3）强化成本分析与考核。强化医院成本分析对于指导未来成本支出，节省不必要的成本损耗有极为重要的意义。对于院级成本分析，可根据成本数据，利用目标成本管理、变动成本管理、本量利分析、敏感性分析、趋势分析、结构分析等管理会计工具方法分析各项成本支出情况以及成本预算的执行情况，预测有关成本数据的变动趋势及发展趋势，确定医院的盈亏平衡点和有关因素变动对其的影响。对于各科室的成本分析，要同各个科室负责人进行充分沟通，了解各项成本升降原因，以期未来更科学地完成成本预算工作。同时建立成本分析报告制度，定期对成本核算对象的实际成本变动情况及原因进行分析及汇报，将成本数据加工为院领导、科室负责人可理解、可应用的成本信息，并提出进一步降低成本的措施和方案，便于医院及科室对成本控制的薄弱环节有针对性的进行整改。

将成本管理与绩效管理相融合，规范公立医院的绩效评价体系，将科室绩效与科室可控成本挂钩，制定明确的考核指标，使绩效分配在成本核算数据量化的基础上变得更加合理，同时结合医院不同岗位医疗质量、技术含量、风险系数、学科建设、科研水平及行风建设等多方面因素，坚决取缔与收入挂钩的绩效制度，充分体现按劳分配、绩效优先、兼顾公平的分配原则。基于成本核算的绩效评价体系应当由财务指标和非财务指标两部分构成，财务指标主要包括：科室收入结构比例、药品收入占医疗业务收入的比例、总成本收益率、变动成本收益率、固定成本收益率、成本降低率等。非财务指标主要包括：人均门诊人次数、门急诊入院确诊率、住院床日数、出院病人平均住院日、病床周转次数、患者满意度等。

（4）引入战略成本管理。战略成本管理是一种既具全面性又具前瞻性特点的成本管理方法，通过“自上而下、上下结合”的管理方式将医院的战略层层分解，并采取与战略相适应的成本管理制度和方法来实现。战略成本管理以医院全局为对象，视成本管理为一项系统工程，从医院所处环境出发，综合分析包括医院内部、竞争对手及行业在内的整个价值链，以期知已知彼、洞察全局，它是全方位、多角度和突破单个医院本身的成本管理模式。我们有必要引入将成本管理与医院战略有机结合形成的战略成本管理理念，从战略高度来考虑医院的发展和走势，通过事前成本预算、事中成本核算与控制、事后成本分析与考核的成本管理体系，重新构建更低的成本价值链，为医院在竞争中赢得成本优势。

综上所述，新医改政策背景下，公立医院破除趋利性、回归公益性成为医药卫生体制改革的主要目的，为了配合改革的顺利实施，提升人民群众获得感，医院应充分明确自身定位，加快推进公立医院成本精细化管理改革，构建科学、系统、全面的成本管理体系，全面拓展成本管理的深度与广度，在提高成本管理重视的同时，匹配相关的制度、流程建设，建立财务管理信息化共享平台，强化预算管理和绩效分配管理。这样才能全面、真实、准确反映医院医疗成本信息，提升成本管理的效率，提高医院经营效益，改善医院运营环境，进而促进医院的可持续发展，实现社会效益和经济效益的统一发展目标。

作者单位　天津中医药大学第二附属医院