国内医患沟通研究进展

（一）医患沟通状况的社会学研究。2001年出版的《城镇医药卫生体制改革政策问答》一书中，指出了中国前医药卫生领域面临的四大问题：医药费用涨速度过快，百姓的医疗保健需求受到抑制，原有的医疗保健制度难以维持；资源利用效率下降，无序竞争加剧，卫生服务体系功能混乱；医患关系紧张，医疗纠纷增多，患者和社会对医疗卫生系统的不信任感增强：部分医务人员行为扭曲，职业吸引力下降，人才流失。

（二）医疗技术方面的研究。李大平指出：“在具体的医疗过程中，医患双方都期待达到某种特定的结果，这种愿望是美好的，但是医学发展总是有它的局限性，并不总是完全达到理想化的结果。张波、王汝艳、韩芳芳等认为，理想化期待与非理想化现实的差距是客观存在的。我们只期待这种差距越来越小。应该从医生、患者和社会等各个方面进行综合治理。

（三）医疗信息角度的研究。杨同卫认为，医患关系作为一种特殊的社会交换关系，医患之间的信息结构表现为明显的非对称性。这种非对称性会引致各种伦理问题。国锋、孙林岩从医患信息不对称出发讨论了患者道德风险与医生诱导需求的控制策略问题。李大平指出，医患信息的不对称性，使医师在治疗过程中为了自己的利益可对患者进行一定程度上的善意或非善意的信息隐瞒。

（四）医疗服务价格方面的研究。王石岭认为，国家一方面要保证医疗服务的福利性质，因而把医疗服务的价格压得很低，导致医务人员的劳动报酬不能体现其价值，另一方面，却又默许医院赚取药品销售中的批零差价以维持医院的正常运转，医务人员和医院只好打破传统医学道德界限去满足他们的正常需求，各种医患关系失序的表现其实都来源于此。

对处方行为的研究较早是在西方。随着科技的发展，新的药品和技术不断出现，新药物和新技术使用的合理性的监督与评估，在医院的日常管理、提高医院的医疗质量中日益显得重要。如何加强对供方行为的监督和约束，规范医生处方行为备受关注。

1974年，第一个药疗过程评估方法正式产生于美国。其目的在于评估药物治疗方案，以使方案合理化，并进行成本有效的药物治疗日。可以以处方为中心，评估一个医院或社区药物利用情况，了解药物使用的发展趋势，以及滥用、不合理使用与大处方等现象。后来，研究人员以观察性、分析性研究为主，寻找一些影响医生处方行为的因素，如研究持有基金的全科医生（GP）和不持有基金的全科医生处方行为影响因素的异同。

麦克吉尔和波里指出，为什么竞争市场会出现引致需求？其解释有：①价格刚性模型。假设医疗价格倾向于刚性，随着供给增加，为了保持固定的价格，医生具有增加需求的激励；②目标收入模型。在目标收入假设下，医生供给的增加导致收费的上升以保证目标收入，或者医生将诱导患者的需求以保证目标收入；③医生防御性治疗。医生还是将误诊视为最重要的风险。防御性的治疗是指医生为了保护自己免遭诉讼而人为地行动。

埃文斯强调医师最大化效用，认为处方行为导致引致需求会造成医生的负效用，医生要负担引致需求的心理成本（psychiccosts）。埃文斯的理论受到研究者们更为普遍的追随：引致被视为一种不愉快的负效用，并受到当医生给患者倾向于自身利益的建议时所承受的心理成本的约束。

余侠认为所谓“大方”是指医生诊病后开具的处方，以多开药量、开多重药或贵重药的方式使处方金额增加的现象。在药物治疗过程中，“大方”现象比较普遍，医患双方各有一定责任，应采取正确态度，共同加以克服。

于坤、曹建文等学者归纳了影响医生处方行为的因素，主要包括医疗保健制度、医院的补偿机制、需方的因素、药品本身的因素、传媒和专业期刊有关药品的信息，以及一些其他因素如医生的临床经验等。

王香平等认为，防御性医疗行为是值得高度重视的社会现象。合理运用激励理论的负面激励，使其引发正面效应；采取正性激励和积极的干预措施，建立健全管理机制；新闻媒体等保障良好社会氛围是激发医务人员钻研业务、提供高水平医疗服务的原动力。

在国外，20世纪90年代以前，医生职业行为研究的出发点是如何使医患关系更加协调，从而使医学更好地服务于群众的健康。20世纪90年代以后，随着医疗保健领域深层次矛盾的加剧和显现，人们把抱怨和不满发泄到医生身上；同时，医生也确实从医疗保险制度的缺陷中使得收入和地位不断提高，所以20世纪90年代以后，国外的研究集中在改革与完善医疗费用支付方式和支付制度上来。中国医生职业行为问题的研究始于20世纪80年代末90年代初医疗卫生体制改革的全面推进。政府试图建立“有激励、有约束、有竞争、有活力”的医疗体制，然而由于医疗信息的严重不对称性、医疗市场的垄断竞争性，医生群体有活力却少竞争，导致医生职业行为激励约束机制缺失。所以，当前的医生职业行为研究应从医药、医保、医疗相互结合、相互关联的系统高度发掘医生职业行为表现的深层次原因，在此基础上寻求激励约束医生职业行为的途径。

从激励理论角度的综述人们对激励与约束的认识和理解是随着生产力和社会的发展而发展的。随着行为科学理论的产生，管理学家与管理实践者们对人的重要性的认识逐渐加深，激励理论得到快速发展，激励的内涵也越来越丰富。按研究激励问题侧重的不同及其与行为的关系不同，可以把各种激励理论归纳和划分为内容型激励理论和过程型激励理论两类。

第一，内容型激励理论。内容型激励理论认为人的积极性和受激励的程度主要取决于需要的满足程度，故而又被称为需要理论。主要包括以下内容：(www.xing528.com)

（1）马斯洛的需要层次理论。马斯洛认为人的需要层次从低到高依次为生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现需要。这5个层次的顺序对每个人都是相同的。在某一时刻只有一种需要是引发动机和行为的主导需要。只有当较低层次的需要获得了基本满足后，下一个较高层次的需要才能成为主导需要。

（2）赫茨伯格的激励—保健理论。该理论顾名思义包括激励与保健两个因素。激励因素：这类因素可以产生满足感，因而是真正的激励因素；保健因素：这类因素只能成为不满意的因素，不能产生满意感，而不起激励作用。

（3）阿尔德弗的ERG理论。该理论把人的需要分为三类，即存在需要、关系需要和成长需要。阿尔德佛认为这3个层次之间的界限并不十分清晰。他不认为只有当低层次的需要获得满足后，高层次的需要才能激励行为，需要的产生也并非只是由于缺乏。

麦克莱兰的成就需要论认为个体在工作情境中有3种重要的动机或需要：①成就需要。争取成功、希望做得最好的需要；②权力需要。影响或控制他人且不受他人控制的需要；③亲和需要。建立友好亲密的人际关系的需要。

第二，过程型激励理论。过程型激励理论是在内容型激励理论的基础上发展起来的。内容型激励理论是说明如何促使管理者更好地认识激励员工行为的特殊因素，阐明如何通过心理激励使人的行为积极性维持在一个较高的水平上。主要包括以下内容：

（1）维克多·佛隆姆的期望理论。个体决策在一项工作中应投入多少努力的心理过程，可划分成如下环节：首先，个体会考虑其努力是否能带来好的绩效；其次，个体会思考良好的绩效带来组织奖励的可能性有多大：最后，个体要衡量该奖励对于被奖励者的价值。期望理论的主要贡献在于它阐明了个人目标以及努力与绩效、绩效与奖励、奖励与个人目标满足之间的关系。

（2）爱德温·洛克的目标设置理论。该理论指出指向一个目标的工作意向，是工作效率的主要源泉。同时，洛克等通过研究还发现自我效能感和文化等因素，均会对目标的作用效果产生影响。

（3）亚当斯的公平理论。该理论认为，报酬的多少虽然是影响员工积极性的因素，但报酬分配是否公平、合理有更大的作用。每个人会不自觉地把自己付出劳动所得的报酬与他人付出劳动所得的报酬进行比较，也会把自己现在付出的劳动所得的报酬与过去的劳动所得报酬进行个人历史的比较。

过程型激励理论，试图发现用于解释激励行为的普遍过程。由于这类理论聚焦于过程而非具体的激励内容，因此较之内容型激励理论而言，具有更广泛的适用性。

医生职业特征包括：医生职业具有专家的工作性质；医生与患者之间具有很强的依存关系；该职业重视高度的职业道德；该职业具有较高的风险性和不确定性。医生职业行为使医、患两大集团直接联系，其受制于同时也影响着社会医疗体系的每个组成部分；医生的职业行为是医疗卫生体系的核心，是医生自身、所在医院、医疗药品生产及流通部门、患者及社会医疗保险机构五方利益的调节器。医生职业行为激励与约束机制并没有形成一套完整的体系，一个措施的实施缺少其他配套政策的配合；激励与约束机制的构建没有深刻剖析影响医生职业行为表现的因素，对于问题实质的把握不清晰，只能做到头痛医头、脚痛医脚，且效果亦不明显。医生职业行为表现的影响因素可以从医生自身、患者、管理层、社会环境等多个角度分析。具体说来，由于医疗工作归因、医生的双重角色及其职业道德素养、医疗市场中患者搜寻成本、人们对待医疗服务具有的特殊心理、患者的信息优势、政府投入与医院创收、监督检查机制、医院运行与管理、社会风气、社会医疗保险制度、社会医疗卫生资源分配、媒体等多方面影响因素的综合作用，医生产生了不同的职业行为取向。政府投入是影响医生职业行为根本因素。政府投入既包括财政投入，也包括管理投入。

一方面，政府对医院的财政补贴与医院所需资金之间的缺口巨大，导致院创收，造成部分医生片面追求完成诊疗业务量；另一方面，政府对医院实行的政策扶持、立法监督等管理手段相对薄弱。缺少保护、疏于监管增加了医生道德风险产生的可能。基于医生职业行为激励与约束机制经济学模型的分析得出：防患医生引致需求和医患同谋现象在从制度方面加强激励与约束机制的同时，还应增强患者的医疗服务敏感程度、加强医生的职业道德建设、提高医生收入加强医生的职业道德建设。建立健全医生职业行为激励与约束机制，从管理层角度给出的政策建议包括：增加政府投入、积极推行医院专业化、独立的第三方担任医生监督者、建立医德信息系统、建立合理的医生人力资源管理体系、引入医患长期合作和诊疗费制度；从社会环境角度给出的政策建议包括医疗保险制度的改革调整、合理分配社会医疗资源、媒体发挥积极作用。

（李利彪　陈　健　宋和增）