从医患关系视角看医生职业倦怠与对策

随着党的“十八大”的召开，为了实现中国梦这一伟大的目标，习近平主席和李克强总理在“十八大”上重点强调了我国要全面深化改革开放的目标，现在已经是建成全面小康社会的关键时期以及改革的深水区。对于大家十分关心的民生问题医疗改革已经进行了20多年，在过去这段时间里，我国我医疗资源，医疗服务体系，基本医疗保障等相对于以前已经有了长足的发展，并且推出了基本药物制度，不断整合城乡之间的医疗保障制度，实现了医保的全覆盖，并且在最近时间新增加了大病医保，对于医疗卫生事业的发展起到了不小的推进作用。但是直到2005年，《中国医疗卫生体制改革研究报告》中对于中国之前的医疗体制改革做了全面的研究后总结道，当前我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出，于是进行了新一轮的医改。

新医改到现在为止仍然面临着许多问题，资源分配不均匀、初级医疗服务滞后、药费居髙不下、看病难、看病贵等问题，凸显出一定的医患矛盾，患者家属到医院闹事，医务人员遭到患者攻击而受伤的事件时有发生，医改已经进入深水区，然而矛盾却越发突出。医生的工作环境受到了威胁，工作积极性不高，部分医院医生的工作压力大，却还被社会舆论指责医生整体道德素质下降，使得医生行业内越来越容易发生职业倦怠，而医生的职业倦怠反过来也影响着医患关系的发展，加剧医患矛盾的产生。从而使医患关系与医生的职业倦怠陷入恶性循环。

所以关注医生，解决医生的职业倦怠是一个迫切需要解决的问题，医生作为医改的主力军直接影响到医患关系的发展以及医改的成效。要解决医患关系必须先要减少医生的职业倦怠，本文通过以解决医患关系的目的，从几个方面分析医生产生职业倦怠的原因，并试图利用新公共服务理论提出减少医生职业倦怠的相关对策及建议的可能性，为了新医改能更顺利地实施，更好地解决医改相关问题，减少医患矛盾，创一个良好的医疗环境而努力。

由于我国医疗改革进入了深水区，医患矛盾的发生还有上升的趋势，而医生的职业倦怠也随之加深，可以说医生的职业倦怠问题直接影响着医患关系的发展以及医改的成效。减少医生的职业倦怠有利于国内医疗环境的发展，有利于医生与患者关系的和谐相处，也有利于我国和谐社会的建设。而减少医生的职业倦怠应该从多方面、多层次、多角度分析原因所在，本文主要研究目标是通过屠医事件分析医患矛盾，再分别从宏观、中观、微观3个层次分析医生职业倦怠的原因，试图利用新公共管理学的原理从多个方面提出减少医生职业倦怠相关对策及建议。

新公共管理理论最早是由胡德（Christopher Hood）在1991年提出的，他觉得新公共管理是一种明确责任制、产出导向和绩效评估，以准独立的行政单位为主的分权结构，采用死人部门管理、技术、工具，引入市场机制以改善竞争为特征的公共部门管理的新途径管理。

针对政府机构工作低效率的4个原因：①缺乏竞争机制；②缺乏降低成本的激励机制；③政府机构的自我膨胀；④监督信息不完备。这些问题在新公共管理理论中可以得到较好的解决，其主要目标能解决大部分政府部门及相关机构的效率低等其他问题。其典型的代表思想是奥斯本和盖布勒在《改革政府》中提出“新公共管理”模式，其中比较重要的思想包含①政府的主要使命是掌航而不是划桨；②把竞争机制引入到公共服务中去；③有使命的政府是一个更灵活、高效的政府；④政府的拨款等补偿应该更加注重效果；⑤政府的作用应该是提前制止而不是事后解决；⑥应该以市场来决定变革的方向；等等。

这些思想将有助于我们解决部分当前的急需解决的问题。新公共管理理论主张政府在公共服务方面引入竞争机制、激励机制，可以使政府和私营部门相互竞争，从而形成一个多元化服务竞争的竞争性政府。

公共服务市场化是新公共管理改革的核心内容之一，皮埃尔将其归纳为以下三点：①利用市场标准配置公共资源，并利用市场标准对公共服务生产这和供给者的效率进行评估；②他是新公共管理的一部分内容，强调一直私营企业管理经验，以结果为导向；③个体能在不同的服务供给者之间进行选择。

现在将公共服务市场化实际上是为了提高效率，引入市场竞争机制，吸引民营资本和非营利性组织参与，利用好多个主体间的竞争，优化社会资源的生产及配置，从而达到公共服务或者公共产品的有效供给。

医疗改革，在新中国成立之后具有中国特色的医疗保障制度逐渐建立和发展。中国城市和农村的医疗保障体系是独立的，有着各自不同的发展过程和特点。城镇已经实现了公费、劳保医疗制度，通过了城镇医疗保险改革和试点阶段，在全国范围内建立基本医疗保险制度，以及对分阶段多层次医疗保障体系的探索，随着农村合作医疗制度的发展，为了探索和完善农村医疗制度的多样化，应该努力在农村开展新型农村合作医疗制度建设工作。

中国医疗改革大致分为以下5个阶段：

第一阶段：1978～1985年，正处于改革开放的初期，各种改革正在孕育之中。国家卫生部等3个部委出台了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。这个阶段基本上是恢复发展，对于医疗结构内部也是细微的调整，属于改革的前期的孕育阶段。

第二阶段：1985～1992年，政府给政策不给钱，矛盾初现端倪。于是卫生部等部门起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，为了把卫生工作搞好，模仿其他领域的改革，提出了简政放权，加大集资。由于受到了国有企业改革的影响，政府对于卫生方面的投资逐渐减少，医疗机构也步入了市场化。加上管理体制上的问题和对卫生事业发展的了解和认识不够，所以处于改革的萌芽阶段。

第三阶段：1992～2000年，随着中国经济改革的发展，医疗机构是否市场化的话题争论越来越多。国务院下发了《关于深化卫生改革的几点意见》，卫生部门内部对于改革方向的争论也越来越激烈。对于需要体制改革的医疗卫生部门而言，这段时期还是在摸索中前进，顶层设计不明确，改革处于初期摸索阶段。

第四阶段：2000～2005年，随着改革的深入发展，卫生机构市场化的利与弊也渐渐显现出来，特别是在经历了非典事件以后，是由市场主导还是政府主导的争论的日趋白热化，怎么改革医院产权是争论的主要方向。国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，意见明确了实行医药分家等几个大的方向。

第五阶段：2005年至今，根据《中国青年报》一项评估报告显示，中国医改基本不成功。当即成立了由发改委和卫生部领导的11个部门参加的医疗体制改革小组。医改进入了深水区。十一届全国人大一次会议开幕以后，国务院总理温总理提出医药卫生体制改革需要制订一个方案，再向社会各界精英公开征求意见。

随着一次次协调和调研，医改的具体方案慢慢清晰了起来。在医疗主体改革同时，一些相应的政策也随之出台，主要有：《护士管理办法》（1993）、《医师资格考试暂行办法》（1997）、《中华人民共和国执业医师法》（1998）、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试暂行办法》（1997）、《医师执业注册暂行办法》（1999）、《医疗事故处理条例》（2002）等。

中国实施医疗改革这么多年，医疗状况是否有所改善，是不是朝着我们预期的发展目标前进在呢？

中国的医改随着中国的改革开放的浪潮并没有前进多少，虽然20多年来，中国的医疗状况随着国家的发展在某种程度上来讲有所改善，大型公立医院的医疗设备越来越精密、越来越先进，医院人员配置也越来越整齐，技术力量雄厚，教学和科研力量的集中优势明显，这些都使我国医疗科研在医疗领域这块取得了飞跃的发展。这也使我国在处理像H1N1类似的禽流感流行病毒蔓延时有了更加强大的力量。但是在快速发展的同时，医疗改革的问题越来越明显，也更为严重，当下的医疗状况总共表现出来两种主要情况：看病难和看病贵。(www.xing528.com)

现在很多人觉得“看病难”无非是因为医疗资源匮乏而引起的现象，不仅在农村，在城市里也能明显感觉到这样的现象。而这种现象是由两种情况引起的，一个是医疗资源区域性失衡，这种失衡是城市与农村之间，发达城市与欠发达城市之间的医疗资源分配不公所造成的，这就导致了农村和欠发达地区的资源过少，缺医少药的问题严重，加之政府投入及政策方面没有偏向于这些薄弱地区，所以更多的医生考虑生计问题而最先选择大城市或者大型医院，全国医疗资源的80%集中在城市，而城市医疗资源的80%集中在大医院，这样就进一步恶化了这种失衡状态。

而类似三级甲等医院的大型医院医疗资源垄断，大部分的、先进的优势卫生资源集中在大型医院内，而随着人民生活水平的提高，更多人都愿意享受更好的医疗资源，还有一方面就是大家更信任这样的大型医院，因为他们有更好的医疗技术和医疗设备。但是国家建立的三等医院数量有限，每天又会有很多患者前来看病，所以在城市中也会感觉到看病难。相应的，这些三等甲级医院的医生数量有限，每天还需接待大量的患者，这样不仅增加了医生的职业倦怠，也会增加医患矛盾的可能性。

提到看病贵给人最直观的感觉就是对于患者每次看病所要付出的代价很高。近年来，国家财政支出在卫生领域的比重是相当大的，到2014年城乡居民基本医保财政补助标准由人均280元提高到320元，也能看出国家解决看病贵，降低看病费用的决心，但是在国家不断加大投入的同时，老百姓却很少能感觉到费用的下降，医药费高处不胜寒的价格使得很多人都在高喊“医药分家”，所以医疗费用不仅是人民最关心的问题，是人民最真真实实能感受到的，也是和人们的健康息息相关的，更是医改的关键所在。医药费的虚高只是我们看到的结果，而发生这样的结果其真正原因还是由于公立医院体制缺陷，药品流通混乱，医保的覆盖面还不够完善所致。

医患关系是众多人际关系中的一类，是人际关系在医疗过程中的一种具体化形式。医患关系有狭义的，也有广义的。狭义的医患关系是指患者和医生在医疗的过程中产生的特定的相互关系。有一位著名的医史学家西格里斯曾说过：“医学的目的是社会的，它的目的不仅在治疗疾病，使某个机体康复；它的目的是使人康复后得以适应他的环境，作为一个有用的社会成员。每一种医学行动始终涉及两类当事人：医师和病员，或者更广泛地说，是医学团体和社会，医学无非是这两群人之前多方面的关系。所以说广义的医患关系应该是以医生为主体的医务群体和以患者为核心的防治群体。医患关系不是一种简单的人际关系，而是普遍存在的社会关系。

职业倦怠最早是Freudenberger于1974年首次提出的，其含义指的是个体在工作重压下产生的身心疲劳与耗竭状态。他用这一系会描述了服务于助人行业的人们因工作时间过长、工作量过大、工作强度过高所经历的一种疲惫不堪的状态。

职业倦怠一般包括以下3个方面：

（1）情感衰竭。指没有活力，没有工作热情，感到自己的感情处于极度疲劳的状态。它被发现为职业倦怠的核心讳度，并具有最明显的症状表现。

（2）去人格化。指刻意在自身和工作对象间保持距离，对工作对象和环境采取冷漠、忽视的态度，对工作敷衍了事，个人发展停滞，行为怪僻，提出调度申请等。

（3）无力感或低个人成就感。指倾向于消极地评价自己，并伴有工作能力体验和成就体验的下降，认为工作不但不能发挥自身才能，而且是枯燥无味的繁琐事物。

职业倦怠的问题越来越受到人们的关注。在美国，每年因为工人所受到的压力以及相关疾病造成的经济损失已经达到了2000亿美元，其主要的表现形式为工作事故、扩工等，职业倦怠还容易降低员工工作的积极性以及生产效率。而这仅仅是从数值上面评估的问题，因工作压力造成的个人精神层面上的影响还要更多。

职业倦怠理论在20世纪70年代之后，日益得到广大研究者的关注。而医生作为职业的高发人群，因为其工作关系到人的生命，承担着重大的责任和风险以及高负荷的工作，其职业倦怠问题应该是最密切关注的职业之一。因此探讨影响医生职业倦怠的原因，以及相应的解决对策，无疑有着重要的现实意义。许多研究发现医护人员是职业倦怠的高发群体，且医生职业倦怠对于提高医疗质量、自身的职业发展和日常生活都有消极的影响。2001年美国等5个国家调查发现医院中职业倦怠现象非常严重。我国医患比重要远远低于发达国家，我国百万人拥有医生数不超过29.48人的城市不到61%，40%的城市不超过19.72人。医生的工作量大，收入和社会地位均较发达国家低而职业风险却明显高于国外同行，潜藏着职业倦怠发生的高危因素，所以其职业倦怠比想象中严重。

医患矛盾的激化会使医生产生职业倦怠。有研究表明，管理和照料患者的责任增加以及自主权的削弱等一些环境的变化都会给医生带来影响，其中40%的医生会感觉自己的工作压力变大，还有70%的医生对医疗体制的未来抱着消极的态度，加之媒体对医疗形象予以负面的宣传，还有其他原因使得医生对医疗环境的压力倍感增大，这些因素都会使医生产生职业倦怠。本来医院是一个复杂多变的环境，也是一个充满焦虑、沟通不畅的场所，医生每天要面对饱受疾病折磨、心理状态不同、文化层次不同的患者，同时还要面对患者及其家属的愤怒、恐惧、悲伤等情绪变化，这些因素会让医生的每天的工作产生很大的压力，随着社会上屠医事件的持续发酵，医生执业环境变得越来越差，医生在工作过程中的不安全感和不公平感与日俱增。这种感觉会让医生发生情感衰竭，致使医生产生职业倦怠。所以改善医患关系对减少医生的职业倦怠有着重要的意义。

医生的职业倦怠会加深医患矛盾。当医生发生了职业倦怠，无论是情感衰竭，去人格化还是低个人成就感，其行为会直接表现在工作上。发生情感衰竭会让医生的工作失去工作热情，而当医生每天面对需要诊疗的患者来讲，如果医生失去了对工作的热情，会影响医生对病情正确的解读，有可能造成错诊和误诊，从而降低了治疗效果。有研究表明，医生的情感衰竭＞3分的检出率为14%，人格解体为22%，服务忧虑为44%。服务忧虑的含义是医生在为患者提供服务时，担心患者不满意、害怕出医疗差错，给自己带来医疗纠纷或者其他的麻烦。发生去人格化的职业倦怠会使医生与患者之间保持距离，对患者采取冷漠忽视的态度，不能很好地因人而异的解决病情，会对面前的患者的病情敷衍带过，产生不负责的工作态度。低成就感会让医生对自己的工作有消极的评价，这种消极的态度会影响到工作中对患者病情的判断，也容易影响治疗效果。总的来说只要医生产生职业倦怠中的任何一种都会影响患者的看病效果，降低患者病情的治疗效果，从而降低了患者对医生的信任，加深了患者对医生的不理解，引发医患矛盾。所以减少医生的职业倦怠能有效地改善医患关系。

减少医生的职业倦怠与改善医患关系相辅相成。医生是否发生职业倦怠会直接影响医患关系的好坏，减少医生的职业倦怠能有效地改善医患关系，或者说是改善医患关系最直接的途径。而改善医生的职业倦怠却是需要全方位的，患者是医生工作的主要对象，医患关系只是影响医生职业倦怠的因素之一，在医生的工作过程中还有工作负荷、报酬、社交、公平程度、价值观冲突等条件不相符都有可能引起不同程度的职业倦怠，这些因素与其工作环境密切相关。而医生的工作环境很多地方与医患关系紧密相连，两者相辅相成，密不可分。

减少医生职业倦怠改善医患关系是医改的目的之一，医改也不是能一步到位的，医改是个长期的过程，是个永无止境的项目，它是多阶段的任务，在每一个阶段我们都会面临新的问题，而现阶段的任务就是解决医务人员和患者最基本的问题，每个问题都不会独立产生的，医务人员的工作倦怠会影响医患关系，而医患关系反过来也会影响医务人员的工作倦怠问题。所以医生的职业倦怠是值得我们关注的，从医生的职业倦怠问题反映出并不是医生的道德素质不高导致回扣、红包事件屡屡发生，从而恶化了医患关系，而是医生的工作环境引起的。医疗资源分配不合理，公立医院患者过多，医生压力过大，加上医生的收入与之所付出的劳动价值不相符，以及各种因素的问题使得医生的职业倦怠严重。

解决医生的职业倦怠是深化医疗改革的步骤之一，本文认为对于现有的问题应该全方位，整体性，相配套的改革，公立医院体制的改革，公立医院管理的改善有利于公立医院的发展，还可以促进建立相应的法律法规规范民营医院的发展，公立医院的转型，监督工作的进行，倡导更多医疗工作的人与事，而这些又能反过来作用医院管理体制的改善，这样整体的改良将是一个良性循环，相辅相成，引导医疗产业提供更优质的服务和相对较高的效率。由于笔者能力有限，还受客观条件的影响，对于选题的部分内容无法深入实际去了解，对于有些内容的看法还比较肤浅，认识问题的全面性还不够，但是仍然能希望能为我国的新医改，为改善医患关系，为改善社会的医疗环境做出一点贡献，提供一点帮助。

在最后，笔者还是对药品价格虚高的问题有所担心，单单使医药分开，医院的改革并不能使药品的价格回归正常，现有的釆购药品的渠道方式以及政府的限价只会使药品的价格越来越髙，单个药品的成本会随着市场变化而波动，当药品成本超过政府限价时，作为企业没有利润可赚时就会选择不生产价格低廉的药品，从而选择高价位附带高利润的药品生产，加上销售环节中的种种渠道，自然将药品价格推高了。医院有15%的加价权，相对于价格低的药品，医院更愿意出售价格高的药品，这样所得的利润会更高。所以对于药品的价格如同大禹治水不能堵，而应疏导，取消药品的最高价格限制，对于低价格的药品应该鼓励生产与销售，可以采取药价补贴或者在税收上实行优惠等补偿方式鼓励。对于低价格药品应使用国家认证，医院以及药店销售相应国家认证的底价药品都会受到优惠政策的影响，提高底价药品的销售量，这样药厂、医院和药店都会提高底价药品的生产、销售积极性。

（许秀萍　李利彪　马　玲）