医生职业倦怠与医疗差错的相关性研究

医生是高风险行业之一，作为救死扶伤的一线工作者，医生每天要面对千变万化错综复杂的病情、形形色色的患者及家属，其承受压力之大可想而知，成为职业倦怠的易感人群。医生是职业倦怠主要表现可归结为情感衰竭、人格解体、个人成就感降低3个方面。医生的职业倦怠除了会影响到其自身健康和发展，也会造成负面的社会影响，如医疗差错增加、医务工作者流失等严重不良后果，同样有证据表明医疗差错作为一个独立的影响因素，也会对医生职业倦怠产生不良影响，这一点已经得到国内外诸多学者的证实。尽管医生及医院管理者努力改善患者安全降低医疗事故的发生，但医疗差错仍然是患者发病率和死亡率的常见原因近年来国内外专家学者对医生职业倦怠状况、医疗差错及其危害有一定的研究，但缺少对医生职业倦怠与医疗差错二者内在联系做全面的研究。因此，重视医生的职业倦怠现象，探索医生职业倦怠与医疗差错内在联系，积极改善医生职业倦怠、减少医疗差错己势在必行。

国际劳工组织在一个报告中明确指出：“世界正处于一个过度紧张的状态。”过度紧张会导致个体精神和身体无法协调，严重时会出现精神焦虑、个人沮丧、抑郁以及工作能力下降的等一系列表现，我们将此类现象统称为职业倦怠（Job burnout）。职业倦怠已成为现代社会中普遍存在的一种状况，医疗行业人员尤为明显。研究表明每年有大量的医护人员出现职业倦怠，这一现象已经吸引了国内外心理学家的关注。医生作为特殊的职业群体，一旦发生职业倦怠，会直接影响其所提供的卫生服务质量，并有可能导致医疗差错发生，而且医疗差错发生后一旦处理不当，同样也会进一步加剧医生职业倦怠的状况所以从医生角度出发去探索职业倦怠的原因，寻求克服职业倦怠的方法，已成为医学专业管理组织研究的一个重要问题。

医疗差错（medical error，ME）是医疗并发症最常见的原因，是影响医疗安全的最重要因素。这一点已经被全世界医疗卫生系统所认可，并且已经在一定程度达成了专家共识。这一问题在发达的国家里就表现得尤为严重，医学会的报告《人皆犯错》中的数据显示，医疗差错在美国导致患者死亡中是有统计以来的所有原因中占到第8名，同时令人触目惊心的是58%致死事件本可以避免，这一点已经引起医疗管理者注意并努力去寻找可以降低医疗差错的措施。我们必须意识到医疗差错是构成医疗安全的核心一环，这一点已经吸引了越来越多的关注，目前医疗差错也成为世界的医疗问题，越来越多的健康风险研究机构已经投入了大量精力也做了很多工作。近年来医疗差错在国外被认为是住院患者医源性疾病一个重要原因，许多医疗差错很微小，但其发生与患者的发病率、死亡率以及医疗费用增长密切成正相关，由此就可能引发法律诉讼和纠纷，危害医疗环境和社会和谐。但是我国目前医院管理实践中，重视医生职业倦怠及ME的处理有余，对职业倦怠及医疗差错发生根源的系统性思考和辨证认识稍显不足，导致应对措施缺乏系统性和科学性，在一定程度上影响了医疗安全体系的完善和优化。所以如今医院管理者除了要面对提高患者安全与降低医疗差错的挑战，还需要在以科学辩证地认识ME为前提下有效预防和正确处理ME，这也是医院安全文化建设的最重要课题。

本课题目的是探究医生职业倦怠是否会与医疗差错发生相互影响，并且有如何影响的内在机制，并根据研究结果提出相应的对策，以期改善医生职业倦怠状况、减少医疗差错的发生，并为医疗差错发生后对医生提供必要的支持和帮助以减少医生的痛苦，从而进一步提升我国医疗卫生公共管理水平。但是我们必须考虑到目前的样本群体只能限定为我国大陆地区，其主要原因是担心一旦选题范围太大，那么我们就不得不面临一个难题：一些数据资料无法真实地获取或是即使获取了其可信度也是较低的。基于以上原因，我们以福建医科大学附属第一医院为例，旨在通过对该医院医生职业倦怠及医疗差错情况进行横断面调查研究，并结合国内其他医院的情况对职业倦怠及医疗差错现况予以剖析，看到我们国家的医疗管理系统的问题和不足，并做出合理的反应。

在国外，医生是很有地位和收入很高的阶层，但在我国医生无论从地位或收入均无法与国外医生相比拟的。同样我国医生的艰辛似乎鲜为人知。最近一项针对我国医生调查显示40%的医生回答说自己处于“筋疲力尽”状态，有30%的外科医生表现出有抑郁症的症状，说明医生是职业倦怠的易发人群。医生的职业倦怠问题从20个世纪后期起国外学者们就做了大量的研究，但国内这部分的研究明显不足，仅局限于现状调查。目前我们的医疗事故和医疗差错的高发期，其关键不是我们不够重视，而更多的是由于我们医院的管理者没有充分认识到医生职业倦怠与医疗差错之间的内在联系。因此，从医学安全发展的角度出发，非常有必要探析国内医生职业倦怠与医疗差错的关系，充分认识到“医务人员也是人，和其他人一样，也会犯错误”，解决这些问题迫在眉睫。本文重点在于探讨医生的职业倦怠与发生医疗差错的关系，找出其关键因素，从预防开始减少、避免医生倦怠的产生，改善现行的医疗系统对医疗差错的处理方式，探索出一条有利于提髙医疗质量，改进患者安全问题的途径。

英文原词“Job Burnout”在我国也被翻译成“职业枯竭”“工作耗竭”等，也就是我们常常说的职业倦怠。它具体表现为人际压力延迟反应以及出现与工作相关的慢性情绪化的症状。1974年美国临床心理学家Freudeberger对此做出最早研究，他使用这个词“倦怠”来描述一个人的工作的负面症状，如长期情感疲惫、身体疲劳以及对待客户不人道的态度，同时也将减少参与的程度和工作满意度降低等症状包括在内。Maslach和Jackson又将定义归纳为“个体的职业倦怠归根到底就是情感衰竭、人格解体和个人成就感降低的症状在以人为服务对象的职业领域中具体的体现”。从那时起，在这一领域的研究已经日渐成熟，在1980年举行第一届国际研讨会上重点突出了职业倦怠的重要性，也就是我们常常所说的“现代生活的疾病”中的一种。与此同时，职业倦怠已经被业界所认可的标准概念。

医生的职业倦怠是指一名医生出现情感衰竭、人格解体和个人成就感降低的症状。其主要表现为工作热情消失，工作效率下降，做事敷衍；人际关系冷漠，认为患者要求太多、太苛刻，难以满足；与同事、领导相处不融洽；对自己不自信，在学习、工作中压力巨大，缺乏幸福感。对此国内外均有研究，美国一项对119名妇产科医生的研究发现，职业倦怠率为91%，高度情感衰竭占56%，高度人格解体占36%，低度个人成就感占21%；一项纵向调查发现，高度职业倦怠发生率呈现上升趋势，发生率从1989年的25.3%上升至1997年的38.1%。国内一项针对218名医生的职业倦怠调查的取得类似的结果。

对医疗差错尚未有一个世界性认可的标准命名与分类美国医学医学研究所（TOM）定义医疗差错是医疗活动中出现的一个错误的不良事件，也可能是一个失败的行动计划。医疗差错已成为一个全球医疗安全问题的中关键的一环，这个问题随着国家的现代化的进程使得变得更加严重，我们不得不提到一些关键的数据：在美国因医疗差错所导致的患者死亡人数十分惊人，居然占到死因的第8位；另一报告指出在英国每年有许多患者因医疗差错而失去生命，来自官方的统计发生率是3.7%，准确地说也就是意味着每一年中大约有40 000人因此而丧命；同样这一点在澳大利亚和瑞典也已经被进一步证实。这些发达的欧美国家为了解决这一个难题，不得不加大政府的投资力度，发动各方的力量，其目的只有一个，那就是联合各方面的资源共同来研究和探讨减少医疗差错、提高患者安全的措施。同样，并非所有的因医疗保健所致的不良事件都是差错，这一点有别于医疗事故。大多数以前的研究临床医生的错误集中在系统问题导致的错误而不是个体层面因素，同时，医疗差错成为医疗质量评价本质问题广泛也是非常重要的通常以是否影响患者的健康并造成一些影响的评判标准，来将医疗错误分为一般和严重两种类型的，有影响的属于严重医疗差错，未造成影响的属一般医疗差错。

职业倦怠在工作中产生，除了会直接影响到工作的效率外，还可以再次反作用于工作本身，导致职业倦怠情况进一步恶化。Maslach和Leiter于1997年提出了职业倦怠的工作匹配理论。他们认为如果员工的工作负荷、公平、控制感、报酬、社区和价值观六方面与工作存在不匹配，就会出现职业倦怠，其强度与匹配程度有关。而且由此产生的职业倦怠感强度与这6个方面匹配程度成正相关。出现职业倦怠的原因常常是由于上述6个方面中的一个或多个出现异常或是不匹配引起的，而且有理论研究表明这6个因素可能相互影响，彼此间可能相互抵消或是增强其作用。该理论还认为单方面的组织干预一般效果不佳，只有多方面的协调联合作用，才能对职业倦怠发挥最大干预作用。这一点在实际工作生活中具有很强的指导作用。

Hobfoll在1989年提出对职业倦怠具有指导性意义的“资源守恒理论”。这一理论认为每个人都倾向于保持自己的资源，他们认为工作时的支付资源和获得奖励必须平衡，如果长期不守恒将会产生持续的倦怠。这些资源包括加班熬夜等时间因素以及收入及家庭财务状况等条件。当出现工作需求有所增加时，而资源的损失或资源不平衡表现在投资和回报方面出现不平衡，个人会就常常感到威胁或表现出一种缺乏情感资源，以及感觉工作不合适于自己，最终导致资源的损失并出现情感枯竭。简单一点，就是人们工作时都是存在一定的心理预期，比如希望得到一定的物质或精神奖励，但如果你不能让他们通过工作中获得，或是收益远低于个人的付出，也就是会有负面的情绪和降低工作热情，这是资源守恒理论核心观点。

三维模式所指的三维是情感衰竭、工作忽视和无效能感。情感衰竭代表个人维度方面是指的是一个人的个体心理学的大量活动而出现情感消费过度，最终产生的情感疲意，也就是我们通常所说的一种不能被接受的情感衰竭；工作忽视指个体之间的相互作用，并和环境维度不能协调出现起伏不定，通常指的是消极应对工作方面，不愿意过分投资，或是麻木以及对事物冷反应的感知。无效能感通常指的是没有个人成就的工作。情感衰竭通常就指的是维度核心的一种，职业倦怠是导致情感衰竭的最引人注目的表现，工作忽视是疲意的结果，无效能感的反应可以是后两个维度的表现。三维模型的理论成为现代职业倦怠重要理论之一，也是其有效的测量方式。

随着医疗卫生体系的进一步改革，现代医院的管理模式也随之出现很大的改变，我们不能再用老旧的传统经验来管理现代化大型综合性的医院型，取而代之是更为先进的现代管理模式，也就是通常所说的现代医院管理理论。现代医院管理理论指出医疗差错通常发生于某一学科或是发生于某个或某些人身上时，人们常常这么认为：医疗差错都是个人或是科室管理者不认真的对待患者，不重视医疗安全的结果。通常认为必须采取一个“有效”的惩罚措施：谁犯错，谁负责。这一个过分重视了表面现象而不深究发生医疗差错内在缘由的管理思维，现在已经被大部分西方医疗卫生管理者所摒弃。现代医院管理理论认为医疗差错的发生源于医疗这一庞大系统协调出现问题，如出现医护之间沟通不畅或是某些环节发生了问题，而不仅仅是某个人行为所能决定的，个人的行为可能只是导致医疗差错发生的最后一个环节，这个环节往往并不十分关键。我们应该重新思考ME的系统性和安全性问题。科学的循证医学理念可以给我们启示：对个人的惩罚无益于预付医疗差错的发生，只会导致“人人自危”，加重职业倦怠的发生往往可能导致下一个医疗差错的来临。现代医院管理理论已经充分肯定这一点，同时认为避免医疗差错的发生最有效的途径是对医疗差错发生规律的进一步开放的研究。我们需要一个开放的、公正的、保密的报告系统就是基于此点考虑，同时必须对报告者不能有惩罚行为也是十分关键的。另外现代医院管理理论还提出多数医疗差错是由于多种不确定因素的交互作用而不是唯一因素造成的，所以对医疗差错的某一方面的数据进行简单的收集分析无益于解决此类问题，必须用更为严谨的科学方法来进一步分析可能造成医疗差错的复杂因素和交互作用，才能从根源上预防医疗差错的发生。

目前，职业倦怠已经影响到社会中的每一个群体，在卫生领域也不例外。作为救死扶伤的一线工作者，医生每天要面对千变万化错综复杂的病情、形形色色的患者及家属，我们可以想象他们所承受的压力之大。有研究表明，医生是职业倦怠的高发人群。医生的职业倦怠会影响到其自身健康和发展，也会导致医疗差错的发生。同样，医疗差错也会对医生职业倦怠产生不良影响，从而陷入一个“医生职业倦怠—医疗差错—医生职业倦怠”的怪圈。(www.xing528.com)

与其他学科相比，国内外学者对医生职业倦怠与医疗差错相关性方面的研究较少。通过查阅相关期刊文献杂志和期刊网络资源，笔者发现目前为止没有研究生毕业论文专门从事研究我国医疗差错与职业倦怠相关研究方面的问题；但单独关于医生职业倦怠、医疗差错这两方面相关课题的学术论文还是取得了一定的成果。

关于医生职业倦怠这一课题，国内外专家学者有一些相应的研究，但国外关于职业倦怠的研究相对成熟。Dyrbye L.N.于2011年和2012年做了进行了一项全国性调查发现在每个年龄段中美国医生的职业倦怠普遍高于其他职业。Chou L.P.等［47］对1329名医务人员横断面研究发现：医疗行业中职业倦怠从最高到最低依次是护士（66%）、医师助理（61.8%）、医生（38.6%）、管理人员（36.1%）和医疗技术人员（31.9%）。Prieto-Miranda S.E.等2010年进行的纵向研究发现参加6～12个月医疗工作后开始出现高水平的情感衰竭、人格解体以及低个人成就感状况。Velasquez-Perez等在一份类似的研究发现神经科医生是随着时间的推移抑郁症的比例增加（P=0.017），而且情感衰竭在6个月后显著增加。研究同时指出我们必须在早期及时采取行动，防止这些职业倦怠的进展。Samborska-Sablik A.研究指出当前在许多国家家庭医生普遍存在职业倦怠状况，可以通过创建一个良好的医疔环境和提高他们的技能来降低家庭医生的职业倦怠状况。Ptacek指出，由于高节奏的生活状态和患者要求时时提供高质量的医疗保健，医务人员特别容易出现职业倦怠，近年来已经得到社会的高度重视，肯定的研究结果表明医生职业倦怠对整个医疗系统产生严重的负面影响。研究试图识别医生职业倦怠的潜在的病因学因素和持续的压力源，并提出了一个综合治疗和预防的措施。Bhutani J.等对60名临床医生的研究分析表明工作多年的医生以及私人医生的人格解体比较低，而工作条件差的低年临床医师有更多的情感衰竭和人格解体表现，目前重要的是要找出减少职业倦怠和人格解体的方法。Kakiashvili T.等荟萃分析研究指出：职业倦怠被发现是心肌梗死和冠心病的一个独立危险因素，它可导致患者的肾上腺（HPA）轴活动减退并降低纤溶相关能力，严重倦怠症状水平较可以增加相关联的皮质醇反应水平，并相应地降低皮质醇/脱氯表雄酮的比率。Msaouel等通过多中心对希腊临床医生进行横断面调查，除了用倦怠量表（MBI）测量倦怠，还有另外7个是专为本研究评估自我训练满意度问题和3个医生自我评价的问题查，通过一元、二元和多元统计模型对数据进行系统评估发现：311名受访者中154例（49.5%）符合倦怠标准，总体不满意他们的住院医师培训113人（36.3%），职业倦怠和培训不满都普遍存在。因此希腊卫生系统需要系统性的干预措施，旨在减少临床医生由于过度疲劳导致的伤害和减轻他们的工作量和压力。Porapili，M等调查133名医生职业倦怠和绝望之间的内在联系，研究通过多元回归分析证实，职业倦怠BHS分数是自杀风险重要预测因子，所以应该特别注意的医生倦怠水平、并通过干预工作环境来改变此类影响。虽然国内对职业倦怠的研究近年来得到各方面的重视，但是实证方面研究较少，同时大部分理论方面主要借鉴国外的职业倦怠理论。2003年李超平等研究医护人员工作家庭冲突与工作倦怠之间的关系，首次将翻译修订后MBI-HSS对218名医护人员进行了调查，结果发现在控制了人口统计学变量之后，工作家庭冲突对情感衰竭方差变异量的解释增加了37%，对情感疏远方差变量的增加了18%，对个人成就感方差变异量的增加了12%，并降低工作家庭冲突能有效地预防和矫治工作倦怠的结论。陈庆玲等通过对62名艾滋病医护人员、144名综合医院医护人员的职业倦怠状况进行问卷调查来了解艾滋病医护人员的职业倦怠状况，研究表明与Maslach常模比较，在情感衰竭维度上，艾滋病医护人员的得分高于常模，在自我成就感维度上艾滋病医护人员的得分低于常模。另一方面艾滋病医护人员的情感衰竭状况较综合医院医护人员更为严重，不同职称的医生与护理人员职业倦怠存在差异。吴俊平釆用Maslach职业倦怠量表对广州三甲医院急诊科医护人员进行调查，研究表明三甲医院急诊科医护人员职业倦怠现象较为普遍，程度处于中度，性别、工作类别、婚姻状况、年龄大小与职称等级影响着医护人员的职业倦怠；男性、医生、未婚、年纪轻和职称低人员的情绪耗竭和职业倦怠较为显著，不同性别、工作类别与婚姻状况在去人格化和低个人成就的得分比较无统计学意义；但不同的性别，工作类别、婚姻状况、年龄大小与职称等级在情感衰竭和职业倦怠上的得分比较差异均有统计学意义。张红卫等研究釆用一般情况问卷、自编医生工作压力调查表、Maslach职业倦怠一通用版（MBI-Gs）、症状自评量表（ScL-90）对216名精神科医生进行问卷调查表明精神科医生职业压力比较大、职业倦怠较为严重，心理健康水平较低；职业倦怠是职业压力和心理健康之间重要的相关因素；社会及各医院管理层应给予充分关注。王富华等［1］利用2011年医改监测中期评估医务人员部分数据，使用统计分析软件SPSS13.0对临床医生的职业倦怠的现状及分布进行描述性统计分析和单因素分析，研究表明2011年被调查的全国4674名医生中，22.8%存在情感衰竭，40.0%存在情感疏远，2.5%存在成就感低落；不同地区和机构的医生职业倦怠程度不同，二级或三级医院、城市地区、东部地区的医生工作负担重，情感衰竭和情感疏远维度上发生倦怠比例较高，个人成就感也高；乡镇卫生院、社区卫生服务中心、农村地区、西部地区的医生情感衰竭和情感疏远维度上发生倦怠比例较低，个人成就感也低。徐航等在西安的两所三级甲等医院2次分别选取176和436名医生作为样本，采用项目分析、探索性因素分析、信度分析、验证性因素分析等统计方法对数据进行统计分析，根据分析结果编制出信度和效度符合心理测量学要求医生职业倦怠量表。刘淼等运用中国版工作倦怠问卷、EPQ成人简式人格问卷和简式应对方式量表对1569名医生进行测试，分析发现临床医生职业倦怠的检出率达72.4%，其中轻度倦怠者占36.5%，中度倦怠者31.2%，高度倦怠者4.7%研究指出临床医生的职业倦怠问题比较严重，人格特征和应对方式是影响临床医生职业倦怠的因素，应对方式在其中起中介作用。汪一江［61］研究指出职业倦怠症困扰着医生，不少医生在职业压力的紧迫之下，有极端不良反应，医生心理健康问题已成为当前我国医生的普遍性问题，认知结构重组、有效时间管理、身体健康措施、社交技能提高、不断学习进取、精神恢复疗法等因素可以有效缓解医生职业倦怠。

关于医疗差错方面的研究国内外有一些，主要集中于理论方面的研究，实证研究较少。王凌等明确医疗事故、医疗过失及医疗差错的相同与差异，对于有效解决医疗纠纷有现实意义，并认为三者的相同点是在主观上都有过失，且都属于医疗行为的范畴，对于三者的区别主要论述判定标准及民事责任两方面内容。丁雪梅等指出住院医师是医师成长历程中最重要的基础性阶段，能否得到良好的培养和训练，将在很大程度上决定他培养下一代住院医师的水平及其未来事业能够企及的高度。因此认为住院医师培养是决定学科建设和可持续发展的重要着力点。王皙芳等从分析医疗差错成因入羊，分析国外医疗差错监测与预警的历史、现状，并结合我国实际，提出建立客观、有效、灵敏的医疗差错预防机制对合理利用医院医疗资源的构想。陶贵周等指出医疗差错是危及医疗安全、制约医疗质量、影响医患关系、引发医患纠纷的核心问题，是医院管理的重点和难点。杨阳等对全国10城市4000名住院患者进行问卷调查后形成的报告指出随着临床风险管理成为医院管理的一个重要组成部分，降低医疗差错、确保患者安全已成为质量管理的一个重要过程，建议通过推行不良事件报告制度、规范医疗责任保险、加强风险意识宣传、开展告知技能培训以及专业精神教育，以促进医师正确对待医疗差错，实施诚信医疗，维护医患和谐。毕玉田等指出失效模式和效应分析是发现并减少医疗差错的一个重要的前瞻性方法。在简要回顾FMEA发展历史的基础上，详细描述FMEA的实施方法和步骤，重点介绍FMEA应用于降低医院医疗差错的研究进展。国外的专家学者近年来做了大量的调查研究。如Naveh E.等研究表明为了避免错误和提高患者的护理质量和安全，卫生保健组织需要识别故障的来源，促进实施纠正措施。尽管医疗保健组织的声明的目标增加了自愿报告的错误，其目的是开发一个基于理论模型增加报告和改善患者安全。Mallow等研究表明在老年患者身上发生的医疗错误比一般人群高，建议医院进一步将注意力集中在老年患者的医疗差错，可以降低医疗成本。Hannaford N.等研究的指出患者的临床资料和影像学常常不匹配，此类医疗差错会导致诊断的错误并危及患者安全。

目前关于医生职业倦怠与医疗差错之间关系方面的研究较少而且缺少系统研究，但是国内外还是零星有专家学者对此方面进行早期研究。如Garrett研究指出医院管理者经常依靠使用强制手段迫使员工加班来解决人手的短缺。这种做法围术期是十分常见，它会导致护士职业倦怠的发生，可能影响患者安全。证据表明，护士人力不足可以导致增加护士职业倦怠和患者的并发症。陈秀珍等采用Maslach职业倦怠量表（Maslach burnout inventory）对129位住院医师进行了调查，调查期间共查出用药错误179次。证据表明内科及儿科系统的住院医师普遍存在职业倦怠精神障碍，职业倦怠住院医师较正常住院医师更容易出现用药错误。Angermeier I.等调查来自在美国大型医疗组织312个部门2522名员工在，研究表明员工积极参与的工作环境提供了更好的客户服务，减少约26%临床错误，证明倦怠导致医生跳槽的概率明显增加。Kang E.K.等（2014）指出临床实习生职业倦怠是一个常见的问题，这可能与医疗差错有关，通过研究认为医学实习生的错误与倦怠密切相关。Shanafelt T.D.等研究结论指出大型医疗错误报告的外科医生和外科医生的倦怠程度紧密相关，研究需要确定如何减少外科医生痛苦和如何支持外科医生医疗错误发生时有关。

综合现有学者的研究可见，已有的相关研究在单独对医生职业倦怠和单独对医疗差错研究较为深入，也初步单独分析了我国医生职业倦怠及医疗差错方面存在的一些问题，对我国医生培养具有积极的指导意义，对本研究的进行也具有重要的借鉴意义。但同时也存以下几点不足：第一，现有关于医生职业倦怠方面的研究方法较为单一。主要是通过文献研究和调查探讨医生职业倦怠的现状并对存在的问题进行简单描述。第二，现有关于医生职业倦怠的研究，研究面窄，研究内容比较零碎、不深入。很多研究仅从成因等某一角度进行探讨，研究内容不够全面和深入。第三，对医疗差错的研究总量较少，而且现有的研究大多集中在简单对医疗差错进行分类，针对医疗差错成因方面探讨缺乏系统性研究。第四，目前对医生职业倦怠和医疗差错两者之间相关性研究主要偏重于理论探讨，缺少用科学数据系统性进行实证方面的研究。

本研究通过对职业倦怠的多因素多重线性回归分析，缔选出主要影响因子；同时基于职业倦怠的医疗差错logistic分析得出职业倦怠的3个维度影响医疗差错的发生的结论。针对本次的调查研究的结果，结合我们国家医疗卫生事业的具体情况，提出相应的建议与对策，为进一步缓解医生职业倦怠及降低医疗差错的提供参考。

根据“工作匹配”理论认为医生熬夜、加班等“工作负荷”的增加，严重危害了他们的身心健康，导致长期处在一个的职业倦怠的状态。那么单靠医生个人努力去摆脱这种状态极不现实。我们通过研究发现加班熬夜是医生职业倦怠的重大诱因，我们应当从根源解决这个难题，医院应当进一步规范人力资源管理，不能单纯从节约人力成本角度考虑问题，为了患者的安全和降低医生职业倦怠角度考虑，必须加大人力投入，积极解决大型综合性医院存在的人手短缺问题。所以医院的管理者应当引进人力资源管理人才对医院人力资源合理配置，创造一个可以降低“工作负荷”的有利环境，杜绝“工作量超负荷”的现象，这一点显得尤为重要。认识到“工作负荷”过大是职业倦怠高的因素，而人力资源相对不足则是导致工作量过大的主要原因。因此医院管理者应合理配置院内卫生人力资源，做到人员配置和科室工作量匹配，防止工作量超负荷。不同的职业需要不同的个性人来承担，这一点我们的管理者必须兼顾到，其目的在于以满足工作的需要，并同时最大程度上充分让个性特点发挥作用，服务于临床，造福于社会。医院类似于一个有特殊工作环境的“社区”，医生在该“社区”中所要面对的都是深受病痛折磨的患者。根据“工作匹配理论”中有关“社区影响职业倦怠”的观点，一个“悲观、恶劣”的工作环境很容易让人产生倦怠。医院管理者应尽量营造一种让医生和其他医务人员舒适的工作环境，缓解职业倦怠的发生。

“工作匹配理论”和"资源守恒理论”中所提到的“报酬、公平和价值观、激励”是影响职业倦怠主要因素的理论，我们的研究也证实了“收入以及家庭财务状况”是影响职业倦怠重要因子。研究表明医生在物质与精神不能得到一定的激励，不但会阻止其实现为患者服务的动力，而且极易产生“挫败感”，甚至产生一些职业倦怠情感衰竭及去人性化的表现，这一点必须引起我们高度的重视。但是当前大环境下认为“医生与生俱来就是为人民服务的”，给医生上了“精神和道德的枷锁”，认为谈“激励”的医生“道德丧失，不配当医生”，进一步导致职业倦怠的发生。那么解决当前的困境，我们必须采取包括晋升激励和薪酬激励两部分在内的有效激励机制。晋升意味着薪金和待遇的增加，薪金与所处的地位、职权及责任成正比。工作匹配理论认为“公平”对职业倦怠同样重要，而目前医生的职务晋升条件过分严格，同时“不公平”现象时常发生，存在严重论资排辈的现象，在职位晋升过程中缺乏公开的民主监督和法律保障，这进一步打击了医生的积极性并增加了工作之外的精神压力。因此结合医院应当在合理的条件下增强晋升激励，及时职称评定，给以医生一种精神上的奖励，同时也让医院的每一位员工知道，只要不断努力，提高自身素质，那么就有可能得到晋升。同样我们也意识到中国的医疗费用高，但有一个不可否认的事实是，在中国医生的收入较低的事实，其主要原因是我们在现实社会中没有充分考虑商业利润在医疗市场中的重要影响；意识到这一点，我们就可以明白“看病贵”并非都是医生所为，医生只是诸多环节中的一环。在一个高劳动强度、高风险的工作一整天后，低收入医生还要考虑“面包”的残酷现实可，长此以往就会出现“顾此失彼”的现象，严重危害医疗安全和医务人员的身心健康。因此应该对医生采取合理的薪酬激励措施，适当提高其合法收入，解决其后顾之忧，使得医生能够釆取更加健康、积极的应对方式去调节个人生活与工作之间的平衡，以更大的热情投入到医疗事业中去，为广大的患者服务，构建和谐社会。

“工作匹配理论”中有关“控制感”的阐述提到每一个人都希望自己能够掌控某个事物，如果这个事物超出他的控制范围，则会产生职业倦怠感医疗差错的发生被认为是“控制感”下降的表现。我们研究证实“医疗差错”是影响职业倦怠的首要因素，这一点与之遥相呼应。医院管理者意识到“生物—心理—社会”医学模式对现代医学发展的重要性，特别注意加强对发生医疗差错医生早期进行心理干预，降低医疗差错的危害性，使其尽早走出心理阴影。“现代医院管理理论”提出有“有压力”不可怕，关键在于有一条“释放”压力的途径。良好的压力管理技巧可以做到这一点，特别是年轻的医生应该经常进行人际关系技能和应对方式的培训和指导使他们能正确的释放压力，保持良好的身心健康。同时医院管理人员要重视对现有医生队伍进行必要的教育来提高医生的抗压能力，并一发现问题就及时进行心理疏导，将医疗差错和职业倦怠杜绝在“摇篮”中。在认识职业倦怠对医疗差错的负面影响，我们应当加大人文关怀的建设，除了建立心理咨询室，还可通过心理热线、心理信箱等方式，定期为那些出现医疗差错的医生提供心理辅导；也可采用“共建、帮扶”的形式帮助其渡过难关，尽早走出心理阴影。还可以经常组织一些团队活动，让员工找到家的感觉，以积极饱满的状态投入医疗工作中。除了以上措施外，现代管理理论要求医院管理人员在挑选医生时就要注意到“人岗匹配”，就是“一些重要岗位选取一些心理素质良好的医生”以胜任当前复杂的医疗工作。对于那些具有早期职业倦怠的医生，如出现情感衰竭、去人性化，应当调换岗位，避免与患者直接打交道，一方面减少不必要的差错发生影响医院形象，同时也会缓解其职业倦怠。

当前部分媒体为了吸引大众眼球，获取暴利，有悖于职业操守，违背事实，对“医患纠纷”进行片面报道，“升华”矛盾，将患者与医务人员置于对立位置，使医患关系恶化，在损害患者利益的同时打击了医生工作的积极性，使得医生时常感觉到“委屈”“不被理解”，从而产生忧郁、焦虑的情绪并厌恶工作。“工作匹配理论”指出环境对人的心理影响甚大，所以良好的舆论氛围十分关键。这也要求当前的新闻信息媒体更应本着“实事求是，尊重科学”的原则进行客观的报道，不要过分追求新闻的“热点”而夸大医疗的负面报道，或是为了“博取眼球”进行不实的报道，进一步损害医患原本和谐的关系。现代医院管理理论认为医院应该有自己的宣传窗口，营造良好的舆论环境，对新闻媒体不要抱抵触和躲避的态度，及时与媒体合作宣传一些“好人好事”，树立正面的形象，提髙医生的个人成就感，降低职业倦怠；在面对危机时应当第一时间站出来坦诚相待，取得社会的理解和支持，不但会缓解当事医生的职业倦怠，也为构建和谐医疗环境创造有利的条件。另外我们已经意识到流行我国50年的“杜绝医疗差错”，是一种没有得到严格理论审查的可疑的管理理念。这种理念在本体论上忽略医疗差错致因和发生机制的复杂性，一味追求不切合实际的“杜绝”，在方法论上主张惩罚差错，不但不会减少医疗差错发生，反而可能由于“惩罚”加重医生职业倦怠状况导致下一个“医疗差错”的来临。所以“现代医院管理理论”认为当医疗差错出现时，不要像传统方式一样采用“共识、羞辱、责备”，而要在非惩罚、积极的氛围中分享经验和讨论解决问题的办法。当然现代医院管理理论也充分肯定医院建立医疗质量管理的重要性，认为时常对医疗差错进行分析与探讨是十分不要的，其目的在于让大家能够通过分析讨论获得相应总结经验，从“治未病”角度出发减少医疗差错的发生。由于医疗差错与职业倦怠具有相关性，因此医院除开展常规的全员性培训工作外，应重点加强医生医疗差错及职业倦怠方面的教育培训工作，釆取集中学习、知识竞赛等形式多样的方法，并逐渐形成一个良好的培养体系，进一步缓解职业倦怠并减少医疗差错发生。

（许秀萍　李利彪　陈　健）