城市公立医疗机构医生工作满意度、职业倦怠与离职意向的关系分析

关于公立医疗机构的界定，在国内通常意义上是指政府举办的、非营利性的医疗事业单位，类似于英国国家卫生服务机构（NHS）和美国卫生服务体系安全网（MSN）。按照卫生部的统计口径，我国公立医疗机构包括政府举办的医院、社区卫生服务中心（站）、卫生院、妇幼保健院（所、站）、急救中心（站）及专科疾病防治院等类别。由于公立医疗机构具有不同于一般医疗机构的特殊性质和功能，因此在我国医疗卫生事业中居于特殊地位，发挥着独特的作用。

我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，卫生服务系统是卫生事业有效运行的载体之一，而公立医疗机构作为卫生服务系统的重要组成部分，是维护卫生事业公益性的主要依托力量和实践者，担负着为我国全体社会公民提供高质量、低成本、易获取的公共卫生服务和基本医疗卫生服务，并推动医学科技的发展和创新，保障最广大人群健康需要的重要使命。

改革开放以来，我国公立医疗机构队伍不断壮大，截至2009年底，全国共有公立医疗机构113 624个，占全部医疗机构总数的12.52%，占所有非营利性医疗机构的20.58%。总体上这一比例不高，究其原因主要在于村卫生室、门诊部与诊所类占全部医疗机构的90%左右，但其多半为个体或社会举办，且规模气候较小。除此之外，在多数提供重要公共医疗卫生服务的机构类别中，公立医疗机构的数量仍占有明显的主导地位。如公立医院9651家，分别占该类机构总数与非营利性医院的47.56%和61.38%；政府办的社区卫生服务（CHS）中心3126家，分别占该类机构总数与非营利性CHS的59.93%和60.64%；政府办的卫生院共38 331个，分别占该类机构总数与非营利性卫生院的96.73%和89%；政府办的妇幼保健院（所、站）共2918家，分别占该机构总数与非营利性妇幼保健机构的96.62%和96.69%。以上四类公立医疗机构，无论从绝对数量及比例，还是从这些机构提供的服务量所占内部比重来看，都是不可替代的。

我国公立医疗机构卫生人员、卫生技术人员、执业（助理）医师占各自总人数的比例均达到65%以上，床位数更是占总床位数的81.64%。从经营财务指标来看，公立医疗机构资产数、净资产数、收入与支出额分别占总资产数、净资产数、总收入、总支出的比例都超过了80%。在业务状况方面，公立医疗机构的诊疗人次、入院人数分别占总诊疗人次、总入院人数的55.95%和88.71%。我国公立医疗机构规模相对较大，在人员配置、基础设施、诊疗设备及技术水平等方面都存在一定的先天优势。

根据所确立的研究目标与假设，并结合上述讨论，本研究得出以下结论：

（1）经多样本交叉检验，本研究编制的城市公立医疗机构医生工作满意度、职业倦怠与离职意向问卷信度、效度总体上符合心理学的测量要求，做修订后具备在医生群体中推广使用的价值。

（2）城市公立医疗机构医生工作士气有待提高，心理健康水平并不乐观；工作稳定性不足，但没有预期那么低；不同经济发展水平地区、不同级别机构的医生工作态度存在一定差异，但分布不具有完全一致性，且不足以解释相互关系。

（3）与个体属性因素相比，城市公立医疗机构医生工作总体满意度主要受外部情景属性要素的决定作用，31～40岁年龄段、中级职称的医生是最不满意群体。相对而言，医生对组织管理的满意度与工作总体满意度的关系最为密切。

（4）妇产科、儿科与急诊科医生产生职业倦怠的风险相对较高，工作本身满意度、工作回报满意度与社会执业环境满意度的提高能够降低医生职业倦怠，且科室因素对医生工作总体满意度与职业整体倦怠的关系具有调节效应。

（5）医生离职意向受个体因素、对工作与组织的态度因素和外部市场条件因素的共同影响。男性、31～40岁的医生离职意向较高，医生情感衰竭作为工作本身满意度、工作回报满意度与离职意向之间的中介变量而存在，年龄、工作易获性对医生工作总体满意度与离职意向的关系具有调节效应。

（6）作为综合性潜在概念，城市公立医疗机构医生职业倦怠对工作满意度与离职意向之间的关系产生部分的中介效应，该效应很可能主要来源于其情感衰竭维度，且该模型关系敏感性较低。

（7）机构领导的管理能力及政策水平、收入水平与分配合理性、工作属性优化与职业发展、政府责任的承担及执业环境改善是影响城市公立医疗机构医生工作态度的关键性事件，属应优先解决的问题，未来可能出现4类情景模式，在现有制度安排下，预测以缓慢改善或维持现状可能性较大，需加大政策干预力度。

根据实证分析及未来情景预测的结论，进一步结合对不同对象的访谈信息，针对关键性影响因素，本研究将从政府、社会、机构及医生自身等不同价值主体和层面的角度出发提出相关对策建议，以期通过多方共同努力，改进城市公立医疗机构医生对工作的满意程度，降低职业倦怠感与离职倾向，从而达到增强医生群体士气与稳定性，提高机构竞争力及改善医疗质量和效率的目的。

1.政府宏观层面

科学核准技术劳务价值，整体提高医生收入待遇标准。医生是高技术、高风险、高压力的职业，理应被赋予较高的收入。研究发现，大多数医生对自己的收入感到不满意，并且影响到他们的工作士气和稳定性，说明现阶段物质激励仍占据主要地位。在推进新医改的过程中，只有切实让医生的劳动付出普遍得到合理的物质回报，以体现医生的职业尊严，才能从根本上调动他们的积极性。

关于如何科学地补偿医院和医生的劳务，本研究认为应从3个方面入手：一是，核算医生到底该拿多少钱的标准问题，这需要有个参照系统，结合国外相关比例、国内财力及医生的期望值，目前提高并维持在社会平均工资的1.8～2倍左右比较合适；二是，在此基础上，分级确定各项技术劳务的服务价格问题，在推行基本药物制度、降低药品与设备、耗材价格的背景下，需要大幅提高人力价格回归到它们成本的本来面目，以调整重物不重人的扭曲体系，形成靠医生自己的劳动来养活自己的格局；三是，加大政府投入及转移支付力度，保障基层医生和经济困难地区公立医疗机构医生的收入待遇，满足他们的正当物质需求，以留住人才。

优化医疗执业环境，减轻医生职业风险的压力。建议：①进一步健全多层次医疗保障体系，逐步提高报销比例，同时完善公立医院补偿机制，消除其创收的压力和“红包”“回扣”等现象，以减轻患者的疾病经济负担，并改善行业的不利形象，这样促进医患双方重回信任轨道，预防、减少纠纷的发生；②建立医疗执业责任保险制度，当出现医疗事故或纠纷需赔偿时由保险机构介入调查，通过医疗行业和保险业的诚信互动，将医生从巨大的风险压力中解脱出来，以实现其职业风险的社会化，依靠缓冲区的建立避免医患直接冲突；③完善现有医疗纠纷的处置机制，倡导逐步将非诉讼解决机制引入到我国医疗纠纷领域，建立一个中立、公平、便民的第三方调解机制，建议由司法部门管理和监督，以促进医疗纠纷的解决走向多元化、人性化渠道，引导医患之间相互尊重和包容，缓解医患矛盾日趋紧张的势头；④加强涉医相关立法，特别要将医生的执业安全问题上升到法律法规层面，以维护医生的合法权益与人身安全。同时，政府有关部门应加强配合，依法坚决惩罚和打击干扰医疗机构和医生正常工作秩序、严重侵害医务人员身心健康的医闹行为，以净化社会风气，避免其恶劣影响的扩散效应。

提高公立医疗机构领导的职业化管理水平，改进领导行为。研究发现，公立医疗机构医生对机构领导行为的不满意程度较高，并对其离职产生重要影响，对此需加强以下三点：①严格把关公立医疗机构管理人员、特别是领导者的选拔任用环节，应逐步摈弃由卫生行政部门直接任命的方式，鼓励采取社会化公开竞聘的形式，将既精通医疗技术业务，又对行业政策及医疗保险、财务领域比较熟悉、具备一定管理水平的人才引入机构领导岗位；②借助我国公立医院改革的契机，进一步深化产权制度改革，探索各种形式的“管办分开”，一方面通过去行政化手段取缔医院领导者的官衔，级别，消除公立医疗机构的官僚习气和腐败源头，另一方面积极落实医院管理者应有的各项经营权利，如人事权、分配权等，并建立相应的绩效考核约束机制，以促进领导行为的科学化、民主化；③加大公立医疗机构领导的职业化培训力度，培训应以多种形式展开，包括官方组织的或民间的项目机会，并形成周期化的常态形式，让他们接受比较前沿的管理理论和模式，对各项行业宏观政策及市场环境保持敏感性，提高管理的职业化水平。

贯彻“强基层”的理念，降低三级医院医生的工作负荷强度。通过完善补偿政策、医保政策等措施，并积极开展社区家庭医生服务制度、社区首诊及双向转诊制度，加快城市社区卫生服务体系建设，引导一般性诊疗服务下沉，以合理分配病源流向，这样一方面可以降低三级医院医生的工作负荷，将他们解脱出来，专注于疑难杂症的诊疗和科研任务，减轻他们的工作压力和疲于应付的不适感；另一方面能够增加基层医生的工作业务量和各种考核要求，改变其失落空虚、无成就感的尴尬境地，以提高基层医生对工作意义和价值的认可。此外，本研究发现由于人力不够，妇产科、儿科与急诊科医生倦怠程度较高，政府相关部门应通过新建机构或扩大科室规模的形式，加大辖区内妇幼和急诊资源的配置力度，缓解妇幼医生及急诊医生的工作强度，提高其诊疗质量，降低医疗纠纷的风险。

2.社会中观层面

在社区范围内，有关部门或公益组织通过开展健康教育、发放医学读物等多种形式，加强对大众医学常识的普及和教育，提高群众的医疗卫生知识，使社会大众认识到现阶段医学科学的局限性和风险度，对医疗结果有科学合理的期望值，以减少医患双方由于信息不对称所引起的认知差异，使每个社会成员在进入医疗机构的时候具备成为“合格”患者的基本素质，促进医患互信和沟通。(www.xing528.com)

随着社会经济的发展，媒体舆论越来越受到关注，所传递的信息直接影响到群众对医疗机构和医生的道德评价，进而左右着医生的工作感受。建议加强对社会新闻媒体的引导和监督管制，特别对涉医新闻报道实施专业审查制度，规范舆论以客观、公正的原则报道医疗纠纷事件，减少断章取义和推波助澜，同时理性评价医生群体，既要对医疗行业内的黑暗面进行批评监督，也要对正面事件及他们的生存状态、奉献精神给予充分赞扬，构建和谐舆论环境，扭转社会偏见。

加强医学社会团体及协会的建设，发挥他们在涉医法律法规制订、解决纠纷、建立责任保险等方面的话语权，保护医生的各项权利；此外，医学团体还要在各自领域内利用其专业优势和影响力，积极宣传、强调医疗卫生工作的重要社会意义，维护医生的“白衣天使”的良好形象，使他们认识到自身工作的巨大价值，从而形成内在的持久激励，以减轻倦怠。

3.机构微观层面

（1）注重岗位匹配和工作自主性，强化部门合作机制。医疗机构管理者在确定医生工作岗位时，除其专业技术特长外，还应考虑不同的个性特征，增强人与环境之间的匹配度，实现人事相宜；同时，在临床诊疗指南的制度规范下，尽可能减少外界非技术性因素的干扰，真正赋予医生的工作自主权利，维护其职业地位。此外，加强临床科室之间、临床与医技科室之间、一线科室与行政后勤部门之间的协调合作机制，在机构内建立和谐的人际关系氛围，特别是改善行政管理与后勤部门的服务质量，提高一线临床医生的工作士气。

（2）完善内部绩效考核与收入分配机制，促进公平性。Adam S.认为，分配的社会公平性程度比绝对数量对员工的影响更大；另有研究则表明，程序性公平更能预测医生对工作的满意度。因此，公立医疗机构在整体提高医生收入水平的同时，还要注重完善内部绩效考核与分配机制。收入分配是一个敏感性强的问题，应集思广益、共同参与，在一线医务人员与管理后勤人员之间、医护之间、医生内部各职称类别之间找到利益均衡点，确定统一分配标准和程序，不能因人而异或带有主观随意性，以维持分配的客观与公正。

（3）树立人本理念，重视医生的职业生涯设计。根据需求层次理论及EGR理论，职业发展属于人的自我实现范畴，具有更稳定、更持久的力量。随着社会发展，作为知识型员工的医生自我发展需求逐渐增强，公立医疗机构管理者应关心医生的个人发展，为医生群体提供系统、有针对性的培训和再教育机会，如外出学习、攻读学位、交流进修等，不断提高其知识和能力，帮助他们在晋升过程中获得更多筹码；同时，对医院工作及医生分工进行有意识设计，注重管理技能的培养及尝试分类管理政策的实施，拓宽医生职业路径。

（4）明确医院发展目标和核心文化，提高对医生的精神激励。Locke的目标理论认为，当工作具有明确的目标时，能够产生较大的激励作用，引导人们去达到某种特定的结果，并显著提高绩效。公立医疗机构领导应鼓励医生群体的积极参与，在与员工的良性沟通下共同设立明确的发展目标，既包括近期目标，也包括长远目标，以此增强对医生的精神激励效果。此外，各公立医疗机构还应树立自身的核心文化理念，提高医生的归属感和稳定性。

（5）积极开展医生心理健康教育与培训，合理释放工作压力。各级公立医疗机构都应正视医生自身存在的心理健康问题，通过定期开展心理培训与辅导，使他们获得自我调节的方法；同时，医院应帮助医生处理各种类型的医疗纠纷和突发事件，内部工会等组织应为医生提供一个情绪宣泄的正常途径，保证他们的不良情绪及压力能够得以及时排除和释放，将有关心理问题解决在萌芽状态，提高医生的整体心理素质和健康水平，以保持工作热情和效率，实现快乐工作。

（6）加强对重点人群的关注，稳定医疗中坚力量。研究发现，处在31～40岁年龄段、中级职称者是最不满意，也是离职倾向最高的的群体。这部分人群正处于技术爬坡期，且多半为科室的中坚力量，与患者接触最为频繁，工作负荷和压力较重，应成为优先保护的对象。公立医疗机构应特别关注中间层次医生的后续成长问题，为他们进一步的职业发展提供合理空间，并在资源有限的前提下，在内部福利待遇、执业责任保险、休假制度、家庭援助计划及心理防护等方面向这部分重点人群倾斜，缓解他们的压力，以维持医疗中坚力量的稳定性。

4.医生自身层面

改变个体与改变环境同等重要。医生要学会自身调节，即使是因偶然因素选择了这个职业，也要摆正心态，努力培养自己对医学的兴趣，避免产生抵触情绪；同时，要加强和调整对自身能力与机会的认知，正视各种挑战及晋升等过程中遇到的挫折，并学会正确处理人际交往的本领，特别需要掌握医患、医护之间有效沟通的技巧，尽可能减少矛盾的产生。

此外，医生应严于律己，坚决抵制工作中各类违背道德规范和损害患者利益的违纪行为，以免遭受社会攻击引发内心冲突；应积极寻求各种社会资源的支持，合理安排时间，处理好工作与家庭之间的冲突，培养广泛的兴趣和爱好，丰富个人的业余生活，以便缓解工作带来的紧张。

本课题遵循社会学的研究思路，采用定量与定性相结合的方法，对我国城市公立医疗机构医生的工作态度进行系统调查研究，重点探讨了医生工作满意度、职业倦怠与离职意向之间的模型关系，其创新之处主要表现在：

（l）面对我国健全基层医疗服务体系和公立医院改革的大环境，本课题有针对性地选择以城市公立医疗机构临床医生为特定研究对象（同时覆盖一级、二级、三级机构）开展大规模工作态度调查，在国内尚未见到类似研究。同时，在吸收相关成果的基础上，本研究进一步发展了符合中国文化特色、兼顾医生职业特殊性的专门化调查工具，跨样本验证性因素分析表明具有良好的信效度。

（2）本课题基于多学科相结合理论视角，采用高阶验证性因素分析（HCFA）、结构方程模型（SEM）、多样本恒等检验等高级统计学方法，首次将心理与行为科学中的工作满意度、职业倦怠及离职意向3个有关工作的态度概念同时整合在一个模型框架内进行研究，实证结果表明三者之间的结构关系假设得到了支持，即发现医生工作满意度对离职意向的作用中存在着职业倦怠（主要依靠情感衰竭）的部分中介影响，这进一步丰富了管理心理学态度理论，也是对这些离职动因模型的一种补充。此外，本文还验证并发现了部分人口社会学因素和外部劳动市场因素（工作易获性）所起的调节作用。

（3）本研究在对城市公立医疗机构医生工作满意度、职业倦怠及离职意向现状及其关系的系统描述与诊断分析基础上，首次采用现代管理学中的情景分析技术对医生工作态度的未来发展态势进行了估计和构建，并预测了各类情景发展模式的发生路径及其概率大小，有利于决策者预先采取一些灵活性措施，以更好地适应环境变化，这体现了一种权变的思想。

虽然有关工作态度的研究迄今为止取得了很多进展和收获，但仍有需继续探讨的问题。如职业倦怠的产生机制与发展阶段尚没有清楚的界定，它对工作满意度是否存在回馈影响、在工作满意度与离职意向的关系中是否同时存在调节效应都还有待进一步考证，而这三者与其他工作态度如组织承诺、工作参与等变量之间的复杂结构关系也必将得到更多的研究。此外，对一些态度概念的测量维度及其评价标准仍将是继续研究的热点问题。

由于本研究仅以某省为样本来源地，期待相关研究结果能在更大范围的人群内进行验证。同时，随着实验研究和心理测量技术的发展，从个体和组织角度，有关工作态度与行为变量（如工作绩效、缺勤、流失等）之间关系的纵向干预性研究也将更多地提上日程，一些高级统计学方法，如结构方程模型、多层线性模型及潜在类别模型等，将由此会应用到未来的研究中。

（艾　星　贾卓敏　郝雪梅）