社区医生人格与工作负荷对职业倦怠的影响研究

2010年10月28日，在北京时代美术馆正式启动了“寻找最美乡村医生”的大型公益摄影活动；2012年随着图片和纪录片的展播，人们再次向这些居民健康的“守护人”致以崇高的敬意。2003年“非典”的阴霾已经散尽，但是其中涌现出的以钟南山院士为代表的一批优秀医生的精神却不能被人们忘记。在“非典”猖獗时期，他们始终在医疗最前线救死扶伤，有的甚至为此献出了自己宝贵的生命。2008年汶川大地震，第一时间赶到现场的除了我们敬爱的解放军战士外，还有一批妙手仁心的医护人员，他们不顾自身安危，尽最大能力抢救灾民，因为他们深深地明白“时间就是生命”的含义。2012年“寻找最美乡村医生”活动中，一幅年轻乡医背着药箱溜索过江的照片吸引了众多参观者。他是云南省怒江州福贡县鹿马登乡赤洒底村乡村医生李佳生，靠着最基本的医疗手段和几乎原始的交通方式，坚守着每天24小时、每周7天的工作岗位，成为当地百姓的救星，用一个自制的由铁滑轮和麻绳圈组成的滑具，悬空锁扣在一条400米长、50米高的钢索上溜索过江，感受着怒江的水在身下翻滚怒吼，克服着内心的恐惧，为江对面的村民送医送药就成为每天必修的功课。就在人们对这些优秀医生心生敬意的同时，也出现了一些令人痛心疾首的“医患纠纷”——患者砍杀医生的事故。2012年3月23日，哈尔滨医科大学某附属医院年轻的实习医生王某的生命永远地终结在了一个患者的手中。此事故造成了恶劣的影响和沉痛的教训，但悲剧没有就此止步。11月13日，发生在安徽医科大学某附属医院的袭击医务人员案件中，泌尿外科护士长戴某某身亡。仅仅过了半个月，29日，天津中医药大学某附属医院医生康某某被患者手持利斧砍死。康医生的同事们一边料理康医生的后事，一边决定不让子女从医。2011年8月8日，中国医师协会在北京公布我国第四次医师执业状况调研结果。调研覆盖了北京、河北、山西、广东、海南等地，共发放调查问卷5683份。发现我国48.51%的医师对当前执业环境不满意，70.67%的医师将“医疗纠纷、工作量大以及患者的期望值太高”列为工作压力的主要来源。医生这个群体所遭遇的职业困境不容乐观。这些事件和数据甚至引发了网友悲伤的讨论“二十年后，我们找谁看病”。因此，对医生职业现状的关注又被推到了风口浪尖。

在医生这样一个庞大的群体中，还有一个特殊的群体，他们被称为居民健康的“守护人”，与社区居民的联系非常密切，他们就是社区医生。

1994年，我们国家开始探索医疗体制改革的经验，从此拉开了医改的序幕。在这个过程中，针对社区卫生服务现状，逐渐探索出了“小病进社区，大病去医院，康复回社区”的社区卫生服务模式。这就表示，未来80%以上的疾病（常见病、多发病和慢性病的初级诊疗任务）将交由社区的全科医生来解决。

随着社区卫生服务的不断完善，社区医院与人们的关系也越来越密切，社区医生也成为人们身边的健康监护人。由于社区医院的便利、便宜、方便等因素，人们开始接受和认可社区医生。但因为我国社区卫生服务还处于起步阶段，目前的工作重点主要在健全其服务功能上，社区医生的工作制度还不完善，他们目前还面临着一些困难。根据一些调查研究和报道，问题主要包括：①工资低。据广州市公布的资料显示，该市社区卫生技术人员目前每年平均收入仅为全市卫生系统职工年平均工资的75%。长期以来，我们各地区的社区医生拿着微薄的薪水，为最广大的群众服务。这也造成了社区医生招聘难、离职率高，面对日常生活时会有很大的压力。②任务繁重。社区医疗服务机构往往是以家庭为单位、以居民的健康为中心，社区医生主要负责社区常见多发病的医疗、社区高危人群的健康管理、社区慢性病患者的系统管理、社区重点人群的保健（包括老人、妇女、儿童、残疾人等），以及基本的精神卫生指导、计划生育教育和伤残社区康复；他们要做到全天候服务、预约上门服务、加班延时服务、规范化服务。这些都需要社区医生具备很高职业技能和人际交往能力，以及较强的身体和心理承受能力。③晋升难。长期以来社区卫生机构医务人员晋升要求严格，晋升副主任医师、主任医师必须有国家级刊物的第一作者论文，这使很多人对晋升可望而不可即。面对如此实际的问题，我们的社区卫生服务发展还没有有效地给出相应的策略，所以这些都会使社区医生面临着工作和生活中带来的压力。当个人不能有效应对这些压力时，就会表现出一系列与之有关的心理、生理综合征，即职业倦怠。

这样一群社区医生，可能一辈子都无法体会大医院医生的风光，但他们却同样感受着患者的信任和依赖。另外与二、三级医院很大的一点不同是，他们的工作需要更多的入户主动联系居民，比如要开展健康调查、建立居民健康档案。因为住户对社区卫生系统还没有普遍性的认识，因此会存在误解、不信任和不支持。在没有良好的外界支持的情况下，个体又面对着巨大压力时，发生职业倦怠的情况非常普遍。根据2011年中国卫生统计年鉴，社区卫生服务机构共有38.95万医生和3万多服务中心，乡镇卫生院共有115.13万医生和3.8万机构，他们经年累月地在自己的岗位上默默地奉献着。因为职业倦怠会让个体感到身心疲倦、工作成就感不高、疏离服务对象等。医生是以人为服务对象的，责任重大，不容得有一点疏忽。医生的职业健康不仅关系其自身，而且关系到医疗服务的质量、患者的生命、医患关系，甚至社会的稳定和谐发展，因此需要对此问题予以重视。

分析国内外研究现状发现，对职业倦怠的研究主要集中在职业倦怠相关因素的探讨和编制本土化职业倦怠测量工具两大方面（赵崇莲，苏铭蹇，2009）。纵观医生职业倦怠研究进展，职业倦怠现状已经引起了相关研究人员的重视，并主要从医生职业倦怠的影响因素、干预研究和职业倦怠后果研究出发。关于医生职业倦怠的影响因素，研究者主要从社会因素、组织因素和个体因素3个方面进行了探讨（纪海英，刘惠军，2011）。国内外关于人格特征、工作负荷、应对方式与职业倦怠的关系的研究，主要是分别测量各前因变量对职业倦怠的影响，对于人格特征在职业倦怠的发生中的作用机制却鲜有涉及，而现在的研究也越来越重视个体因素与情境因素的相互影响。另外，社区医生作为医生群体中的一个特殊组成部分，以此为研究对象的文献比较少，因此本研究是对医生职业倦怠调查研究的深化，是对影响职业倦怠因素的补充和职业倦怠理论的系统化。

随着我国社区卫生服务系统的不断完善，社区医生的重要性日益凸显，落到他们肩上的责任也越来越大。作为高质量初级卫生保健服务的提供者和居民健康保健系统的“守门人”，国家和人民都对他们寄予了厚望。国外有研究表明，在社区医生中，职业倦怠是一种普遍的症状（Ghaida，Al-Shoraian，Mohsen，Mohamed ＆ Medhat，2011；Jean，Hakan ＆ Magdalena，2007）。而国内相关研究多集中于省市级大型医疗机构，因此，本研究以社区医生为研究对象，关注其工作负荷和职业倦怠的现状，增加了对社区医生群体的关注度，并与二、三级医院的医生进行比较，探讨他们职业倦怠维度的不同，对于改善社区医生职业倦怠状态起启发作用。并通过对现状的描述，引起国家相关部门的注意，对完善社区卫生服务系统将具有更加现实的意义。

通过对人格特征和职业倦怠间的关系研究，寻找医生与个体特质的良好匹配，既为个人职业生涯规划提供良好的方向，也为各单位选拔人才方面提供实际的方法。

通过对社区医生应对方式的测量，重点探讨作为个体心理资源的应对方式在人格特征、工作负荷和职业倦怠之间的作用机制，并阐述积极有效的应对方式，对社区医生自我认知、缓解工作压力、自我心理调节、减轻职业倦怠起引导作用。另外，通过应对方式的作用机制研究，对于心理咨询方向提供好的着手点，完善职业倦怠人群咨询理论，并为心理咨询的实践提供依据。

本研究结果显示，社区医生职业倦怠检出率达72.8%；使用同一测量工具的李永蹇和李艺敏（2007）、侯讳和李永蹇（2007）、李永蹇和李艺敏对教师、法官和护士职业倦怠的检出率分别为62.6%，69.9%，69.1%。社区医生的职业倦怠现状令人担忧。与我们国家二、三级医院的医生相比，虽然工作负荷不及二、三级医院医生大，但社区医生的成就感降低现象要更严重，这与我们国家目前的社区卫生服务以及卫生机构的设置有关。社区医生主要面对社区人群，以健康预防为主，为居民提供预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导的“六位一体”综合性服务。虽然国务院出台了一系列政策强调了社区卫生服务的重要性以及提供了保障，但是，在转型的过程中，对于社区医生仍然存在几个问题：其一，工作岗位吸引力低，应聘者寥寥，优秀人才的才华难以施展；其二，经济收入低并分配不均衡，有些医疗人才确有一技之长，工作业绩也突出，但经济收入与一般医务人员无差别，劳动价值得不到体现；其三，晋升技术职称难，使具有上进心的医生不愿在社区医院工作；其四，精神成就低，有些医生在社区医院虽然付出了劳动，取得了突出成绩，却得不到应有的精神鼓励。因此，这些问题的存在都导致了与西方国家相比，甚至与我们国家二、三级医院的医生相比，形成了我们国家的社区医生成就感降低严重的现状。黄永良提出，可以通过分别提高社区医生的技术成就感、经济成就感和精神成就感来留住社区医务人员。

通过与二、三级医院的医生进行的工作负荷和职业倦怠的比较可以看出，二、三级医院的医生较社区医生对工作负荷的感知要更大，职业倦怠的现象也更严重，但社区医生的成就感降低现象更严重。推测此结果的原因，社区医生对工作负荷的感知更低主要与工作条件环境现状有关。我们国家社区居民对社区卫生服务的认识还存在一定偏差，认为只有保健或者“小感冒”等小病才去社区医院，这样的认知不仅造成了大医院“一床难求”的紧张局面和医生负荷增大的现象，也造成了社区卫生服务资源的浪费。另外，二级医院的医生人格解体和成就感降低现象经过事后检验发现最严重，职业倦怠的检出率也是最高的，这一群体的医生也值得相关研究人员的注意。

通过对社区医生人格现状的分析可以看出，有近1/3的社区医生表现出不太关心人、内向、情绪不稳定的人格特征。但是究竟是社区医生在工作之前就已形成了此种稳定的人格特征，还是工作之后，特定的工作环境和工作内容形成了“社区医生人格特征”，还有待进一步研究。

通过对社区医生应对方式与全国常模的比较可以看出，社区医生较多采用积极的应对方式而较少釆用消极应对方式。例如董霏和罗园园对医生的应对方式和心理健康状况进行初步研究时发现，医生的消极应对因子分要显著低于健康成人，说明医生比较少采用消极应对方式；马继东、潘赞和鲍苏对精神科的医生进行应对方式调查时发现，精神科的医生较多使用积极应对方式，较少使用消极应对方式来解决问题。这可能与医生的工作性质有关，也可能与医生受过良好的教育有关，但是至于是医生从事医疗工作之前就善于少用消极应对方式，还是在工作和学习的过程中逐渐形成的良好应对方式，有待进一步探讨。进一步分析发现，社区医生最常采用的应对方式有“尽量看到事物好的一面”“改变自己的想法，重新发现生活中什么重要”“找出几种不同的解决问题的方法”和“借鉴他人处理类似困难情景的办法”，前两者类似心理治疗中认知行为疗法的“寻找不合理信念并与不合理信念辩论”，这些积极应对方式的习惯可能与社区医生特殊的工作环境有关，可能平时的工作中能够更多地接受到专业的应对不良行为的知识。

根据统计分析的结果，人格特征的精神质和内外倾与工作负荷有显著相关，精神质程度越高，对工作负荷的感知越小、越外向，对工作负荷的感知越大。这一结果与艾森克的理论不符，艾森克认为外向的人皮层唤醒水平低，结果阈限比较高，较少地感受到来自工作的重压。本研究结果不能支持这一理论，可能与对工作负荷的测量有关。本问卷主要考察社区医生主观上对工作负荷的感知，可能精神质程度低、外向的医生能够更多地感知到对工作的责任感，所以感知到较高的工作负荷。

另外，社区医生的精神质和神经质程度越高，越不常采用积极的应对方式，越外向，越常采用积极的应对方式，而社区医生的精神质和神经质程度越高，越易采用消极应对方式，越外向，越不易釆用消极应对方式。这一结果符合艾森克的人格理论，另外也与周晓敏、卢莲和周游的研究结果一致，可以支持人格特征与应对方式相关的理论。通过统计分析结果可以看出，工作负荷与积极应对正相关，即社区医生感知到的工作负荷越大，越能采取积极的应对方式来应对。这一结果与王玲凤对特殊教育教师的调查结果比较一致，这两类群体在面对压力或者感到比较大的工作负荷时，能够采取积极的应对方式，这种方式有助于缓解工作中面临的压力和负荷，有助于减轻职业倦怠。

根据相关分析的结果可以看出，工作负荷与情感衰竭呈显著正相关，与成就感降低呈显著负相关，即感受到工作负荷大的社区医生更容易情感衰竭，但是不容易感到成就感降低。而且回归分析的结果也显示，工作负荷可以正向预测情感衰竭和人格解体，但是却负向预测成就感降低，这就发生了比较有趣的现象，即对于职业倦怠总体来说，工作负荷并非越低越好，也不是越高越好，虽然情感衰竭是职业倦怠的核心成分，但成就感降低是职业倦怠的自我评价成分，也占据着重要位置，所以社区医生对工作负荷的感知应该维持在一个平衡点，既不至于太高而感到情感衰竭也不至于太低感到低成就感。

国外研究者Arie，Nurit和Amiram的研究显示，工作负荷可以预测高水平的职业倦怠和身体疲劳，但该研究者并未将职业倦怠按照Maslach的理论分为情感衰竭、人格解体和成就感降低3个维度进行测量，而是分为身体疲劳、认知疲倦和情感衰竭，所以对于本研究来说，未能进一步研究工作负荷和各个维度之间的关系，找到适当的平衡点，不免是一个遗憾。(www.xing528.com)

相关分析结果显示，人格特征的精神质和神经质与职业倦怠的三维度呈现显著正相关，而内外倾维度与职业倦怠呈现显著负相关，这一结果与王侠和李建明对ICU护士、梁小花对高职院校辅导员、郭长华和刘晓林对监狱警察、尹晓明对中学教师关于人格特征和职业倦怠的研究结果一致，可以得出社区医生人格特征和职业倦怠的关系并不具有特异性，而是普遍人群的共同特征。

国外研究表明，个体人格特征是职业倦怠一个不可忽略的影响因素。在同一工作环境中，管理相同、教育和经验背景相同的个体对相同的压力源通常有不同反应，这说明具有某些人格特征的人容易成为职业倦怠的高发群体（Btihler ＆ Land，2003）。本研究结果与此相符。艾森克认为，具有精神质（P）特征的个体往往会表现为自我中心、冷漠、冲动、敌意、攻击性等，这样在与人交往时也会出现冷漠等现象；内外倾向E分高即外向的人的特点，主要表现为诙谐、活泼、机智、乐观和其他一些表示喜欢与人交往的特质，除此之外，外向的人皮层唤醒水平低于内向的人，结果他们的感觉阈限比较高，因此对感觉刺激反应小，在面对工作重压下，较少地感受到来自工作的压力，并抑制情感衰竭和成就感降低；神经质（N）分高的人倾向于情绪的过度反应，并且在情绪唤醒后很难恢复正常水平，他们经常抱怨如头痛、背痛等躯体不适和担心、焦虑等不明确的心理问题。因为个人人格特质的特异性，通过本研究也可以得出P分高E分低、N分高的人更容易职业倦怠。

在控制了与社区医生可能有关的人口统计学变量之后，神经质可以正向显著预测情感衰竭和人格解体，精神质可以正向显著预测人格解体和成就感降低，而内外倾可以负向显著预测情感衰竭和成就感降低。因此，本研究建议将人格特征的测量作为人才选拔和配置的工具之一，可以更好地建设社区医生团队，提供优质的社区公共卫生服务。除此之外，人格特征也是人们应对工作压力的有效心理资源之一，所以社区医生个体不要受制于自身人格特征而被动地适应工作环境，而应该积极主动地尝试利用自己的人格特征的优势和特色去适应社会环境，应对社会压力（刘乐功）。

另外，通过对社区医生人格特征现状的调查可以看出，P分高、E分低、N分高的社区医生约占调查样本的1/3左右，提示相关决策部门可以多加关注此群体的职业倦怠状况，提前预防。

相关分析结果表明，越釆取积极的应对方式，人格解体和成就感降低现象越不严重，越釆取消极的应对方式，职业倦怠现象越严重，回归分析结果显示，积极应对方式能够负向预测成就感降低，且消极应对能够正向预测人格解体和成就感降低的发生，这与黄云、马辉和张宁对社区医生的职业倦怠情况研究结果一致。国外许多研究（Polman，Borkoles ＆ Nicholls，2010；Prati，Pietrantoni ＆ Cicognani）表明，釆用自责、寄托于宗教以及回避型的应对方式会促进高职业倦怠的发生。而Giinttsen和Tistiin也将认知型的应对方式作为一项措施对职业倦怠水平较高的护士进行了干预，结果发现经过干预的护士，情感衰竭的现象有明显下降，虽然在6个月后情感衰竭水平又有所上升，但是釆取重复干预的措施可以有效地缓解职业倦怠，其中认知型的应对方式主要包括找到问题的解决方法、倾诉、寻求建议等积极的应对方式。

根据解亚宁对所编制简易应对方式量表的看法，他认为所谓积极和消极是相对的，并不是积极的应对方式就一定有积极的后果，或消极的应对方式就有消极的后果，不同的应对方式，在不同时间和情景，在不同的人身上，会有不同的结果，需要根据不同的情境进行探讨。根据本研究的结果，除积极应对方式中的第六条“坚持自己的立场，为自己想得到的斗争”与情感衰竭维度呈显著正相关外，其余均为积极应对方式可以负向预测职业倦怠，而消极应对方式可以正向预测职业倦怠，由此可以看出，对于社区医生群体的职业倦怠现象，多釆取积极应对方式，少釆取消极应对方式可以有效缓解职业倦怠的产生。

关于应对的理论有很多，主要有过程理论、特质性应对理论、情境特征应对理论，其中的特质性应对理论认为应对策略有一定的跨情境稳定性。近期的研究者则认为，人格特质的跨时间跨情境稳定性作用于应对行为，使得应对策略也具有跨时间和跨情境的稳定性（张治玲，甘怜群）。而本研究的结果与此理论相符，相关分析结果显示，人格特征的精神质和神经质与积极应对呈负相关，内外倾与积极应对呈正相关，而精神质和神经质与消极应对呈正相关，内外倾与消极应对呈负相关，通过进一步的多重回归分析也可以看出精神质可以负向预测积极应对，可以正向预测消极应对，而内外倾可以正向预测积极应对，神经质可以正向预测消极应对。

本研究假设工作负荷和应对方式在人格特征和职业倦怠之间起中介作用，经过路径分析显示，只有工作负荷和消极应对是显著的中介变量。人格特征对职业倦怠的作用机制，除了直接作用外，更多的还有通过工作负荷和消极应对的间接作用。

虽然以往文献曾经考察过不同群体人格特征、应对方式、工作负荷等对职业倦怠的影响，但对应对方式、工作负荷在其中所起的作用涉及较少。本研究的回归以及路径分析结果显示，控制了人口统计学变量之后，精神冷漠、性格内倾、情绪不稳定、不采用积极应对方式、采用消极应对方式的社区医生更容易职业倦怠。影响社区医生情感衰竭的直接因素有神经质和工作负荷，提示情绪不稳定，对各种刺激的反应都过于强烈并且感到工作负荷大的社区医生，较易发生情感衰竭；影响人格解体的直接因素有精神质和消极应对，提示自我中心、冷漠以及经常采取消极应对方式的社区医生更容易疏远患者；影响社区医生成就感降低的直接因素有精神质和工作负荷，提示精神冷漠、感知到工作负荷比较小的社区医生更容易出现成就感降低现象。除此之外，人格特征各因素还有通过工作负荷和应对方式对职业倦怠的间接作用，即精神质的个体越容易采取消极应对方式，从而促进了人格解体的发生，神经质程度高的个体容易采取消极应对方式，进一步促进了人格解体的发生；另外，外向的社区医生更容易感觉到高度的工作负荷，进一步减少了成就感降低的发生，这其中工作负荷完全中介了内外倾和成就感降低的关系。通过路径图还可以看出，虽然采用积极的应对方式可以有效地缓解职业倦怠的发生，但是消极应对在其中所起的作用更大，因此，社区医生要加强对积极应对的学习，避免采用消极应对方式。这一结果表明，人格特征影响职业倦怠的工作机制是复杂的，工作负荷和应对方式在其中起了重要作用，扮演了中介的角色，也提示我们与个人有关的因素虽然能够独立影响职业倦怠的发生，却又是相互关联的。

Harrison提出的社会胜任模式（social competence model）、Carroll和White提出的生态学模式（ecological framework）以及Leiter和Maslach提出的人-岗匹配模型，均是从个体与工作情境间的互动关系出发来探讨职业倦怠的，认为职业倦怠并非从事某些工作的必然结果，而是个人和组织环境的互动发生了失调，可能是个人能力不能胜任此份工作，也可能是个人所具有的特质和态度与工作环境不符。因此，本研究研究了少有人研究的社区医生的工作负荷和应对方式在人格特质与职业倦怠之间的中介作用。这个结果与日本学者Jin Narumoto等对老年人专业护理人员的倦怠调查结果一致。总体而言，本文中介效应的发现具有一定的理论意义：该结果初步揭示了人格特征会部分通过工作负荷和消极应对作用于职业倦怠的具体过程和机制。同时，丰富了职业倦怠的人格影响机制理论。因此，在今后的职业倦怠预防和干预工作中，不仅可以从工作特征入手，而且要重视人格特征的影响，社区医生要加强心理学相关知识的学习，培养健康的人格，釆取积极的应对方式，改变不合理的认知，提高自己的身心素质。

（1）社区医生职业倦怠的检出率比较高，职业倦怠现状堪忧。社区医生所感受到的工作负荷为中等偏低程度，与二、三级医院医生相比，成就感降低现象非常严重。社区医生中高精神质、内向、高神经质人格特征的约占28.3%。另外，社区医生会更多地采用积极应对方式而较少的釆用消极的应对方式。

（2）社区医生人格特征、应对方式、工作负荷和职业倦怠之间相关显著。人格特征的精神质与工作负荷呈显著负相关，而内外倾与工作负荷呈显著正相关；人格特征的精神质和神经质与应对方式的积极应对呈显著负相关，内外倾与积极应对呈显著正相关，精神质和神经质与应对方式的消极应对呈显著正相关，内外倾与消极应对呈显著负相关；工作负荷和积极应对呈显著正相关；人格特征的精神质和神经质与职业倦怠的各维度（情感衰竭、人格解体、成就感降低）均呈现显著正相关，内外倾与职业倦怠的各维度（情感衰竭、人格解体、成就感降低）均呈现显著负相关；工作负荷与情感衰竭呈显著正相关，与成就感降低呈显著负相关；应对方式中的积极应对与人格解体、成就感降低呈显著负相关，消极应对与职业倦怠三维度（情感衰竭、人格解体、成就感降低）均呈显著正相关。

（3）社区医生人格特征、应对方式、工作负荷可以显著预测职业倦怠。神经质、工作负荷、内外倾对社区医生的情感衰竭有显著的预测作用；消极应对、精神质、工作负荷、神经质对社区医生的人格解体有显著的预测作用；积极应对、精神质、内外倾、消极应对、工作负荷对成就感降低有显著预测作用。

（4）工作负荷和消极应对在人格特征和职业倦怠之间起中介作用。工作负荷完全中介了内外倾和情感衰竭、成就感降低的关系；消极应对部分中介了精神质和人格解体的关系，完全中介了神经质和人格解体的关系。

（贾卓敏　艾　星　刘　刚）