临床医生职业应激及影响因素研究

应激（stress）是人与环境的一种关系，其中环境（应激源）被评价为超过机体正常能力或资源而成为重负或压力，并对机体的健康（安宁）构成威胁，是个体所产生的一类特殊心理、生理和行为反应。美国职业安全与卫生研究所（national institute for occupational safety and health，NIOSH）在1999年出版的《工作紧张》一书中明确定义职业应激：当工作要求与工人的能力、资源或需求不满足时，发生的有害的生理与心理反应、工作紧张可导致健康不良甚至伤害。

国外在20世纪60年代就开始了职业应激对人体生理、心理和行为功能影响的研究，主要包括职业应激与疾病、健康相关行为、工作满意度的关系以及职业应激干预控制等，而且多为队列研究和病历-对照研究。

工作要求与自主程度是职业应激的影响因素。Paul A.首次采用工作内容问卷和Maslach职业倦怠量表探讨医务人员职业应激与职业倦怠的关系，研究结果显示，通过控制年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、子女数、每周工作时间和倒班作业后，高工作要求、低自主程度与职业应激（工作满意度、抑郁、心身症状）具有显著相关性。其他工作特征（职业危险、体力消耗、社会支持、危险暴露）与职业应激也存在一定联系。R.M.Agius等将工作要求列为健康服务咨询中会诊医生产生应激的潜变量，探讨会诊医生应激适应方式的形成，其分析结果显示：根据医生工作要求方式可分为医疗型、学术型、行政型。他们的主观应激源主要包括医疗责任、要求准时、组织约束、个人自信。

2003年，Smith R.发表了《为什么医生不快乐》一文，指出医生不快乐的最明显的原因就是工作量大以及缺乏支持。Griffiths等研究表明，医院初级医生长时间的工作、环境要求以及学徒角色的要求，都使他们成为职业应激的高危人群。M.Linzer采用要求-控制-支持模式评估美国内科医生应激情况，研究结果显示工作要求（比如病情复杂患者、会诊时间要求）是内科医生应激的危险因素。通过调整医生的日常工作、给予更多工作控制权、改善工作环境、给予更多支持有助于降低内科医生应激水平。K.Peltzer采用随机抽样调查的方法对南非医生的职业应激与职业倦怠症状进行研究，研究结果显示医生职业应激水平高，总体职业应激指数得分为4.9。主要职业应激源包括：缺乏组织支持、低收入、需承担其他工作及高频率职业应激、工作时间长、现场做重要决定、处理紧急情况。女医生缺乏支持显著高于男性。医生存在高水平职业倦怠（情感倦怠和去人格化），职业应激可预测情感倦怠和去人格化。

职业应激影响医生身心健康。英国，A.J.Ramirez等在医生（消化科医生、外科医生、放射科医生、肿瘤科医生）职业倦怠与心理性疾病发病率关系研究中，通过调查882名医生研究发现，工作满意是医生心理健康的保护因素，而工作应激则是危险因素多数研究结果显示，医生心理性疾病发病率从19%上升至49%，高于一般职业人群（18%）。

职业应激与生活方式息息相关。K.Belkic采用医生职业应激指数（OSI）探讨女内科医生生活方式相关肿瘤危险因素（LRCRF，包括吸烟、肥胖、久坐、饮酒）与职业应激的关系。多元相关分析结果显示医生职业应激指数与LRCRF存在显著的多元相关，这些职业应激包括工作时间长、有限的解决问题策略、临床医疗难题缺乏帮助、缺少监督责任（肥胖/久坐）。

我国职业应激研究起步较晚，研究内容主要包括职业应激调查及职业应激与心理健康、职业倦怠、工作能力的关系等，且多为横断面调查。

在我国，医护人员职业应激水平高于其他类似职业人群。朱伟等采用对照研究的方法，研究结果表明医务人员的职业应激水平高于类似职业人群（工程技术人员、银行职员、科研人员和教师）。曾繁华等对医师与教师的执业紧张水平与工作能力进行对比研究发现，医师的职业任务和紧张反应显著高于教师。

职业应激是医务人员身心健康的危险因素。朱伟等研究发现，医务人员职业应激负荷越高其生命质量越差；职业应激、应对资源的性质和特征不同，对生理、心理健康的影响也有差异，对心理健康的影响大于生理健康。大量的流行病学调查和心理学报告都显示，职业应激是多种疾病的危险因素，如高血压和冠心病、免疫系统疾病、女性生理期紊乱、神经行为的异常等。李丹等研究表明，大医院急诊科室医护人员群体职业应激程度较大，血糖和血脂水平较高。

杨文程对辽宁省1300名医生调查研究发现，职业应激变量和职业倦怠变量对抑郁倾向有显著影响。李冬梅等采用横断面调查方法，随机抽取辽宁省540名医生调查研究发现，低回报、高付出、焦虑症状明显；心理要求越低、人际关系、个人独立性及参与决策的程度越低，越容易增加焦虑的发生。黄华兰等应用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）及护士职业压力原量表对779名在岗护士进行调查，结果表明护士抑郁和焦虑发生率分别为36.3%和14.2%，两者并存者占11.6%，SDS和SAS标准分均值与国内常模比较有统计学意义（P＜0.01）；精神卫生与职业应激成高度正相关（P＜0.001）。

职业应激影响工作能力。戴文涛、林嗣豪等采用工作能力指数和职业应激量表（OSI-R）研究表明，工作能力与职业任务和个体应激反应之间呈负相关，其中工作能力与个体应激反应之间呈显著相关（P＜0.01）。

医务人员职业应激受多种因素的影响，多位学者研究表明，不同性别、文化程度、婚姻状况、科室、医院等级的医务人员职业应激水平存在差异。谢震宇等研究表明：家庭人均月收入＜1000元者的自主程度、社会支持、回报得分均低于家庭人均月收入＞3000元者；每周工作时间越长者的工作要求、付出、内在投入得分也越高，回报得分则相反；需要倒班的医务人员工作要求、付出、内在投入得分高于不需要倒班的医务人员，自主程度与回报则相反。张涛在对护士职业应激与人格特质的相关性研究中发现：不同人格特质对职业应激源的体验具有差异性，个体应激反应及应对资源也不同。李煌等对军队医务人员职业应激与人格特征关系研究结果表明，内外倾向性与个人应激反应呈显著负相关，而情绪稳定性与个体应激反应呈显著正相关。

本研究中发现，临床医生慢性疾病总患病率（29.12%）高于普通人群总患病率（20.0%，2008年）。由此可见，临床医生健康状况可能较普通人群差。其中，患病率居前四位依次是消化器官疾病（18.06%）、心脑血管疾病（13.77%）、肌肉骨骼疾病（9.26%）和呼吸系统疾病（9.26%），均高于张淑娟等2008年报道的普通人群患病率，普通人群消化器官疾病患病率为3.92%，心脑血管疾病患病率为13.18%，肌肉骨骼疾病患病率为7.84%，呼吸系统疾病患病率为2.15%。

运用JCQ问卷和ERI问卷对湖南省443名临床医生职业紧张进行了研究，研究表明：此次调查的湖南省临床医生中，以JCQ指数分级职业应激程度，职业应激程度高者有331人，占74.7%；低于谢震宇等报道的某区医务人员高职业应激者构成比（81.2%）。以ERI指数分级职业应激程度，其中职业应激程度高者有360人，占81，3%，高于谢震宇、王威等医务人员高职业应激者构成比（23.2%、20.3%）。说明临床医生职业应激主要是付出回报失衡造成的。(www.xing528.com)

不同性别JCQ指数差异有统计学意义，男性职业应激水平低于女性，与国内余善法研究结果一致，非条件logistic回归分析结果显示女性临床医生更易产生高职业应激。女性可能由于家务劳动和工作压力两方面的原因，从而导致职业应激水平比男性高。本研究中结果还显示男性自主程度（包括技术自主）和回报高于女性，这可能是造成女性职业应激水平高于男性的另一个重要原因。但是，王威、朱伟等研究认为男性医务人员高付出-低获得比例高于女性，职业应激水平男性高于女性。

高文化程度者自我要求（个人期望）以及社会对其的期望也高，而个体对自身的期望及来自组织方面的工作要求都会对个体的职业应激状况产生间接影响，尤其是在实际工作过程不能满足个人期望时，就会产生工作满意度降低。心理卫生不良等应激反应在本研究中，本科以上临床医生职业应激水平高于大专及以下，可能与本科以上文化程度高工作要求、高付出，获得的回报却未相应的增加有关，说明其对医院的付出和贡献更大，回报却不太理想，与朱伟、王威等（2010）研究结果一致。

未婚/同居临床医生职业应激水平高于已婚的临床医生，可能与未婚/同居临床医生高工作要求、低自主程度（包括决策自主）有关，王威等研究表明已婚医务人员职业应激水平较高与“高付出-低获得”有关，但在本研究中尚未发现这一原因。

经济收入水平和职业应激存在着一定的复杂联系。本研究结果表明，临床医生人均月收入不同，职业应激程度也不同，收入低的临床医生职业应激水平相对较高，与国内谢震宇等研究结果一致。

单因素方差分析中，二、三级医院临床医生工作要求、付出、内在投入高于一级医院。一级医院医务人员的工作能力明显低于二、三级医院医务人员工作能力。并且，二、三级医院的临床医生承担的工作量也较高，工作专业技术水平要求更高，面临的工作风险也高，造成二、三级医院临床医生职业应激水平高。

非条件logistic回归分析结果表明其他组临床医生较内科临床医生不易出现高职业应激；单因素方差分析结果显示内科职业应激水平高于外科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、皮肤科及其他科室。非条件logistic回归分析结果显示主治医师比主任医师更易产生高职业应激（P＜0.01，OR=23.39）；单因素方差分析表明住院医师职业应激水平（JCQ指数）高于副主任医师和主任医师，主治医师高于主任医师。分析其原因，可能是由于住院医师、主治医师高工作要求、低自主程度造成高职业应激水平，而且，在医疗卫生领域，职称是和收入水平相关的，都会影响临床医生的职业应激水平，并且低职称的临床医生面临家庭、事业处于起步阶段的双重压力。

单因素方差分析结果显示，工作年限不超过10年的临床医生职业应激水平JCQ指数）高于10年以上。可能是由于工作年限不超过10年的临床医生面临高工作要求、低自主程度（包括技术自主和决策自主）工作压力，并且，工作年限不超过10年的临床医生多数是住院医师和主治医师。这一结果与职称对临床医生职业应激水平影响结果一致。可能是由于工龄在10年以上的临床医生往往是其行业的业务骨干甚至专家，拥有较高的权威和自主程度，从而其职业应激水平相对较低。

非条件logistic回归分析结果在工作内容-自主程度模式和付出-回报失衡模式下均表明，每周工作时间越长，临床医生更易产生高职业应激。分析其原因可能是不同每周工作时间长的临床医生在工作中的工作要求、自主程度、付出和内在投入高，工作任务的繁重、医疗设备和技术的更新对专业能力和水平提出更高的要求等需要临床医生付出更多时间，因此职业应激水平也越高。

单因素方差分析结果显示，同时在门诊和病房工作的临床医生的职业应激水平（ERI指数）均高于主要在病房工作的临床医生，主要在门诊工作的临床医生最低，可能是由于病房的工作要求临床医生更高的付出和内在投入。

在临床工作中，由于工作任务繁忙，消化器官疾病如慢性胃炎是常见疾病，本研究也证实了这一点。林嗣豪等的研究中显示，医务人员过去1年因疾病而缺勤的天数这一单项失分率最低，提示医务人员常有带病而坚守岗位的现象。“健康所系，生命相托”，临床治疗工作要求对临床医生在工作中做到万无一失，加之当前的医患关系较为紧张，本研究中10.38%的临床医生认为自己存在心理问题，如焦虑、抑郁、强迫症、神经衰弱等。非条件logistic回归分析结果表明，患病临床医生易产生高职业应激，可能是由于患病的临床医生工作要求、付出、内在投入高于未患病的临床医生，而获得的回报、社会支持低于未患病的临床医生。

多因素分析结果显示，夜班工作点数、门诊工作点数是临床医生职业应激水平的正相关因素。门诊区人员流动大，工作环境嘈杂，医护人员容易出现反应性头痛，表现为焦虑、烦躁、疲劳等职业应激。尤其是急诊科室危重患者多、患者病情变化较快、患者就诊随机、家属对医护人员的期望值高、社会舆论与实际的偏差、医护人员不足、工作条件和工作环境差等都是职业应激的原因。急诊医护人员长期值夜班，工作中需要时刻准备着应对突发紧急情况，医护人员长期处于应激状态。倒班作业是一个普遍的职业应激影响因素，它可以影响神经生理节律，如血压、基础代谢率、血糖水平，思维效率及工作情绪。倒班不仅对医务人员的正常生物节律有所影响，而且可导致睡眠障碍和饮食习惯改变，影响其工作情绪与工作效率。

（刘　刚　许秀萍　曲　晶）