农村贫困人口重大疾病医疗补充保险试行工作方案

2016年12月28日,江西省扶贫和移民办、省人社厅、省卫计委、省财政厅、省民政厅、中国保监会江西监管局联合发布《关于建立农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的工作方案(试行)》(赣扶移字〔2016〕37号),在全省范围内建立这一制度。经测算,此项政策的实施,可使贫困人口重大疾病的自付比例控制在总花费的10%以内,大幅减轻农村重大疾病贫困患者自己负担的医疗费用。全文如下：

为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府打赢脱贫攻坚战的重大战略决策,遵照省第十四次党代会关于大力推进健康脱贫的重要精神,根据国务院医改领导小组办公室等8部委《关于做好2016年城乡居民大病医疗保险工作的通知》(国医改办发﹝2016﹞2号)、《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发﹝2016﹞28号)、《江西省人民政府办公厅关于印发江西省健康扶贫工程实施方案的通知》(赣府厅字﹝2016﹞107号)明确的政策要求,针对“因病致贫、因病返贫”这一制约脱贫攻坚的最大症结,本着完善医疗保障、兜住脱贫底线的工作原则,特就全省建立农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度,制定工作方案(试行)如下：

一、总体要求

农村贫困人口重大疾病医疗补充保险是为确保实现脱贫攻坚战略目标、在现有城乡居民基本医保及大病保险普惠制度基础上、对农村贫困人口给予补充性医疗保障的特惠政策,必须坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略,将其作为实施健康扶贫工程、完成脱贫攻坚政治任务的超常举措;必须完善脱贫攻坚医疗保障兜底机制,进一步织密农村贫困人口重大疾病医疗补充保险与城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助相互融合,互为补充的健康扶贫医疗保障网;必须着力解决“因病致贫、因病返贫”突出问题,让农村重大疾病贫困患者得到及时有效救治,自己负担的医疗费用大幅减轻,以提升医疗保障水平为农村贫困人口同步迈入全面小康提供健康扶贫医疗保障,进而为促进富裕美丽幸福江西建设作出应有贡献。

二、实施对象

农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的实施对象为各地通过精准识别并建档立卡的贫困户家庭成员、农村特困供养人员和未进入贫困户建档立卡系统的农村家庭低保人员,按确保精准度和实现全覆盖的要求给予医疗兜底保障。

三、保障时限

农村贫困人口重大疾病医疗补充保险原则上按年度整年投保。已实施的市、县(区),依据本工作方案并结合当地实际进行完善;尚未实施的地方,依据本工作方案并结合当地实际于2016年底前完成各项先期准备工作,2017年起为实施对象整年投保。

四、筹资安排

(一)筹资组织。农村贫困人口重大疾病医疗补充保险由政府统一投保,保险筹资由省统一政策要求,设区市政府统筹组织筹资,县级政府落实筹资。具体工作由各级相关部门按分工协作原则,共同抓好实施。

(二)筹资标准。按照赣府厅字﹝2016﹞107号《通知》的规定,各地在筹资承担所有建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医保个人缴费的基础上,统一按每人每年不低于90元的筹资标准为其购买重大疾病医疗补充保险。在实施过程中,省将根据实施补充保险业务和脱贫攻坚、经济社会发展等方面情况,适时对补充保险筹资标准作出必要调整。各地在执行全省统一筹资标准的前提下,可综合考虑本地经济社会发展水平、筹资能力以及贫困人口医疗保障补偿发生等情况,因地制宜提高本地筹资标准和保障水平。

(三)筹资来源。各地为农村贫困人口购买重大疾病医疗补充保险的资金与承担其参加城乡居民基本医保个人缴费的资金,一并由政府全额承担。58个涉农资金整合县所需资金由县级政府通过统筹财政涉农扶贫资金予以安排,其他县由财政专项扶贫资金予以安排。

五、保障政策

(一)保障内容。农村贫困人口重大疾病患者的住院和省人社厅认定的门诊特殊慢性病医疗费用(具体病种见省人社厅下发的《江西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险门诊保障工作的通知》赣人社发﹝2016﹞49号文),经城乡居民基本医保、大病保险补偿后需个人负担的费用,由医疗补充保险按政策规定给予报销补偿。普通门诊费用不纳入重大疾病医疗补充保险报销补偿范围。

(二)保障水平。农村贫困人口重大疾病医疗补充保险报销补偿不设起付线,符合政策规定的医疗费用在按城乡居民基本医保年封顶线10万元、大病保险年封顶线25万元报销补偿后,再对剩余个人负担费用按年封顶线25万元给予补充保险报销补偿,即：农村贫困人口重大疾病患者符合政策规定的医疗费用,按以上三项报销补偿顺序叠加后,年封顶线最高可达60万元。其中基本医保、大病保险报销补偿的医疗费用,按全省城乡居民报销补偿的统一政策规定执行;补充保险报销补偿的医疗费用,按以下政策规定执行：

1.贫困人口重大疾病医疗补充保险在基本医疗保险目录内的医疗费用报销补偿：参保贫困人口医疗费用,按现行城乡居民基本医保和大病保险报销补偿后,需个人自负的目录内医疗费用,由重大疾病医疗补充保险报销补偿90%,个人负担10%。

2.贫困人口重大疾病医疗补充保险在基本医疗保险目录外医疗费用的报销补偿：参保贫困人口医疗费用中需个人全额负担的目录外医疗费用,对属县级以上综合医院认定的、该疾病治疗必需的、无法替代的药品和医疗器材费用,由重大疾病医疗补充保险报销补偿75%,个人负担25%。(www.xing528.com)

农村贫困人口重大疾病患者医疗费用经城乡居民基本医保、大病保险和重大疾病医疗补充保险报销补偿后,仍需个人负担的医疗费用,符合医疗救助条件的可向当地乡镇(街道)申请医疗救助。

(三)政策衔接。各地要扎实做好农村贫困人口重大疾病医疗补充保险与健康扶贫医疗保障其他各项政策的融合衔接,建立健全医保机构、保险机构、定点医疗机构与扶贫、民政部门之间的政策互补、工作互动、信息互联机制,协力筑牢城乡居民基本医保、大病保险、重大疾病医疗补充保险、医疗救助四道政策防线,最大限度遏制和解决“因病致贫、因病返贫”的突出问题。

六、实施方式

(一)购买保险服务。农村贫困人口重大疾病医疗补充保险以县(市、区)为单位组织实施,采取政府招标或政府采购服务方式,择优选定本地承保的保险机构。承保农村贫困人口重大疾病医疗补充保险与承保城乡居民大病保险的保险机构原则上应相一致,方便贫困患者报销各类医疗保障救助费用,提高医疗保险服务效率。

(二)规范保险业务。承保农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的保险机构,必须具备医保政策规定的准入条件,具有大病保险的经营资质。投保方与承保方要签订农村贫困人口重大疾病医疗补充保险合同。合同一经签订,双方共同按合同约定执行。合作期限原则上不低于三年,保险合同可一年一签。因违反合同约定或发生其他严重损害参保对象权益的情况,双方可提前终止或解除合作,并按签订合同依法追究违约责任。

(三)严格资金管理。购买农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的资金在合同生效一个月内,由县(市、区)政府向承保保险机构一次性缴纳,并提供参保贫困人员名单及相关信息。县(市、区)政府要严格执行财会制度,加强筹资管理,设立专账、专项核算。保险机构对保险资金要专户存储、单独核算,确保资金安全,及时支付保险补偿,并做好与县(市、区)政府的保险补偿支付费用年度结算。保险资金除向参保人员支付补偿费用和保险业务运营费用外,不得发生其他任何支出。运营费用列支主要是人力成本、查勘费、宣传费、硬件配置和信息系统维护费等,且列支不得高于当年保险资金的3%。

(四)实行风险共担。农村贫困人口重大疾病医疗补充保险资金的使用,坚持年度收支平衡、保本微利、政策激励、持续发展的原则,合理处置超额结余及政策性亏损。年度保险费收入减去年度补偿款和运营费用后的结余,政府将结余部分的20%奖励给承保保险机构,80%滚存充实下一年度保费。对出现政策性和不可抗拒力的亏损,对承保保险机构实行尽职免责政策,亏损由县(市、区)政府与承保保险机构各负担50%。

(五)优化服务流程。结合实行市、县内定点医疗机构贫困患者先诊疗后付费制度,由承保保险机构在汇集相关部门保障政策和对象等信息数据的基础上,在定点医疗机构设立综合服务窗口,为贫困患者提供医疗费用结算补偿“一站式”服务,让其重大疾病医疗补充保险报销补偿与城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助以及社会慈善救助补偿一起,得到一次性信息交换和即时办结,贫困患者只需负担自付费用。对在市、县内非定点医疗机构和市外医疗机构贫困患者医疗费用的报销补偿,保险机构应在医保中心(或各地综合服务中心)设立服务窗口,为贫困患者提供医疗费用结算补偿“一站式”服务,分别按本地7个工作日、异地15个工作日内完成查勘、核实、结算及支付工作,特殊情况的可延长5个工作日,报销补偿资金以转账方式汇入贫困患者个人“惠农一卡(折)通”。

七、工作措施

(一)加强组织领导。各地党委、政府要按照中央《脱贫攻坚责任制实施办法》的要求,切实履行好建立和实施农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的主体责任,将其作为打赢脱贫攻坚战的重大举措,列入实施健康扶贫工程的重要任务,纳入健康扶贫工作领导小组的重点工作,周密制订细则,抓紧建立制度,扎实抓好筹资落实、政策实施、问题排解和督查推进,让农村贫困人口精准脱贫有实实在在的兜底医疗保障获得感。

(二)落实部门职责。各级扶贫、人社、卫计、财政、民政、保监部门要强化脱贫攻坚的政治担当,在本级扶贫开发领导小组统一领导下,构建落实“责任清晰、各负其责、合力攻坚”的责任体系。扶贫部门要抓好农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的政策制定、组织实施、督促指导和考核宣传工作,核实核准建档立卡贫困人口,向人社、卫计部门和相关保险机构、定点医疗机构提供享受该项制度对象的准确信息,督促检查该项制度精准扶贫的成效;人社部门要将农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度协同衔接纳入城乡居民基本医疗保险制度整合推进工作范围,提供基本医保、大病保险结算数据信息,为进一步实施农村贫困人口重大疾病医疗补充保险报销提供结算数据支持;卫计部门要督促各级定点医疗机构配合相关部门做好贫困人口重大疾病医疗补充保险的费用结算工作;财政部门要落实统筹整合涉农扶贫资金、财政专项扶贫资金对实施该项制度的保险筹资支持,做好保险筹资使用的监管与清算;民政部门要核实提供农村特困供养人员和未进入贫困户建档立卡系统的农村家庭低保人员名单,落实对符合条件参保对象的医疗救助政策;保监部门要组织保险机构积极承保该项保险业务,审查保险机构从业资格,监督保险服务业务的开展及质量,加强偿付能力和市场行为监管,查处保险机构的违规和不正当竞争行为。

(三)强化考核监管。各地要将实施农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的成效,作为考核各地实施脱贫攻坚战略的重要内容,纳入评估各地实施健康扶贫工程考核体系的重要指标,由省级每年考核一次,并作为奖惩保险机构及是否续签合同的重要依据。提高信息化管理水平,及时跟踪监测、通报和反馈工作进展情况。加强保险资金使用和补偿支付的审计,强化政策实施的监督力度。完善公开透明的监督机制,将筹资标准、保障水平、结算补偿、支付流程以及保费资金年度收支情况等向群众和社会公开,广泛接受监督。同时,各地要通过日常抽查、开辟投诉受理渠道等多种方式,督促保险机构按合同要求提高保险服务质量和水平,维护参保人员信息安全,对违法违约行为及时查处;督促定点医疗机构推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等支付方式改革,规范医疗服务行为,确保医疗服务质量,控制医疗费用不合理增长。

(四)鼓励探索创新。各地要瞄准脱贫攻坚目标,立足本地实际,及时总结实施农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度的成功经验,认真研究解决遇到的问题,因地制宜探索创新有利于防范“因病致贫、因病返贫”更加有效的形式和途径,充分发挥健康扶贫医疗保障对实现贫困人口精准脱贫的政策效应。

(五)深入宣传政策。各地要充分利用各种新闻媒体、现代信息传播手段和政策宣传册、村级政务公开栏等,广泛宣传和解读农村贫困人口重大疾病医疗补充保险政策,让所有贫困人口深入知晓政策内容、知道享受政策,增强其战胜病魔、努力脱贫的信心。要积极营造浓厚氛围,大力宣传实施成效,增强精准扶贫医疗保障惠民政策的影响力和感召力,充分展示党和政府不忘初心、心系民生的光辉形象。

本工作方案从2017年起试行,省在总结经验的基础上视情作调整完善。各设区市及省直管县(市)、25个贫困县依据本工作方案,结合本地实际,制订建立农村贫困人口重大疾病医疗补充保险制度实施细则,于2016年12月底前报省扶贫和移民办、人社厅、卫计委、财政厅、民政厅、江西保监局备案。其他县(市、区)实施细则由设区市组织制订。