医联体建设：为满足多元化健康需求而来

由于医疗卫生资源分布不均衡，医疗卫生体系分割，缺乏整体性、协调性和连续性，由此导致了“看病难、看病贵”等问题。而通过医疗资源的联合联动，整合有限的医疗资源，可以最大限度地发挥医疗资源的效率。2009年新医改以来，医联体已逐渐成为我国分级诊疗的主要实现形式。2011年1月28日，上海在全国率先建立了“瑞金—卢湾”医联体试点。2014年，金山区在过去几年医疗资源整合以及对口支援等工作基础上，建立了以区卫生计生委为主导，以复旦大学附属金山医院和上海市第六人民医院金山分院两个区域医疗中心为核心，由上海市公共卫生临床中心、其他二级医院和各社区卫生服务中心共同组成的医疗联合体。同时，金山区积极通过各种方式，争取市级医疗资源参与医疗联合联动发展。为进一步完善顶层设计，2014年至今，金山区相继下发了《金山区医师多点执业管理办法（试行）》和《金山区医疗资源联合联动实施工作方案》两份文件，加强医联体建设，满足群众多元化健康需求。

（1）一个统筹：由金山区卫生计生委主导，区内各级医疗机构为主体，全面统筹推进区域医疗资源的联合与联动。

（2）两个维度：以医疗服务供需双方为切入点，一方面，通过医师多点执业、基层医师定期轮训、上级医师下乡指导等方式，努力提高基层医院提供医疗服务的数量和质量；另一方面，通过畅通双向转诊通道、推动检查检验结果互认、“市级专家在金山”项目等，努力满足患者享有规范合理诊疗服务的需求，逐步建立规范合理的临床诊疗服务秩序。

（3）三个方向：主要向纵向和横向开展联合联动。横向协同，主要是加强金山医院和中心医院两个区域医疗中心间的交流合作；向下托底，主要是依托区内4家二、三级综合医院对口支援11家社区卫生服务中心；向上争取，主要是积极借助和引导市级优质医疗资源下沉到金山。

（4）四项内容：联合联动工作涵盖医院发展和医疗服务相关的组织管理、诊疗服务、科研教育和学科人才培养四项主要内容。在组织管理上，通过交流合作与对口支援签约的形式，实现两个区域医疗中心间交流合作的制度化和对社区卫生服务中心对口支援的全方位托底；在诊疗服务上，通过建立并完善医疗资源在患者社区首诊—双向转诊—医院就诊全过程中的联合联动，实现患者就医服务的无缝对接和便捷高效；在科研教育方面，充分发挥和利用区内二、三级医院在科研教学方面的优势和有利条件，建立区域医学科研协作中心和教育培训基地，为区域医务人员能力的提升构建有力的平台；在学科建设和人才培养方面，制定出台政策措施，鼓励引导机构间协同错位发展和人才培养交流，形成学科特色鲜明、资源共享充分的区域学科群。

金山区卫生计生委与中山医院分级诊疗医联体签约仪式

一是市级医联体建设。目前，金山区已经与复旦大学附属中山医院、复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属儿科医院、上海中医药大学等多方签订了合作协议。同时，金山区内的各综合性医院结合地理位置、自身发展方向及学科特色等特点，与上海市三级甲等医院建立医联体等合作关系，成立复旦大学附属金山医院、金山区中心医院、金山区中西医结合医院、金山区亭林医院分别挂牌成立复旦大学附属中心医院金山分院、上海市第六人民医院金山分院、上海中医药大学附属龙华医院金山分院、中国福利会国际和平妇幼保健院金山分院等。

二是区内医联体建设。根据《金山区医疗资源联合联动实施方案》，确立了以复旦大学附属金山医院和上海市第六人民医院金山分院两个区域医疗中心为核心，建立由中西医结合医院、亭林医院、精神卫生中心、众仁老年护理医院等单位和各社区卫生服务中心组成的医疗联合体。明确区内二、三级医院对口支援社区卫生服务中心的具体安排，由区内复旦大学附属金山医院、市六医院金山分院、亭林医院、区中西医结合医院分别与区内11所社区卫生服务中心建立对口支援关系，在人员支撑、能力提升、科室建设等各个方面实施全方位托底。

市六院金山分院与廊下社区签订药学帮扶合作协议

三是组建专科帮扶联盟。①　组建区域中医帮扶联盟。以区中西医结合医院为龙头，复旦大学附属金山医院、市六院金山分院和亭林医院共同参与，与区内所有社区卫生服务中心建立中医帮扶联盟。借助上海中医药大学附属龙华医院的技术优势，加强对基层医疗机构中医药技术的推广、指导、培训、管理及考核，扩大中医药服务的广度和深度。②　组建药学对口帮扶联盟。由复旦大学附属金山医院及市六院金山分院与区内所有社区卫生服务中心建立药学对口帮扶关系。通过基层药师进修、上级药师带教等方式，提升基层医疗机构药学服务能力。

四是外省市医疗卫生服务交流合作。主要包括与云南省普洱市的沪滇医疗对口帮扶工作及与浙江省平湖市之间的医疗资源联动。其中，金山区与云南省普洱市的医疗技术援助历史悠久。1986年8月1日，金山县卫生局与普洱县（现在宁洱县）卫生局签订了《关于医疗技术援助的协议书》，开始了金山区与普洱市的医疗卫生合作交流。金山区与浙江周边地区特别是平湖地区的联动，主要结合地区特点，以传染病应急区域战略合作与化学伤害救治应急联动为主。

一是持续引入市级优质资源，与中山医院就分级诊疗医联体、金山区中山医院医联体、与肿瘤医院就“肿瘤防治一体化”医联体、与上海中医药大学就共同推进金山中医药事业发展、与儿科医院就儿科医疗联合体（西南片区协作网）、与中美合作恶性肿瘤液态无创分子诊断中心、与复旦大学化学伤害急危重病研究中心等签订合作协议。

二是区内医联体建设持续完善，与复旦大学、上海石化签订金山医院第七轮三方共建协议，金山医院和中心医院与全区所有社区卫生服务中心建立药学结对帮扶关系，成立江苏大学与复旦大学附属金山医院研究生培养基地。有效输出金山优质管理服务品牌，启动众仁老年护理院对上海颐丹老年护理院的委托管理。

三是推动区域间医疗卫生服务交流合作，根据上海市沪滇对口帮扶关系调整部署，由对口支援宁洱、江城二县调整为支援宁洱、墨江、镇沅、景东四县。区卫生计生委、有关医疗机构组织多批次专家开展工作交流和短期医疗援助，同时组织做好普洱市四县卫生系统人员来金山区的学习培训。

一是委托管理不断扩大，在委托上海市第六人民医院管理金山区中心医院的基础上，新增委托复旦大学附属中山医院管理复旦大学附属金山医院，并挂牌为复旦大学附属中山医院金山分院，进一步扩大资源利用的领域和规模。

二是专科联盟不断涌现，建立复旦大学附属中山医院金山分院内镜中心、介入中心、心力衰竭诊治中心，建立上海交通大学甲状腺疾病诊治中心金山分中心等，提升区域专科建设水平。

三是诊疗能力不断增强，加强专病分级诊疗方案培训，如举办金山区第一期肿瘤专科医联体培训班；借助市级资源提升医务人员的服务能力，派出青年骨干力量赴三甲医院培训进修；利用信息化手段远程教学，使金山医院的医生无须奔波也可学习到三甲医院先进的诊疗技术。

四是品牌影响不断提升，着力打造“市级专家在金山”项目，与中山医院、肿瘤医院、华山医院、市六医院等市级医院达成合作关系，每周安排专家至区内各级医院开展门诊坐诊、教学查房、教学读片等服务，18所市级医疗单位共75名医疗专家在金山区开展医疗服务，如中医药大学每两周安排4名专家教授至石化社区卫生服务中心开展门诊服务，并持续20余年。

五是科研平台不断优化，与上海市公共卫生临床中心合作交流，于2015年成功开展金山区“医疗联合体”科研资源共享服务项目，上海市公共卫生临床中心科研平台的资源开放面向该区“医疗联合体”成员单位提供技术服务，其提供的技术服务费用由金山区“医疗联合体”科研资源共享服务项目进行部分补贴。

一是基层服务能力稳步提升，建立“1+2+X”（1为全科，2为专科，X为若干项适宜技术）的基层全科医师技能培养模式，以4家综合医院为依托，通过全科医师轮训、师带徒等方式，全面提升社区基层医疗服务能力，在社区服务中心开设门诊小手术室，如张堰社区卫生服务中心2017年10月至今开展门诊小手术200余例，极大地方便了当地患者。

二是联合病房稳中有增，联合病房由上级医院选派副高以上医师担任病房主任，派出医师每周定期开展查房工作，实现双向转诊及绿色通道，打造一体化的病房服务，已经建立5所联合病房，共上转病人55人次，下转病人42人次。

三是药事服务全面加强，金山医院和中心医院与全区所有社区卫生服务中心建立药学结对帮扶关系，上级医院药学专家到基层医院开展制度建设、处方点评、合理用药等方面的指导，累计下沉社区人数达132人次。基层医院药师到上级医院进行为期2周的培训，在实践工作中强化学习效果，共有7名药师到金山医院进修。

四是专科护理得到增强，每个社区卫生服务中心根据辖区医疗服务需求，选派3名护士到复旦大学附属金山医院进行为期2个月的全脱产培训，培训内容包括糖尿病专科护理、伤口造口护理、PICC护理，目前培训已全部完成，区内4家社区卫生服务中心已开设了护理门诊。

五是集约化服务有序推进，依托区内综合性医院建立服务社区卫生服务中心的统一的临床检验、影像诊断、远程心电图、远程超声和临床病理五个集约化诊断中心建设，推动各中心诊断信息数据的集约共享，临检中心检测标本81.90万份，远程超声会诊452人次。

六是中医药下基层进展顺利，区中西医结合医院积极发挥区域中医药服务的龙头作用，开展基层社区卫生中医药服务工作，11名中高级职称的中医、中西医结合医师支援区内7家社区卫生服务中心，每位医师每周平均开展2次中医药适宜技术推广工作。(www.xing528.com)

一是建立绿色通道，畅通双向转诊，各综合性医院均成立了与社区卫生服务中心对接的部门，对社区卫生服务中心转诊到区内二、三级医院就诊的患者开放绿色通道，转诊患者均可享受到“挂号、住院、检查、治疗”四个优先，极大地节省了患者的就医时间。

二是积极推动检查、检验结果互认，在促进同级医疗机构规定项目检查、检验结果互认的基础上，在确保医疗安全的前提下，着力推动区内二、三级医院对社区卫生服务中心部分检验结果的认可，以降低病人就医费用、简化就医环节，如区内中西医结合医院、亭林医院实现了对支援社区卫生服务中心检查、检验结果的互认。

深化医疗联合体内涵建设，推进医联体项目化建设，推进区域性、学科型和专病类等多形式的医疗联合体建设，打通双向转诊通道。利用区校合作、合作办院、“市级专家在金山”等优质医疗资源联合联动平台，加大与复旦大学、上海中医药大学、上海健康医学院等医学院校的合作深度，深化拓展与中山医院、龙华医院、儿科医院、肿瘤医院等市级医院合作的广度和深度。继续完善上级医师定期工作和对口支援工作机制，强化区内医疗联合体建设，加强区二、三级医院对基层的支持和指导，提升基层业务能力、特色诊疗、健康管理。

金山医院与平湖二院（嘉兴港区医院）合作揭牌仪式

自2013年起，金山区向云南省普洱市江城县人民医院派驻为期6个月的驻地医疗队4批次共17人，同时派遣多次短期医疗队，赴当地开展义诊、授课、技术指导等服务。2010年，正式启动建立“金（山）—嘉（善）—平（湖）”三地传染病联防联控机制；召开7次“金—嘉—平”联防联控会议，累计发送疫情通报400余份。2017年，复旦大学附属金山医院与平湖市第二人民医院就化学伤害救治合作正式签约。

通过医联体的建设，该区内基层医院及社区卫生服务中心的医疗服务水平得到了实质性的提高，越来越多的居民选择在家门口就医。“1+1+1”签约人数不断增加，该区已签约20.00万人，其中60岁以上老年人签约人数为11.85万人，签约率达86.85%，组合内就诊率为87.42%（全市第一）。基层医疗机构服务能力逐步强化，更多的手术在基层医疗机构开展。截至2017年11月，社区卫生服务中心开展各类门诊小手术808例。居民的就医满意度不断提升，2017年该区患者满意度评价综合评分9.84分，较2015年的9.42分有了明显提高。

金山区以医疗资源联合联动工作为载体，以引入优质医疗资源，高效利用好现有资源、提升医疗服务质量水平为重点，逐步改变社区卫生服务能力不够强，二、三级医院优质医疗资源不充分，郊区百姓赶往市区就医难的局面，努力为区内群众提供更加安全、更加有效、更加方便、更加优质的医疗卫生服务。未来金山区要在做大增量和盘活存量上下功夫。

一是借助市级优质资源进一步提升区内二级综合医院的实力，深化在建医疗联合体的内涵建设，在人次培养、学科建设、医疗服务能力提升等方面取得实质性进展。

二是加快跨区域专科联盟建设，依托肿瘤医院的技术力量，在复旦大学附属金山医院及市六院金山分院内打造不同方向的肿瘤分中心。

三是促进人力资源有序流动，通过人才激励、柔性流动等措施的综合运用，积极引进一批区外高层次优秀医疗卫生人才。在“请进来”的同时也要“走出去”，将区内的青年人才送至上级医院培训进修，提升其综合能力素养。

四是打通信息化共享平台，实现医联体内电子健康档案和电子病历的连续记录和诊疗信息的互联互通，打通双向转诊通道，使该区签约居民通过医联体内家庭医生初诊后，根据病情需要转诊至市级医院。

一是扎实推进家庭医生签约服务。加强全科医生培养。以高血压、糖尿病等慢性病为重点，推进“互联网＋慢病管理”工作，在医联体内加快推进家庭医生签约服务，通过签约服务，鼓励和引导居民在医联体内到基层首诊，上级医院对签约患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。根据双向转诊患者的就医需求，通过延伸处方、集中配送等形式，加强基层和上级医院用药衔接，方便患者就近就医取药。

二是为患者提供连续性诊疗服务。依托联合病房建设及医联体内转诊机制，畅通向下转诊通道，将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构继续治疗。

三是以区内综合性医院为技术支撑，不断完善上级医师定期工作和对口支援工作机制，在医、药、护等多方面提升基层医疗服务能力，提升居民对基层医疗机构的信任度与满意度，引导患者有序就诊。

案例评析

以上六个案例，就群众关注度高的城市安全、社会保障、教育文化、医疗卫生、养老等基本公共服务优化进行了探索。本篇前两个案例体现了政府的角色转变，中间两个案例体现了政府理念转变，最后两个案例的侧重点是机制建设。

从案例“精益求精：城市管理一网到底”中可知，公共服务强调政府的主导角色和主体责任。金山区无论是公共服务的政策制定、具体执行、绩效评估等都全部由政府主导，政府被赋予公共服务供给的主导地位和核心功能，其他类型的组织则主要作为政府供给的辅助和补充。建立区领导“坐诊”热线平台机制，建立“首接责任制”“主协办机制”，做细“12345”，全心回应群众诉求。严格执行“1、5、15”办理时限规定，每日专人负责督办未接单，将承办单位工单办结时限调整至12个工作日，并适时监控办理进度，对即将在1～3天内逾期未办理的工单进行电话提醒或催办。制定下发《金山区“12345”市民服务热线督办工作意见》等，通过资源整合，构建“统一指挥、综合管理、部门联动、资源整合、需求共享、平急结合、高效处置”的一级平台，形成社会治理和城市管理“听得见、看得着、查得到、处得了”的综合指挥枢纽。

从案例“蓝领驿站‘鑫服务’：让职工‘回家’”中可以看出，通过重点领域专业化提升服务水平是优化服务的有效方式。通过发挥区域化党建单位的资源优势，党群共建、实事共做、服务共享、爱心共献、活动共办，为职工、党员以及园区企业提供各类服务，是新时期在工业园区探索社区党建服务的全新载体。以“需求在哪里，服务到哪里；目标在哪里，引领到哪里；群众在哪里，覆盖到哪里”为服务宗旨，以服务惠及产业工人，以活动凝聚产业工人，以公益提升公寓温度，让产业工人在享受公益服务的同时，不断地参与公益活动。产业工人在群团组织的引导、鼓励下，不断地参与公益服务活动；在党组织搭建的平台下，不断涌现活动参与达人、优秀志愿达人、公益爱护达人、技能突出达人、议事谋划达人及骨干管理达人等，共同打造产业工人的家。

案例“精准扶持：社区为本的社会组织增能”，依托“资金资助＋理论培训＋督导陪伴＋绩效评估”模式，通过亲自操作项目，手把手地教会项目执行者怎样践行专业知识。社会组织的核心竞争力在于提供服务的专业度和项目的运作能力，而组织的这两项技能在参加完金山社区公益创投之后，都能得到锻炼与提升。如果说“怎样拿项目、怎样做项目”是本土社会组织长足发展的障碍，那么金山区首届创投实践则是帮本土社会组织找到了化解障碍的钥匙。

就案例“运用PPP模式提供更优质的养老服务”而言，形成并逐步完善公共服务政府购买机制。整体而言，金山公共服务政府购买机制具有政府主导、可控制的社会力量参与和有限市场化并存的特点。由政府组织动员社会力量参与政府购买服务的信息发布、运作监管、资格评估、绩效考核、结算支付等，构成其运行机制的核心内容。购买服务范围与方式逐步扩大。金山区政府与职能部门从社区群众的基本生活需求出发，逐步拓展和丰富向社会非营利组织购买服务的内容和购买方式。金山区颐和苑养老模式，以预算化管理、全程管理、契约管理、法制化管理以及第三方评估监管等方式，整合政府与社会的资源，创新推动养老产业化，引入先进的管理理念和水平，形成多层次、多样化地满足不同老年群体需求的养老模式。

从案例“在整合中精准挖掘，让教育资源‘活’起来”中可以看出，加强教育治理，破除体制机制限制，金山区有效整合优质教育资源，通过家促会、学校少年宫、学区化和集团化办学等途径，形成优质教育资源共享机制，最大限度地发挥区域社会资源的育人价值。金山区通过集团化办学，整合教育资源，优化教育环境，实现资源共享、干部教师队伍建设与有序流动、学生互培模式，充分发挥优质教育资源的辐射、引领和示范带动作用，从而进一步扩大优质教育资源的覆盖面，为金山教育优化作出贡献。

案例“医联体建设：满足群众多元化健康需求”告诉我们，医疗卫生是基本公共服务中最基础、最核心和最应该优先保证的部分，但往往也是最难的部分。金山区加强多模式医联体建设，以如下方式为抓手：优势互补，满足立体化、多层次的健康需求；借力借智，深化市级优质医疗资源下沉；强化基层，促进医疗服务提质增效；多措并举，优化便捷高效的就医服务模式；做实做强，促进医疗联合品牌化建设；转变方式，深化区域间合作交流等，通过统筹推进区域医疗资源联合与联动，以医疗服务供需双方为切入点，横向协同、向下托底、向上争取三向用力，在组织管理、诊疗服务、科研教育和学科人才培养上取得较大进展，同时使医疗服务优化得以实现。

这六个案例，符合《上海市城市规划（2017—2035年）》中“加大基本公共服务向现状公共服务水平较薄弱地区倾斜的力度，逐步消除不同地区、不同人群公共服务供给的差异性，提升基本公共服务的便利性与覆盖度”的要求，金山区在优化服务方面，站位全局，着眼长远，充分发挥中央、市级政策机遇的叠加优势，坚持经济发展与社会发展相协调，坚持公共服务强调政府的主导角色和主体责任，形成并逐步完善公共服务政府购买机制，强调公共服务联合体建设。通过提升重点领域专业化服务水平，持续加大投入，社会公共服务供给能力明显提高，城乡面貌显著变化，居民生活质量显著提升，群众满意度显著增强。