民族地区的健康扶贫现实难题

（一）技术难题：健康扶贫动态管理系统不完善，贫困人口健康状况核查难度大

一方面，天保镇作为中越边境乡镇，边民互动与流动频繁而复杂，以婚姻、就业等为形式的跨境人口流动也构成边境民族地区的重要议题；另一方面，近年来劳动力转移就业也成为天保地区贫困人口脱贫致富的重要策略，据相关数据显示2018年全镇建档立卡贫困劳动力人数为2931人，其中外出务工人数达到1595人，贫困人口外出务工比率达到54.4%。人口流动不仅增加了贫困人口特殊疾病的传染风险，也增加了其健康状况的核查难度。这种变动状态下的贫困人口健康状况的数据掌握、跟踪、更新对当前民族地区尚不完善的健康扶贫动态管理系统提出了极高的要求，准确把握流动状态下的贫困人口健康状况，特别是那些以跨国婚姻形式长期留住中国的外国人所构成贫困家庭重要成员的健康状况，需要在完善健康扶贫动态系统的路径下辅以大量的人力投入与支持才能实现。加之民族地区不同民族民众在健康观念、健康保护意识、身体素质与健康水平、生活习惯与卫生条件等方面普遍存在差异，如何界定健康与疾病，构建何种方式和方法、机制确保健康评估持续性，以及如何对有意隐瞒特殊疾病（如精神疾病、艾滋病等）的人群开展健康评估等问题都使得民族地区贫困人口健康状况评估变得捉摸不定。正如小寨村村委会村支书蒙某接受访谈中所言，“健康本身就是一个难以衡量的概念，贫困人口健康状况又是动态变化的，健康与否还具有主客观性，贫困人口到底多少是健康的，多少不健康，如何衡量？拿什么衡量？怎么把握贫困人口健康状况，还真是一个棘手的问题”。

（二）资源匮乏：基层医疗卫生服务能力不足，难以满足农民巨大的医疗卫生需求

一直以来我国医疗卫生资源配置就存在这样一个事实：高水平的医疗卫生机构以及高素质的卫技人员多集中在大中城市，而农村基层医疗卫生机构与人才队伍则普遍存在业务素质不高、整体服务能力不足的现实，导致贫困地区获取优质医疗资源的机会缺失以及健康资源的可及性差，这已然成为牵制健康扶贫的重要瓶颈。天保镇地处西南边境民族地区，经济发展水平远不及全国农村发展水平，基层医疗与健康资源更为匮乏，突出表现在医疗机构数量严重不足、医疗卫生专业人才匮乏方面，使得民族地区基层医疗卫生服务能力不足，整体健康医疗发展水平普遍较低。天保镇提供的数据显示，全镇1.7万余人，目前该镇每千人口有病床数2.1张，每千服务人口专业医疗卫生人员数为3人，这一数据远远低于全国平均水平（3.54张和3.77人），而每千人口乡村医生人员占有数0.98，按照国家有关规定辖区人口数按1000∶1的比例配备执业资格证的乡村医生的要求，目前该项指标尚且不达标。基层卫生人才不仅在数量上存在缺口，而且还普遍存在职称结构低、学历层次低、业务能力不高等质量上的缺陷。加上当地农村医疗基础设施十分薄弱，基础医疗设备不齐全甚至老化严重等问题普遍存在，实难满足庞大的农民群体多元化的医疗卫生需求。

（三）疾病负担：贫困人口健康状况不佳，患有残疾、长期慢性病比率较高，医疗负担较重

以天保镇小寨村村委会为例，截至2018年12月，该村贫困户116户贫困人口461名，其中残疾比率为3.9%，罹患长期慢性病比率达到18.4%（详情见表3-4），患重病人数占总人数比率的6.3%，三样合计总人数132人约占贫困人口总人数的28.6%，每户患残疾或长期慢性病或重大疾病人数约1.1，而统计指标中的健康人数只是排除残疾以及已查出的患重大疾病、患长期慢性病的人数的统称，可能还有未查明疾病的个体以及瞒报特殊疾病的个体等，可见贫困人口健康状况堪忧。加之边境地区毒品、艾滋病问题，民众健康风险较高，当地相关人士在被访谈中透露，在对贫困人口健康排查中对艾滋病的排查十分隐蔽，甚至没有呈现在当地贫困人口健康状况数据中，但从实地调查来看，确有艾滋病感染人群的存在，而这个数字却是不明朗的，其带来的健康风险与隐患也值得关注，疾病以及健康风险成为阻碍村民脱贫的重要因素。

表3-4　2018年天保镇小寨村村委会贫困人口健康状况

数据来源：由小寨村村委会提供的《2018年小寨村委会建档立卡贫困户信息》整理而成。

就医疗负担而言，对本次200户村民的入户调查结果显示，80%认为医疗负担重是影响自身脱贫的重要原因。每月基本开销中，医疗消费（看病、买药）占总消费30%的贫困户达到87户，占所有调查户的43.5%。参与调查贫困户家庭每年消费支出项目中，排名前三的依次为教育投入支出、医疗支出与食品支出，分别占全年家庭消费总支出的27.3%、25.7%、20.3%，随后是人情往来支出、烟酒支出、交通通信支出以及其他支出，分别占全年消费总支出的10.2%、7.8%、6.4%和2.3%。尽管近年来少数民族农村地区看病、住院报销制度不断完善，报销比率不断提升，但因为很多农户对医疗报销制度中报销项目、报销流程、报销时间限制等不了解，加上转诊转院管理制度不规范，导致错报、漏报，间接增加了农户的医疗负担。

（四）能力匮乏：贫困人口接受健康教育不足、健康保障意识较薄弱，健康素养有待提升

健康素养可视作个体获取健康信息与服务，化解健康风险，维持与促进自身健康与发展的一种能力，包含三个基本维度：健康知识与理念的养成、健康生活技能的掌握和健康生活方式与行为的习得。[48](www.xing528.com)

一方面，由于边境少数民族地区经济条件、基础教育、医疗卫生、网络普及等方面建设较为落后，民众在获取健康教育与咨询、知识方面不足。对天保镇6个村委会200户贫困户912人接受健康教育情况的调查统计见表3-5，参与调查的每位贫困人口人均接受过2.33种健康教育，这与王黔京等学者对云南农村家庭健康状况调查数据显示劳动力人口接受健康教育人均2.56种[49]的结论基本相符。从调查结果来看，贫困人口中接受过性病与艾滋病防治教育的比率最高，61.5%的贫困人口接受过不同程度的性病与艾滋病防治教育，主要由于有关艾滋病防治部门与社会组织对边境地区禁毒防艾工作比较重视，强制推行与普及，使得接受比率较高。而贫困人口中对职业病防治、慢性病防治、精神疾病防治相关知识的接受度却很低，这也跟边境少数民族地区贫困人口科学文化水平较低，以及相关部门对此类知识推广力度不大等因素相关。

表3-5　贫困人口接受健康教育情况

续　表

数据来源：以上数据资料由入户调查问卷整理所得。

另一方面，民族地区贫困人口健康保障意识较弱，在促进自身健康行为方面普遍较为被动。对天保镇贫困人口参与健康扶贫相关服务的情况调查结果见表3-6，参与调查的每位贫困人口人均接受过1.51种健康扶贫服务，尽管参加城乡居民基本医疗保险的比率达到96.3%，但参与大病保险、意外保险等比率非常低，分别占2.7%和6.7%。此外，在接受医疗救助以及接受家庭医生签约服务方面依然缺乏主动性，仅有少部分家庭参加商业补充医疗保险，这与贫困人口经济水平、自身健康保障意识以及各类健康扶贫政策知晓普及率有一定的关系。

表3-6　贫困人口参与健康扶贫基本情况

续　表

数据来源：以上数据资料由入户调查问卷整理所得。

此外，民族地区贫困民众深受本民族传统生活习惯的影响，这种贫困民众元文化与现代健康观念的矛盾与冲突，[50]使得贫困民众健康生活意识养成上也存在困难，如人畜同住的现象在少数民族农村地区依然十分普遍，由养殖家畜带来的粪便、生活垃圾、传染病等构成了健康风险源。另外当地少数民族酒文化盛行，由酗酒导致的健康风险也一直无法消解。总之，不论从健康观念与意识养成还是确保自身健康的行动以及健康生活方式的习得等方面来看，少数民族地区贫困人口的健康素养的提升与能力建设依然任重道远。